67 гостей
Цефікс в ступеневої терапії пієлонефриту у дітей
Пієлонефрит - широко поширене захворювання, що займає одне з провідних місць в структурі дитячої захворюваності. Численні фармакоепідеміологіческіх дослідження свідчать, що вибір антибіотика і, більшою мірою, адекватної схеми терапії микробно-запальних захворювань нирок залишається складним завданням. Це пов'язано з наявністю широкого спектру потенційних збудників, їх мінливістю, різним рівнем резистентності мікроорганізмів в різних регіонах і дефіцитом інформації з даної проблеми.
На сьогоднішній день Міжнародне керівництво з лікування інфекцій сечової системи (EAU, 2006) є опорним документом, що представляє критерії діагностики даних захворювань і протоколи лікування за різними категоріями пацієнтів [1]. В діагностиці інфекцій сечової системи визначено кількість лейкоцитів (10 і більше в мкл), що свідчить про запалення, і зменшено діагностично значуще кількість мікробних тіл: 103 / мл при циститах і 104 / мл при пієлонефритах. Для дітей EAU (2006) рекомендує: інфузійна терапія і парентеральне введення антибіотиків (переважно цефалоспорини III покоління) показані тільки при тяжких інфекціях сечової системи; ступінчаста антибактеріальна терапія і пероральний прийом є основою терапії пієлонефриту в більшості випадків.
Основна ідея ступеневої терапії полягає в скороченні тривалості парентерального введення антибіотика, що забезпечує значне зменшення вартості лікування і скорочення терміну перебування в стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності лікування [2]. При амбулаторному застосуванні антибіотиків слід відмовитися від використання ін'єкційних форм антибактеріальних препаратів [3]. Сучасні цефалоспорини адаптовані для використання у дітей, характеризуються високою біодоступністю, що дозволяє досягти терапевтичних концентрацій препарату в біологічних середовищах і тканинах організму дитини [4]. Використання сучасних пероральних антибактеріальних препаратів в педіатричній практиці є цілком виправданим і за показниками фармакоекономіческого ефекту завдяки їх високій ефективності, зниження частоти ускладнень і зменшення кількості додаткових обстежень.
Незважаючи на те, що арсенал доступних антибактеріальних засобів дуже великий, у всіх рекомендаціях і консенсусах по антибактеріальній лікування інфекцій сечовивідних шляхів, і зокрема пієлонефриту, домінує клас цефалоспоринів [5]. Він становить основу антибактеріальної терапії не тільки в дитячій нефрології, а й у багатьох інших розділах педіатрії. Вибір пероральних цефалоспоринів невеликий: цефіксим, цефтибутен і цефподоксим. Останній частіше позиціонується при інфекціях дихальних шляхів, цефтибутен не виправдав надії на високу ефективність при інфекціях сечової системи. Таким чином, цефіксим є чи не єдиним препаратом серед пероральних цефалоспоринів, який активно використовується в терапії інфекцій сечової системи.
Серед генериків цефіксиму (оригінальний препарат не зареєстрований в Україні) Цефікс представлений в найбільш зручних для педіатричної практики формах випуску та дозуваннях (порошок для приготування суспензії 100 мг / 5 мл по 30 і 60 мл і капсули по 400 мг № 5). Сучасний пероральний антибактеріальний препарат Цефікс - перспективний цефалоспориновий антибіотик ІІІ покоління з широким спектром дії - представлений в Україні компанією «Мегаком». Цефікс має високу активність відносно грампозитивних і грамнегативних збудників, в тому числі і продукують b-лактамази. Препарат має виражену бактерицидну дію, зумовлену пригніченням синтезу клітинної мембрани мікроорганізмів. Цефікс має стабільність і високу біодоступність. Особливість фармакокінетики сучасного препарату Цефікс дозволила зменшити частоту його застосування до 1 разу на добу. Елімінація препарату в незміненому вигляді нирками і відсутність кумулятивного ефекту практично запобігають розвитку і поява побічних дій. Препарат пропонується для призначення протягом 7 днів, що дозволило позиціонувати його при ускладнених інфекціях нижніх сечових шляхів.
