Хирург: Стандарты и клинические протоколы оказания медицинской помощи по специальности «хирургия» (приказ № 297 от 02.04.2010): Стандарты организации медицинской помощи больным с острой желудочно-кишечным кровотечением

1. Стандарты организации медицинской помощи больным с острой желудочно-кишечным кровотечением Острые...
2. Организация лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

Стандарты организации медицинской помощи больным с острой желудочно-кишечным кровотечением

Острые желудочно-кишечные кровотечения является осложнением более чем 100 различных заболеваний и синдромов. В связи с этим, стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений затруднена, но наиболее распространенные состояния (среди которых есть острые и хронические язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и анастомоза, портальная гипертензия, острый геморрагический гастрит, синдром Малори-Вейса, злокачественные и доброкачественные опухоли желудка) могут стать объектом унификации и стандартизации медицинской помощи. В целом, перечисленные патологические состояния составляют до 80% заболеваний, объединенных проявлениями острой желудочно-кишечного кровотечения.
Основными задачами медицинской помощи при желудочно-кишечных кровотечениях являются:
- выявление источника кровотечения, оценка ее активности и остановка;
- оценка степени тяжести кровопотери и адекватное ее пополнения;
- патогенетическое влияние на заболевания, осложнением которого стала кровотечение.
Выполнение первых двух задач в объемах неотложной помощи является обязательным, а третья задача, в условиях большого хирургического и анестезиологического риска, может быть отложено на более позднее время.

Статистический учет пациентов на желудочно-кишечные кровотечения

По существующим приказам в таблице по неотложной хирургии, учету подлежат все желудочно-кишечные кровотечения, кроме геморроидальных и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Из общего числа больных с кровотечением отдельно выделяются кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

А. Все больные с клиническими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении относительно нее, подлежат госпитализации в специализированный центр по лечению желудочно-кишечных кровотечений, а при отсутствии такового - в хирургический стационар многопрофильной больницы.

NB! Госпитализация таких больных в ближайшую больницу может быть оправдана только тяжелым состоянием больного или другими исключительными обстоятельствами.

Б. При клинических проявлениях желудочно-кишечного кровотечения (рвота кровью, содержанием типа «кофейная гуща», молотый, головокружение, наличие «мушек» перед глазами, общая слабость, тахикардия и снижение артериального давления) больной должен находиться в горизонтальном положении, доставка его в хирургические стационары должна осуществляться санитарным транспортом.

В. В качестве первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе больному предлагается пить раствор, который имеет в своем составе a-, b-адреномиметики (Норэпинефрин, Эпинефрин).

Организация лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

А. При осмотре в приемном отделении основанием для установления наличия желудочно-кишечного кровотечения являются:
а) жалобы больного, анамнестические (в том числе и свидетельство сопровождающих) и объективные данные;
б) при отсутствии рвоты и опорожнений с достоверной примесью свежей или измененной крови (в том числе и по сведениям, полученным от медицинских работников бригады скорой помощи), обязательно проводят пальцевое ректальное исследование с определением цвета и состояния содержимого прямой кишки.

Б. Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, объективных проявлений, присущих разной локализации желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от характера заболевания:
а) при наличии рвоты с признаками красной крови с свертками подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардиальном отделе желудка, возможно при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении кардиального отдела желудка;
б) при наличии рвоты важно отделить желудочное кровотечение от легочной, которая проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться заглатыванием и зригуванням крови)
в) наличие рвоты желудочным содержимым типа «кофейной гущи», мелены может свидетельствовать об источнике кровотечения в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, чаще является проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка;
г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует подозревать источник кровотечения в правых отделах толстой кишки, а при наличии красной крови, смешанной с калом - о кровотечении из левых отделов толстой кишки;
д) кровотечение струйная из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать о ее геморроидальных происхождения, а наличие красной крови на поверхности каловых содержания - о трещине прямой кишки.

В. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре при проведении диагностических или лечебных мероприятий должны проводиться на каталке в лежачем положении.

