лактаційний мастит

1. Загальні відомості
2. Причини лактаційного маститу
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми лактаційного маститу
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування лактаційного маститу
9. Прогноз і профілактика

Лактаційний мастит - інфекційно-запальне ураження молочної залози, що виникло в післяпологовому періоді і пов'язане з процесом лактації. Проявляється болем і ущільненням грудей, гіперемією шкірних покривів, інтоксикаційної реакцією з вираженою гіпертермією, ознобом, астенією. Для діагностики застосовують УЗД грудей, дослідження формули крові, баканаліз молока, в складних випадках - біопсія тканин. У лікуванні використовують антибіотики, протигістамінні і протигрибкові засоби, імуномодулюючу та інфузійну терапію, які при необхідності доповнюють пункцією або розкриттям гнійного вогнища з його подальшим дренуванням.

Загальні відомості

Містить - одне з найбільш поширених ускладнень лактаційного періоду. За різними даними, післяпологові запальні захворювання грудей виникають у 3-20% породіль, особливо у первісток у віці понад 30 років. У структурі всіх маститів лактаційний варіант становить до 92-95%, при цьому в 81-85% випадків захворювання розвивається протягом першого місяця після пологів . У рідкісних випадках патологія виявляється у вагітних жінок і новонароджених дівчаток з гормональним набуханием грудних залоз. Зазвичай запалення є одностороннім і вражає праву грудь, що пов'язано з незручністю її зціджування для правшів. В останні роки зросла частота двостороннього маститу, що діагностується у кожної десятої пацієнтки, і резистентних форм захворювання.

лактаційний мастит

Причини лактаційного маститу

Безпосередньою причиною запалення грудей під час годування є дія інфекційного агента. У 79-97% пацієнток хвороба викликана монокультури золотистого стафілокока. В інших випадках виявляється асоційована мікрофлора - крім St. aureus висіваються кишкова і синьогнійна палички, протей, клебсієла, бактероїди. Збудник потрапляє в організм жінки з навколишнього середовища: від медичного персоналу, інших породіль, а також з внутрішніх вогнищ інфекції. Істотну роль в зараженні грає наявність одного або декількох факторів, до числа яких відносяться:

• лактостаз . Застій молока в часточках і протоках грудей провокує початок молочнокислого бродіння і локальне пошкодження тканин з підвищенням їх проникності. В результаті створюються сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів. Причинами лактостазу можуть бути як особливості будови молочних залоз (наприклад, звуження проток), так і недостатнє зціджування.
• тріщини сосків . Найбільш часто вхідними воротами для збудника стають пошкоджені тканини соска і ареоли. Зазвичай вони травмуються через неправильне захоплення соска новонародженим, тривалого годування і некоректного догляду. Передумовами для пошкодження соска є його анатомічні особливості (плоска або втягнута форма).
• Наявність вогнища інфекції. Інфекційний агент може потрапити в паренхіму молочної залози з вогнищ запалення в шкірі, інших органах і тканинах. Особливу роль у розвитку маститу грають хронічні інфекції жіночої статевої сфери, ускладнення вагітності і пологів (підтікання навколоплідних вод, хоріоамніоніта , післяпологові ендометрити і акушерські перитоніти ).
• Зниження імунітету. Захисні функції організму можуть погіршуватися в результаті ускладненого перебігу гестаційного періоду та пологів, неправильного режиму грудного вигодовування, стомлення через зрослі домашніх навантажень. В період лактації також можливе загострення хронічних захворювань, що приводить до розладів імунітету.
• Порушення вимог асептики і антисептики. Дотримання санітарно-гігієнічних вимог в сучасних лікувальних установах істотно покращився. Однак в ряді випадків зараження матері-годувальниці все ще відбувається внаслідок недостатнього знезараження приміщень, інвентарю, меблів і білизни, наявності серед персоналу носіїв золотистого стафілокока.

патогенез

Запалення тканин молочних залоз при лактаційному маститі проходить ряд послідовних стадій. Першим доклінічних етапом процесу є патологічний лактостаз, при якому, крім застою молока, відзначається активне розмноження мікроорганізмів, що виділяють екзо- і ендотоксини (ферменти, гемолізини, інші чинники пошкодження). Запальна реакція протікає по нормо, гіпер- або гіпоергіческій типу і представлена ​​двома фазами - альтерації (пошкодження) і регенерації (відновлення). При недостатньому лікуванні і порушеною реактивності в запальний процес швидко втягуються навколишні тканини. У міру розвитку локальної реакції з'являється і посилюється загальна інтоксикація організму. Процеси бродіння, що виникають в патологічному вогнищі, провокують згортання молока, що ще більше порушує його відтік і призводить до формування патологічного замкнутого кола.

