Антибіотикотерапія гострих кишкових інфекцій в практиці лікаря-педіатра

Автори: С.А. Крамарєв

Як відомо, гострі кишкові інфекції є широко поширеною патологією у дітей. Вони займають друге місце в структурі всіх інфекційних захворювань. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) в країнах, що розвиваються гострі діарейні захворювання виникають у 1 млрд дітей у віці до 5 років (в середньому 3-4 епізоду діареї в рік на 1 дитину). Захворюваність гострими кишковими інфекціями не має тенденції до зниження, і в даний час відзначається поява нових штамів, що обумовлюють важкий перебіг хвороби. Дедалі більшого поширення набувають гострі кишкові інфекції, які раніше не діагностували або зустрічалися рідко. Про сучасні підходи до антибіотикотерапії цих захворювань в своїй доповіді, яка прозвучала в рамках XVIII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (21-23 вересня 2016 року, м.Львів), розповів головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров'я України за фахом «Дитячі інфекційні хвороби », завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Крамарєв.

- Згідно з даними експертів ВООЗ гострі кишкові інфекції займають третє місце в світі в структурі причин смерті дітей до 5 років, поступаючись лише перинатальної патології та захворювань респіраторного тракту. Діарейні захворювання щорічно стають причиною смерті понад 3 млн дітей у світі (близько 80% з них - діти у віці до 2 років), при цьому результати інфекційних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) багато в чому залежать від своєчасності та адекватності проведеної терапії.

Існує два типи інфекційних діарей - секреторні, обумовлені патогенним впливом вірусів і бактерій, які виділяють ентеротоксин і характеризуються переважним ураженням тонкого кишечника, і інвазивні, які викликаються бактеріями і проявляються ураженням товстого кишечника.

До клінічних симптомів, з найбільшою ймовірністю свідчить про інвазивної діареї, відносяться раптовий початок діареї без попередньої блювоти, поява лихоманки, наявність патологічних домішок у фекаліях, висока частота дефекацій, збільшення кількості паличкоядерних лейкоцитів> 100 мм 3 і рівень С-реактивного білка> 12 мг / дл.

Причиною розвитку даного типу діареї може бути інвазія S higella spp., Salmonella spp., Ентероінвазівнимі, ентеропатогенних і Ентерогеморрагіческіе ешерихій (проте слід пам'ятати, що в деяких випадках призначення антибактеріальної терапії може призвести до розвитку ниркової недостатності у пацієнтів з кишковою інфекцією, викликаної Ентерогеморрагіческіе ешеріхіями ), Yersinia enterocolitica, Campylobacter spp., Clostridium spp. і Entamoeba spp.

Лікування гострих кишкових інфекцій бактеріальної етіології включає в себе 4 основні види терапії:

• антибактеріальну;
• регидратационную;
• допоміжну (пробіотики, ентеросорбенти);
• дієтотерапію.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN 2014 (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - Європейська екологічна спільнота дитячої гастроентерології, гепатології та харчування), при лікуванні більшості дітей з гострим гастроентероколітом не потрібно призначення протимікробних препаратів. Показаннями до проведення антибактеріальної терапії є: септицемія, кровянистая діарея, верифікована сальмонельозна інфекція у дітей у віці до 6 міс, холера з важкої дегідратацією, супутні позакишкові інфекції, мальнутріція, імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфіковані, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями, аспленіей, при тривалій кортикостероїдної терапії, при проведенні імуносупресивної терапії), псевдомембранозний коліт, викликаний Clostridium difficile. При виявленні сальмонеллезного гастроентериту у практично «здорових» дітей антибіотики призначати не рекомендують у зв'язку з ризиком розвитку бактеріоносійство. Антибактеріальна терапія диарей, викликаних ентеротоксичними і ентеропатогенних штамами E.coli, значно скорочує тривалість виділення патогена з фекаліями. Слід зазначити, що при діареї, викликаної E.coli, яка продукує Shiga-токсин (STEC), антибактеріальна терапія не впливає на клінічний перебіг і на тривалість виділення патогена з фекаліями. Досвід лікування пацієнтів з STEC показав, що під дією антибіотика індукується вивільнення токсину з бактерій, що значно обтяжує перебіг захворювання і призводить до розвитку ускладнень.

При лікуванні гострих кишкових інфекцій існує 3 принципові варіанти вирішення про необхідність призначення антибіотикотерапії.

1. Антибактеріальний препарат не потрібен. Подібна тактика може бути застосована до пацієнтів з легким і середнім тяжкістю захворювання, в тому числі і при сальмонельозі, пацієнтам з бактеріальним носительством будь-якої етіології (транзиторне, постінфекційної) і пацієнтам з дисфункцією шлунково-кишкового тракту, яка пов'язана з наслідками гострої кишкової інфекції (дисбіоз кишечника, лактазная недостатність, синдром целіакії, вторинна ферментопатия і т.д.).
2. Досить перорального прийому антибактеріального препарату.
3. Необхідно парентеральне введення антибактеріальних препаратів, оскільки обмежені можливості їх перорального застосування внаслідок наявності виражених інтоксикаційного і гастроінтестинального синдромів, порушення свідомості, відмови пацієнта від перорального прийому антибіотиків.

Антибактеріальний препарат для лікування гострих кишкових інфекцій у дітей повинен відповідати наступним вимогам:

- володіти бактерицидною дією;

- мати високу біодоступність, створювати високу концентрацію в шлунково-кишковому тракті;

- низький рівень резистентності основних збудників до препарату;

- високий профіль безпеки;

- зручна форма випуску для дітей (суспензія);

- режим дозування.