Г. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и состояния больного, все пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями по своим лечебно-диагностическими признаками делятся на три основные группы:
а) первая группа - больные с явными признаками кровотечения, которое продолжается, нестабильными показателями центральной гемодинамики и пациенты, которые находятся в критическом состоянии:
- после достаточно сокращенной гигиенической обработки сопровождаются анестезиологом в операционной;
- начиная с приемного отделения и в операционной выполняются неотложные диагностические и лечебные мероприятия, параллельно с интенсивной терапией, которая может стать и предоперационной подготовкой;
б) вторая группа - больные с отчетливыми признаками анемии, но без видимых внешних признаков кровотечения, которое продолжается в полость желудочно-кишечного тракта:
- сопровождаются в отделение интенсивной терапии, где после проведения катетеризации центральной вены и начала интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии выполняется комплексная диагностика основных нарушений в-соматического статуса, определяется тяжесть кровопотери и составляется программа ее пополнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения;
- параллельно больным выполняются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения (ФГДС), установление факта ее продолжение или остановки, а также проводятся лечебные процедуры с целью достижения временного или стойкого гемостаза;
в) третья группа - это больные с установленным (по анамнестическими и объективными признаками) фактом перенесенной кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими проявлениями пислягеморагичнои анемии:
- пациенты этой группы госпитализируются в хирургическое отделение для проведения консервативной терапии и последующей диагностики и определения лечебной тактики.

Д. Для всех больных, поступающих в стационар с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или с подозрением на эти проявления, обязательно проводится эндоскопическое исследование, которое определяет лечебную тактику:
- исключение составляют некоторые больные первой группы, в которых наличие профузной кровотечения в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопическое исследование даже на операционном столе (в отделениях, где оказывается помощь больным с желудочно-кишечными кровотечениями, при отсутствии очередной эндоскопической службы, необходимо организовать дежурство эндоскопистов дома )
- при вынужденной доставке больного в лечебное учреждение, где отсутствует эндоскопическая служба, необходимо привлечь к исследованию специалистов из санитарную авиацию.

Е. Пациенты с кровотечением, обусловленной циррозом печени, составляют особую группу больных:
а) при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода врач должен обратить внимание на наличие расширения вен передней брюшной стенки, наличие асцита, увеличены размеры печени и селезенки;
б) оценить анамнестические данные о перенесенный вирусный гепатит, злоупотребление алкогольными напитками и другое;
в) больные с кровотечением из вен пищевода направляются в отделение интенсивной терапии для проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий;
г) диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода может быть установлен при эндоскопическом исследовании;
д) при наличии цирроза печени, жизненную угрозу в связи с кровотечением предопределяет возможность развития печеночной недостаточности, определяет необходимость проведения мероприятий для остановки кровотечения.

Лабораторная диагностика желудочно-кишечного кровотечи- Лабораторное исследование показателей красной крови, определение дефицита ОЦК, глобулярного объема.
- определение группы крови по системе АВ0.
- определение резус-принадлежности крови.

Диагностическая эндоскопия с оценкой активности кровотечения и. Для эндоскопического исследования используется эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Б. Перед проведением эндоскопического исследования желудок промывается через установленный зонд охлажденной водой.

В. В зависимости от состояния больного, исследование проводится в эндоскопическом кабинете, на операционном столе или в отделении интенсивной терапии.

Г. При проведении эндоскопического исследования устанавливают следующие данные:
- наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;
- количество крови и ее характер;
- источник кровотечения, его локализацию и размеры;
- признаки активности кровотечения (артериальное кровотечение, подтекание крови из-под свертка, наличие свежего свертка, красного тромба, тромба в состоянии ретракции, тромбированной сосуды, язвенного дефекта под фибрином).

Эндоскопическая классификация активности кровотечения Forest:
Класс 1 - активное кровотечение:
1а - активная струйная;
1b - активная капиллярная.
Класс 2 - неустойчивый гемостаз, риск рецидива кровотечения:
2а - тромбована сосуд с угрозой кровотечения
2b - фиксированный сверток крови
2с - мелкие тромбированные сосуды.
Класс 3 - признаков кровотечения нет, гемостаз устойчивый, дефект под фибрином.

Д. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка локализации источника кровотечения в пищеводе или желудке, от чего зависит выбор хирургического доступа:
а) для более качественного осмотра пищевода при проведении эндоскопического исследования необходимо поднять головной конец стола, на котором проводится исследование;
б) после установления источника кровотечения и его интенсивности необходимо оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения.

Лечебная ендоскопияА. Лечебная эндоскопия при кровотечении в полость желудочно-кишечного тракта применяется с целью:
- временной остановки кровотечения
- окончательной остановки кровотечения
- воздействия на патологический процесс с остановленным кровотечением для предупреждения ее рецидива в ближайшие часы.

Б. При наличии артериальной или венозной кровотечения из хронической или острой язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, синдроме Малори-Вейса, используются:
- обкалывание источника кровотечения α-, β-адреномиметиками;
- электрокоагуляция, лазерная коагуляция;
- наложение клипс на сосуд кровоточит;
- орошение зоны вокруг источника кровотечения раствором этанола 96%.