Нами вже накопичено позитивний досвід застосування Цефікс при рецидивуючих циститах у дітей і у випадках інфекцій сечової системи з невизначеною топікою захворювання [6]. У той же час використання пероральних препаратів з перших днів лікування не завжди можливо, особливо при вираженому інтоксикаційним синдромі і дегідратації, що вимагає інфузійної терапії і, очевидно, внутрішньовенного введення антибіотика. У подібних випадках ми, спираючись на досвід доказової медицини, рекомендуємо застосування методу ступеневої терапії: внутрішньовенне введення цефалоспорина ІІІ генерації протягом 3-4 днів, потім - перехід на пероральний цефалоспорин того ж покоління (Цефікс) - 7 днів.
Мета роботи: вивчення ефективності, безпеки та переносимості препарату Цефікс в схемі ступеневої терапії у дітей з гострим і хронічним неускладненим пієлонефритом в стадії загострення.
Матеріали і методи дослідження
Дослідження проводилося на базі нефрологічного відділення Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1. Під спостереженням знаходилися 40 дітей у віці від 6 місяців до 18 років, серед них 20 пацієнтів з гострим пієлонефритом і 20 - з хронічним неускладненим пієлонефритом в стадії загострення без порушення функції нирок.
Діагноз гострого і хронічного пієлонефриту встановлювали на підставі клініко-лабораторних даних, даних анамнезу, рентгенологічного та мікробіологічного обстеження згідно з протоколом МОЗ України. Залежно від схеми лікування діти були розділені на 2 групи.
Пацієнти І групи (n = 20) в перші 3-4 дні перебування в стаціонарі отримували внутрішньовенно антибактеріальний препарат з групи цефалоспоринів ІІІ покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефтазидим 75 мг / кг на добу) з подальшим переходом на пероральний прийом Цефікс протягом 7 днів. Дітям у віці від 6 міс. до 12 років ми призначали Цефікс у вигляді суспензії з розрахунку 8 мг / кг на добу, а пацієнтам більш старшого віку - у вигляді капсул по 400 мг 1 раз на добу. Ступінчаста терапія призначалася за умови досягнення позитивної динаміки: нормалізації температури тіла протягом 24-48 годин, тенденції до нормалізації показників загального аналізу крові, поліпшення / стабілізації клінічної картини, можливості перорального прийому їжі і рідини, відсутності порушення всмоктування в шлунково-кишковому тракті, низьку ймовірність лікарських взаємодій .
Антибактеріальну терапію при необхідності доповнювали призначенням біопрепаратів і нестероїдних протизапальних засобів у відповідних вікових дозах.
Адекватність вибору ступінчастою антибактеріальної терапії та її ефективність оцінювали насамперед по динаміці температурної реакції та зменшення проявів інтоксикації.
Ефективність терапії оцінювали за термінами ліквідації микробно-запального процесу - нормалізації показників загального аналізу крові і аналізів сечі (загального і по Нечипоренко), ліквідації інтоксикаційного синдрому, переносимості препарату і можливих побічних реакцій.
Пацієнти ІІ групи (контроль, n = 20) протягом 10 днів отримували антибактеріальний препарат внутрішньом'язово (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим 75 мг / кг на добу). Таким чином, тривалість антибактеріальної терапії в обох групах склала 10 днів.
Статистичний аналіз отриманих даних проводився з використанням непараметричного критерію c2 із застосуванням стандартних пакетів програм прикладного статистичного аналізу. Рівень достовірності приймали рівним 0,05.