На сьогоднішній день в педіатричній практиці в якості стартової емпіричної антибіотикотерапії рекомендують використання наступних антибактеріальних препаратів: цефтриаксон (парентерально в дозі 50-100 мг / кг / добу протягом 3-5 днів), цефіксим (перорально 8 мг / кг 2 р / сут в протягом 5 днів), азитроміцин (перший день - 10-12 мг / кг / сут, з 2-го по 5-й день - 5-6 мг / кг / добу). У осіб старше 18 років при відсутності альтернативних можливостей використовується ципрофлоксацин в дозуванні 15 мг / кг 2 р / добу протягом 3 днів. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2006) при гострих діареях у дітей не використовуються метронідазол, тетрациклін, хлорамфенікол, амоксицилін, сульфаніламіди, нітрофурани системної дії (фуразолідон і ін.), Аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин та ін.), Цефалоспорини I-II покоління.

На жаль, останнім часом більшість збудників гострих кишкових інфекцій придбали резистентність до багатьох протимікробних препаратів (ампіциліну, хлорамфеніколу, поліміксину М, аміноглікозидів, тетрацикліну). Тому досить широке поширення в лікуванні кишкових інфекцій отримав цефалоспорин III покоління - цефіксим. За даними зарубіжних і вітчизняних досліджень, до цього препарату чутливі 90% бактеріальних збудників гострих кишкових інфекцій, в тому числі E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp. На українському фармацевтичному ринку цефіксим представляє компанія «Мегаком» під торговою назвою Цефікс. За роки застосування у вітчизняній клінічній практиці цей препарат заслужив довіру практикуючих лікарів і встиг добре себе зарекомендувати в реальній клінічній практиці, особливо при лікуванні гострих кишкових інфекцій та інфекцій сечовивідних шляхів. Цефиксим виводиться з сечею, а також виділяється з жовчю в кишечник, де створюються найбільш високі концентрації препарату. Цефікс є бактерицидним антибіотиком широкого спектра дії, він стійкий до дії більшості β-лактамаз і має високу активність відносно більшості грамнегативних і грампозитивних збудників. При цьому слід враховувати, що цефіксим не робить інгібуючого впливу на резидентну флору. Побічні ефекти при використанні препарату Цефікс виникають рідко. Лише в деяких випадках можлива поява свербежу, розладів шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, діареї), головного болю, транзиторною тромбоцитопенії і вагініту.

У тих випадках, коли відсутня можливість призначення перорального антибактеріального препарату (зокрема, при важкому і вкрай важкому перебігу захворювання), в якості терапевтичної тактики вибору може розглядатися ступінчаста антибактеріальна терапія, яка передбачає парентеральне введення антибіотиків на початковому етапі лікування і подальший переказ пацієнта на пероральний прийом після стабілізації його клінічного стану. Подібна тактика лікування має ряд переваг: зменшення кількості ін'єкцій, зниження ризику розвитку постін'єкційних ускладнень, можливість проведення лікування в амбулаторних умовах, комфортність, зниження психоемоційного навантаження, зниження вартості лікування, зниження ризику розвитку нозокоміальних інфекцій.

На базі нашої кафедри було проведено клінічне дослідження з оцінки ефективності парентерального введення цефтриаксону і перорального введення препарату Цефікс у дітей з гострими кишковими інфекціями (n = 60). Діти, які брали участь в дослідженні, були розділені на 2 групи - основну та контрольну. Пацієнтам 1 групи (n = 30) в якості етіотропного препарату був призначений Цефікс перорально. Другій групі пацієнтів внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводився цефтриаксон. Результати показали, що темпи нормалізації частоти дефекацій і консистенції стільця можна було порівняти в обох групах (рис. 1).

На тлі терапії препаратом Цефікс також була відзначена швидка позитивна динаміка виявлення в калі патологічних домішок (крові, слизу), темпи якої були аналогічні таким при парентеральному введенні цефтриаксону (рис. 2).

Оцінка інтегральної ефективності препарату Цефікс в схемі стартової терапії гострих кишкових інфекцій у дітей дозволила констатувати його високу клінічну ефективність, яка не поступається такою при парентеральному введенні цефтриаксону. При контрольному обстеженні після лікування пацієнтів з інвазивними формами кишкових інфекцій, у яких при первинному бактеріологічному обстеженні були виявлені патогенні мікроорганізми, повна санація була констатована у 100% пацієнтів.

Таким чином, сучасний пероральний цефалоспорин III покоління Цефікс є високоефективним в лікуванні інвазивних форм гострих кишкових інфекцій у дітей і може застосовуватися як в режимі монотерапії, так і в складі ступінчастою антибіотикотерапії.

Підготувала Анастасія Лазаренко

03.04.2019 Раціональне лікування алергічного рініту у дітей

Алергічній рініт (АР) - найбільш Поширення хронічне алергічне захворювання у дітей. Согласно з данімі епідеміологічніх ДОСЛІДЖЕНЬ Всесвітньої организации охорони здоров'я (2012), загаль в мире АР ма ють около 1 млрд осіб ....

17.03.2019 Дайджест. Дитяча алергологія: що нового?

Дитяча алергологія на сьогоднішній день є одним з найбільш динамічно розвиваються напрямків клінічної педіатрії. Практично щодня на веб-сайтах і в зарубіжних профільних друкованих виданнях з'являються публікації, присвячені різним аспектам алергічної патології у дітей. У цій рубриці ми продовжуємо знайомити читачів з результатами нещодавно опублікованих досліджень, які можуть становити практичний інтерес як для дитячих алергологів, сімейних лікарів та педіатрів, так і для лікарів ряду суміжних спеціальностей ....