В. При портальной гипертензии используется эндоскопическая склеротерапия, клипирование варикозно расширенных сосудов пищевода, которые кровоточат.

Г. При опухолевом происхождении кровотечения выполняют электро- или лазерную коагуляцию, обработку поверхности, кровоточит, гемостатическими препаратами.

Определение степени тяжести кровопотери и ее корекцияА. Степень тяжести кровопотери - это комплексное клиническое понятие, на основании лабораторных и клинических показателей характеризует объем кровопотери, интенсивность кровотечения и индивидуальную реакцию организма больного кровопотерю.

Б. По клинико-лабораторными признаками кровопотеря может быть легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.
а) Клинико-лабораторные признаки кровопотери различной степени тяжести .

Оценка устойчивости гемостазуА. Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое, поэтому изолированный заключение врача-эндоскописта об отсутствии кровотечения без учета клинических данных не является правомерным.
Признаками неустойчивого гемостаза являются:
а) клинические и лабораторные показатели:
- коллаптоидное состояние больного при рвоте кровью и наличии мелены;
- наличие лабораторных признаков увеличения кровопотери;
- рецидив зафиксированной кровотечения по данным клинического и динамического лабораторного наблюдения;
б) эндоскопические признаки качества гемостаза по Forest.

Б. Наличие какой-либо клинической или эндоскопической признака, характеризующего неустойчивый гемостаз, а также их сопоставление является основой для общего вывода о неустойчивости гемостаза.

Правила восполнение кровопотери и коррекции дефицита ОЦКА. Целью восстановления кровопотери являются:
- пополнение дефицита жидкой части крови для улучшения микроциркуляции, перфузии органов и тканей и улучшения доставки кислорода;
- количественное восстановления дефицита переносчиков кислорода - эритроцитов.

NB! Промедление с началом инфузионно-трансфузионной терапии после установления диагноза кровотечения недопустимо.

Б. Для реализации инфузионно-трансфузионной терапии у больных с желудочно-кишечным кровотечением обязательным является обеспечение надежного венозного доступа:
- катетеризация одной или двух периферических вен при кровотечении легкой и средней степени тяжести;
- дополнительная катетеризация центральной вены при кровотечении тяжелого и крайне тяжелой степени;
- регулярный контроль ЦВД, который необходим для коррекции темпа инфузии.
В. По окончании трансфузии необходимо провести контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина в периферической крови.
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери
Алгоритм расчета инфузионно-трансфузионной терапии1. Рассчитать надлежащий ОЦК, что составляет: для мужчин - 70 мл / кг для женщин - 60 мл / кг для беременных - 75 мл / кг массы тела.
2. Рассчитать объем кровопотери или дефицит ОЦК за формуле Moore .
3. Определить процент дефицита ОЦК от надлежащего ОЦК.
4. По проценту дефицита ОЦК, согласно программе инфузионно-трансфузионной терапии (Клигуненко А.Н., 2002), определить уровень кровозамищення и общий объем инфузии.
5. Пользуясь таблицей, составить программу многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии.

Пример: человек массой тела 70 кг, Ht - 25%, Hb - 65 г / л.
1. ОЦК надлежащий = 70 кг x 70 мл / кг = 4900 мл.
2. Объем кровопотери (по гематокритом) =, или
3. Процент кровопотери от надлежащего ОЦК (по Ht) =.
4. Уровень кровозамищення, согласно программе инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери (Клигуненко А.Н., 2002), - IV. Общий объем трансфузии - 6630 мл (170%).
5. Программа инфузионно-трансфузионной терапии:
· Растворов электролитов - 700 мл;
· Препаратов желатина, гидроксиэтилкрахмала - 700 мл;
· Белковых фракций крови: раствора альбумина человека - 200 мл, СЗП - 1400 мл
· Эритроцитарной массы - 2100 мл
· Фактор VИИИ коагуляции крови - 5 доз
· Тромбоконцентрат - 4-10 ед. выборочно.
6. Технология проведения инфузионно-трансфузионной терапии:
· Инфузионную терапию перфузионные растворы начинают из растворов электролитов, параллельно через второй венозный доступ вводят препараты желатина, гидроксиэтилкрахмала;
· В это время необходимо заказать и разморозить одногруппную плазму и подготовить эритроцитарную массу;
· Перед переливанием эритроцитарной массы необходимо определить пригодность ее к трансфузии, проверить группу крови и провести пробы на групповую и индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
· При острой массивной кровопотере, соответствует IV уровня, невозможности остановить кровотечение хирургическими методами необходимо рассмотреть вопрос о применении фактора свертывания крови VII.