Класифікація

Правильне визначення типу лактаційного маститу дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику і звести до мінімуму ймовірність ускладнень. Захворювання класифікується на основі ряду критеріїв, ключовим з яких є стадія запального процесу і відповідні їй клінічні форми. вітчизняні маммологи найбільш часто використовують клініко-морфологічну класифікацію Б. Гуртова, розроблену в 1979 році, і виділяють наступні варіанти післяпологового маститу:

• Серозний. У тканинах спостерігаються переважно процеси гідратації з просочуванням серозної рідиною (ексудатом). Порушення лімфо і кровообігу помірні, починаються нейродистрофические процеси.
• Інфільтративний. Уражені тканини ущільнюються (інфільтруються), проте їх деструкція ще не почалася. Патологічний осередок чітко не відмежований від здорової паренхіми і строми молочної залози.
• Гнійний. Запалені тканини піддаються розплавляються, процес може бути дифузним (інфільтративно-гнійним), обмеженим (абсцедуюча), розлитим флегмонозним і некротичних гангренозний.

При виборі способу лікування, в тому числі хірургічного підходу, враховують локалізацію запального процесу. Відповідно до цієї ознаки виділяють кілька форм маститу - від локалізованого внутрипротокового ( галактофорита ), Субареолярного, інтра- і ретромаммарной до тотального ураження грудей. Якщо молочна залоза запалилася до виписки породіллі із стаціонару, мастит вважається епідемічним, при розвитку запалення в домашніх умовах на 3-4 тижні післяпологового періоду йдеться про ендемічною формі захворювання.

Симптоми лактаційного маститу

Клінічні прояви післяпологового запалення грудей представлені больовим синдромом, локальними змінами тканин і загальною реакцією організму. Лактаційна функція найчастіше збережена. На доклінічному етапі через патологічного лактостаза жінка спочатку відчуває важкість, розпирання і дискомфорт в ураженій грудей, яка дещо збільшується в об'ємі. Захворювання починається гостро з підвищення температури, виникнення болю та гіперемії шкіри молочної залози. На етапі серозного запалення гіпертермія досягає + 38,5 ° С, пацієнтка відчуває слабкість, озноб, може скаржитися на головний біль. Паренхіматозна тканину кілька ущільнена, але не інфільтрована.

Якщо запальну реакцію не вдається купірувати, хвороба за 1-3 дні переходить в інфільтративну форму. Температура підвищується до + 39,0 ° С, у хворої порушується сон, погіршується апетит, посилюється хворобливість грудей. Почервоніння шкіри, як правило, обмежена площею одного квадранта, в тканинах прощупується щільний інфільтрат. Можуть збільшитися аксилярні лімфовузли. При безуспішною терапії протягом 5-7 днів з'являються ознаки гнійної деструкції тканин. Температура тіла досягає + 39,1 ° С і більше. Загальний стан важкий: пацієнтку турбують сильні озноби, повністю відсутній апетит, може спостерігатися сплутаність свідомості. Сон порушений. У грудях промацуються різко хворобливі ущільнення, часто захоплюючі не менше двох квадрантів залози. Флуктуація відзначається лише у 5% хворих. Пахвові лімфатичні вузли на ураженій стороні збільшені.

У міру прогресування захворювання гнійний мастит може перейти в некротичні форми - флегмонозну і гангренозний. При флегмоні грудей в процес зазвичай втягується 3 квадранта або вся молочна залоза, яка збільшується в розмірах, значно набрякає. Відзначається напруженість шкіри, інтенсивна гіперемія з синюшним відтінком, втягнути соска. Гангренозний варіант маститу характеризується швидким зневодненням організму, почастішанням дихання і серцебиття. Через ураження кровоносних судин і тромбозу виникає груба деструкцією тканин грудної залози - шкіра стає багряно-синюшного, некротизируется, на ній з'являються пухирі з сукровицею. У пацієнтки наростають ознаки поліорганної недостатності, які при відсутності адекватної екстреної терапії можуть призвести до шоку і смерті.