Результати дослідження та їх обговорення
Інтоксикаційний синдром у дітей з гострим і хронічним пієлонефритом у активній стадії був представлений наявністю температури у всіх пацієнтів, зниженого апетиту (62,5%), блідості шкірних покривів (62,5%), періорбітальний ціаноз (20%). Стан дітей клінічно в більшості випадків розцінено як середньотяжкий. Інтоксикаційний синдром поєднувався з класичними лабораторними ознаками мікробно-запального процесу - нейтрофильной лейкоцитурией в поєднанні з бактериурией, збільшеною ШОЕ, лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, в ряді випадків - з анемією (27,5%). У дітей обох груп на 4-у добу лікування зменшилися, а у 50% зникли симптоми інтоксикації - нормалізувалася температура тіла, покращився апетит, шкірні покриви придбали рожевий відтінок. Динаміка температури була важливим критерієм переведення дітей І групи на пероральний прийом Цефікс.
Аналіз отриманих клініко-лабораторних результатів продемонстрував, що застосування ступеневої терапії при пієлонефриті у дітей було ефективним. Результати достовірно не відрізнялися від групи контролю, що одержувала парентерально цефалоспорини протягом всього періоду лікування. Двоетапне застосування антибактеріальних препаратів близькою хімічної структури і спектра антибактеріальної активності з переходом від парентерального на пероральний шлях введення продемонструвало, що достовірної різниці в динаміці зміни показників аналізів крові і сечі у дітей обох груп не було. Нормалізація таких показників, як ШОЕ, кількість паличкоядерних лейкоцитів, зареєстрована на 10-ту добу у 9 хворих (90%) І групи з гострим пієлонефритом і у 9 пацієнтів (90%) ІІ групи з аналогічним діагнозом. Дані представлені в табл. 1.
Отримані результати продемонстрували також відсутність достовірних відмінностей у строках нормалізації показників загального аналізу крові у пацієнтів з хронічним пієлонефритом з різними схемами лікування. Дані наведені в табл. 2.
У 9 пацієнтів І групи (90%) з гострим пієлонефритом на 10-ту добу ступінчастою терапії зареєстрована нормалізація показників аналізів сечі (загального і по Нечипоренко), що достовірно не відрізняється від термінів нормалізації аналогічних показників у ІІ групі (90%).
10-денний курс лікування хронічного пієлонефриту активній стадії продемонстрував повну нормалізацію аналізів сечі у 80% пацієнтів І групи і у 80% пацієнтів ІІ групи (табл. 4).
Показники біохімічного аналізу крові до проведеного лікування і в його кінці перебували в межах фізіологічних норм. Цефікс добре переносився пацієнтами. Алергічні реакції, дисбаланс в системі шлунково-кишкового тракту на фоні і після закінчення прийому Цефікс були відсутні.
Таким чином, в ході проведеного дослідження продемонстровані висока ефективність, безпека і добра переносимість препарату Цефікс в ступеневої терапії гострого і хронічного пієлонефриту у дітей. Препарат рекомендований протоколом лікування інфекцій сечової системи у дітей, і отримані дані дозволяють використовувати Цефікс в ступеневої терапії цефалоспоринів ІІІ покоління на основі даних доказової медицини. У розглянутій схемі лікування ступінчаста терапія проводиться не одним препаратом, а двома, але з однією фармакологічної групи. Це дозволяє розширити як антимікробний спектр, так і прихильність пацієнта і його батьків до лікування. Крім того, ступінчаста терапія в запропонованому варіанті (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон або цефтазидим 3-4 дня в / в, а потім Цефікс перорально 7 днів) дає ряд клінічних та економічних переваг не тільки пацієнтові, але і лікувального закладу. Зменшення кількості ін'єкцій робить лікування більш комфортним, усуваючи психологічний дискомфорт дитини і зменшуючи ризик виникнення постін'єкційних ускладнень. Як можливий варіант даного варіанту ступінчастою терапії може бути використано в / м введення цефалоспорина ІІІ генерації протягом 3-4 днів, а потім перехід на 7-денний прийом Цефікс.