Алгоритм заместительной терапии 1. Проводится инфузионно-трансфузионная терапия из расчета:
· Свежезамороженная плазма - 10-15 мл / кг
· Фактор VИИИ коагуляции крови - 1-2 дозы
· Концентрат тромбоцитов - 1-2 дозы
· С учетом лабораторных данных: фибриноген> 0,5 г / л (желательно> 1 г / л), тромбоциты> 50 x 109 / л (желательно 100), рН> 7,1.
2. Если кровотечение продолжается, вводится фактор свертывания крови VII из расчета 100 мг / кг, контроль гемостаза через 15-20 минут.
3. При кровотечении, что продолжается, вводится повторная доза фактора свертывания крови VII из расчета 100 мг / кг, контроль гемостаза, лабораторные данные.
4. Если кровотечение продолжается, проводится повторная инфузионно-трансфузионная терапия (фактор VИИИ коагуляции крови, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса), контроль гемостаза, лабораторные данные.
5. Если не удалось остановить кровотечение, снова вводится фактор свертывания крови VII из расчета 100 мг / кг, контроль гемостаза, лабораторные данные.

Дифференцированная лечебная тактика при острой желудочно-кишечном кровотечении А. Объем лечебной помощи при активной кровотечения:
а) активное кровотечение из верхних отделов ШКГ (пищевод, желудок, ДПК) у больных с тяжелой степенью кровопотери является основанием для направления пациента с приемного отделения в операционный зал в связи с абсолютными показаниями к срочному эндоскопического обследования, проведения реанимационных мероприятий при необходимости операции и возможной неотложной операции (лабораторное исследование крови, проведение инструментальных методов исследования проводится параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом)
б) время предоперационной подготовки на операционном столе, после введения зонда в желудок необходимо, по возможности, выполнить эндоскопическое исследование с целью уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка):
- по возможности, выполняется остановка кровотечения, которая продолжается, одним из эндоскопических методов, расценивается как временная и которая не заменяет операцию;
- проведен временный гемостаз позволяет уменьшить кровопотерю до ее остановки хирургическими методами и предоставляет время для проведения гемостатической терапии и восполнение кровопотери.

Б. Объем лечебной помощи при тяжелой кровопотере и кровопотере средней степени при неустойчивом гемостазе:
а) наличие хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом является основанием для проведения в течение 12-24 часов интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизации клинических показателей, с последующим ургентным оперативным вмешательством (выполнение ургентных операций в сроки более двух суток от начала кровотечения значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений);
б) наличие хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом у пациентов старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при нестабильном гемостазе, когда риск хирургического вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам достижения устойчивого гемостаза (в этой группе больных интенсивная терапия может продолжаться в течение 8-10 суток в условиях ограниченного двигательного режима, терапии средствами для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, действует отерапии и динамического наблюдения за больным)
в) наличие острого геморрагического гастрита, гастродуоденита, синдрома Малори-Вейса является основой для использования эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения (выполнение травматического операции у больных с этой патологией целесообразно лишь в случае продолжающемся кровотечении и / или многократно рецидивирует, так как хирургическое вмешательство не имеет в себе патогенетического компонента и не имеет преимуществ перед эндоскопическими методами гемостаза)
г) эндоскопические методы гемостаза подкрепляются терапией гемостатическими средствами и симптоматической терапией;
д) при кровопотере средней степени тяжести, источником которых являются доброкачественные или злокачественные опухоли желудка, показаны использования эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнение кровопотери и динамического наблюдения (рецидив кровотечения является показанием к проведению неотложного по отношению к факту рецидива кровотечения, оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза)
е) рецидив кровотечения в условиях стационара является показанием к выполнению срочного оперативного вмешательства.

В. Объем лечебной помощи при кровопотере средней степени тяжести при устойчивом гемостазе:
- при кровопотере средней степени тяжести и устойчивому гемостазе проводится консервативная терапия, направленная на компенсацию состояния больного, и, в зависимости от источника кровотечения, определяется дальнейшая лечебная тактика.

Г. Объем лечебной помощи при кровопотере легкой степени тяжести:
- при кровопотере легкой степени тяжести и устойчивому гемостазе, независимо от этиологии кровопотере, проводится наблюдение за больным и контроль устойчивости гемостаза, а также консервативное лечение основного заболевания (при установленном диагнозе лечение проводится в условиях постельного режима в течение 5-8 суток в хирургическом стационаре, с и определения лечебной тактики).

Д. Объем лечебной помощи при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
В условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий:
- гемостатическая терапия аналогом соматостатина (октреотид 100-200 мкг три раза в сутки в / м)
- устанавливается зонд Блэкмора-Сенстакена;
- в специализированных центрах возможно выполнение эндоскопического клипирование варикозных узлов, кровоточащие или их склеротерапия с использованием полидоканола (0,5-1% раствор по 2-3 мл в один узел общей дозой до 30 мл)
- неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость срочного или неотложного оперативного вмешательства (абсолютным противопоказанием к операции является развитие печеночной недостаточности с проявлениями запятой);
- одновременно с гемостатическими мерами проводится комплексная терапия печеночной недостаточности.

Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях А. Характер оперативных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях:
а) экстренная операция - выполняется у больных в течение 2 ч после доставки в стационар при наличии интенсивной кровотечения и состояния больного в стадии декомпенсации или субкомпенсации жизненно важных функций; такие больные поступают в операционную непосредственно с приемного отделения после первичной приблизительной диагностики (все диагностические и лечебные мероприятия, связанные со стабилизацией жизненных функций организма, выполняются при сокращенной предоперационной подготовки и самой операции, которая является одним из реанимационных мероприятий);
б) срочная операция - выполняется у больных в течение 2-24 ч после поступления в стационар, при состоянии больного в стадии субкомпенсации или относительной компенсации, с кровотечением, которое продолжается, или с неустойчивым гемостазом или рецидивом кровотечения после ее остановки (срочные операции выполняются в любой -Какой время суток после установления факта кровотечения, после проведенной предоперационной подготовки больных и организации операции);
в) отсроченная операция - выполняется в дневное время при неустойчивом гемостазе после пополнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение 24-72 ч после поступления больного в стационар.

Б. Характер и объем оперативных вмешательств определяется четырьмя главными обстоятельствами:
- по характеру патологического процесса, который обусловливает кровотечение;
- по состоянию больного;
- квалификацией имеющейся хирургической бригады;
- материальным обеспечением оперативного вмешательства.
а) При кровотечениях из острых язв желудка, двенадцатиперстной кишки, а также при остром геморрагическом гастрите выполняется гастродуоденотомия с прошивкой язвы и эрозии, которые являются источником кровотечения (операция завершается стволовой или селективной ваготомией за исключением крайне тяжелого состояния больного).
б) При язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, при наличии подготовленной хирургической бригады, выполняется иссечение язвы или ее екстериторизация с прошивкой сосуды, кровоточащей, с пилородуоденопластикою и одним из видов ваготомии (за исключением крайне тяжелого состояния больного).
в) При кровотечении из хронической язвы желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка, а в случае тяжелого состояния больного возможно выполнение иссечение язвы (решение о выполнении данной операции должно быть согласовано с состоянием больного, наличием подготовленных хирургов и материальным обеспечением)
- при сомнениях в доброкачественном характере язвы операцией выбора должна стать резекция желудка с онкологическими принципами (если состояние больного и квалификация дежурной бригады позволяет выполнения вмешательства такого объема)
- при невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка, проводится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошивкой кровоточивой язвы и биопсией язвы.

В. При синдроме Малори-Вейса выполняется гастротомия с прошивкой разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка (при необходимости выполняется антирефлюксного операция и обязательно перевязывается левая желудочная артерия при кровотечении, которая продолжается).

Г. Кровотечения, обусловленные доброкачественными или злокачественными опухолями желудка, являются показаниями к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли (в случаях невозможности выполнения радикальной резекции желудка, проводится перевязка внеорганных сосудов, снабжающих кровью участок патологического процесса, с дополнением ее гемостатическим вмешательством на источнике кровотечения).

Д. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка используется гастротомия с прошивкой варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Послеоперационное лечение при неосложненном послеоперационном периодиА. Больные с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, перенесших радикальное хирургическое вмешательство, выписываются из стационара на 12-14 день после операции под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога поликлиники.
Б. Больные, перенесшие кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести и перенесших паллиативные хирургические вмешательства, требуют проведения перед выпиской контрольного эндоскопического исследования для решения вопросов о дальнейшем медикаментозное лечение, или плановую радикальную операцию и сроки ее проведения.
В. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных опухолей, после выписки направляются под надзор онколога.
Г. Больные, перенесшие острую желудочно-кишечное кровотечение любого генеза с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, требуют контрольной эндоскопии на 12-14 день после поступления в стационар для решения вопросов о дальнейшей лечебную тактику в зависимости от установленного клинического диагноза.
Д. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, выписываются на 12-14 день под надзор гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения при наличии постгеморрагической анемии и печеночной недостаточности.