ускладнення

Найбільш грізними ускладненнями лактаційного маститу є інфекційно-токсичний шок і сепсис , Які частіше розвиваються на тлі гнійних форм запалення грудей. У важких клінічних випадках відзначається поширення інфекції по організму з залученням інших органів (легенів, нирок, ендокарда ), Порушеннями серцевої діяльності, нирковою недостатністю, грубими мікроциркуляторних розладів, комою . Ускладненням хірургічного лікування може стати нагноєння рани в післяопераційному періоді, що в майбутньому іноді призводить до рубцевої деформації грудей і утворення молочного свища. Віддаленими наслідками перенесеного маститу є кальцінати молочної залози і підвищення ризику неогенеза.

діагностика

Зв'язок захворювання з лактаційний періодом і типова клінічна картина спрощують постановку діагнозу післяпологового маститу. Однак в наші дні спостерігається тенденція до збільшення кількості пізніх, субклинических, стертих форм патології з маловираженими проявами або відсутністю деяких симптомів. Тому зростає роль лабораторних та інструментальних методів дослідження, найбільш інформативними з яких є:

• Загальний аналіз крові. При дослідженні визначаються зміни, характерні для гострого запального процесу: підвищення ШОЕ, кількості лейкоцитів, особливо нейтрофілів з появою їх токсичної зернистості, зсув лейкоцитарної формули вліво.
• УЗД грудних залоз . Про запальної інфільтрації тканин свідчить зниження їх ехогенності. Відзначається розширення проток. Метод дозволяє виявити скупчення гною, що мають вигляд гіпоехогенних утворень, оцінити їх кількість і локалізацію.
• Бактеріологічний аналіз молока. В ході дослідження визначається тип збудника, кількість мікробних тіл в 1 мл, чутливість збудника до антибіотиків. Молоко для аналізу необхідно отримати з обох грудних залоз.
• Пункційна біопсія грудей . Тонкоголкової аспіраційну біопсію осередку ураження зазвичай призначають в сумнівних випадках при диференціальної діагностики з іншими процесами. Процедуру частіше проводять під УЗД-контролем.

Серозну форму лактаційного маститу диференціюють від звичайного лактостазу, для якого також характерна пирогенная реакція. При стертою клініці виключають нагноєння кісти, атероми на тлі годування грудьми, дебют Маститоподібний раку. У складних діагностичних випадках додатково виконують мамографію , КТ , МРТ , електроімпедансних мамографію . З урахуванням особливостей клінічної картини до обстеження при необхідності залучають інфекціоніста , онколога , Анестезіолога-реаніматолога.

Лікування лактаційного маститу

Вибір лікувальної тактики залежить від етапу розвитку захворювання і передбачає вирішення наступних завдань: збереження або припинення лактації, боротьба зі збудником захворювання, санація гнійних вогнищ (у разі їх утворення). Пацієнткам з післяпологовим запаленням молочних залоз рекомендується тимчасово припинити грудне вигодовування дитини. Секрецію молока пригнічують лише у невеликої кількості хворих при наявності певних показань: швидкому прогресуванні запалення з переходом в інфільтративну фазу протягом 1-3 днів при адекватної терапії, рецидив гнійного маститу після операції, флегмонозной і гангренозний формах, післяопераційної резистентності до антибіотиків, декомпенсації з боку інших органів і систем.

До переходу запалення в гнійну форму основу лікування складають антибактеріальні препарати, підібрані з урахуванням чутливості інфекційного агента. Крім етіотропної терапії використовуються патогенетичні і симптоматичні засоби, які сприяють швидшому одужанню і попереджають ускладнення. Зазвичай в лікуванні лактаційної форми маститу застосовуються:

• Антибіотики. Курс антибіотикотерапії призначають відразу після постановки діагнозу і коригують за результатами даних бактеріологічного дослідження. Використовують синтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, комбіновані препарати, похідні нітроімідазолу.
• Протигрибкові засоби. Сучасні антибактеріальні препарати широкого спектра дії поряд з хвороботворними мікроорганізмами знищують природну мікрофлору. Тому для профілактики суперінфекції, дисбактеріозу і кандидозу показані протигрибкові препарати.
• Засоби для покращення імунітету. Для стимуляції неспецифічного захисту застосовують імуномодулятори, імунокоректори, вітамінно-мінеральні комплекси. Для підвищення специфічної реактивності використовують стафілококовий анатоксин, протівостафілококковий плазму і гамма-глобулін.
• Антигістамінні препарати. Прийом декількох антибіотиків на тлі зміненої реактивності тканин часто провокує алергічні реакції, для профілактики яких призначають лікарські засоби з антигістамінних ефектом, а в більш важких випадках - глюкокортикоїди.
• Інфузійна терапія. Починаючи з инфильтративной форми маститу, показано введення синтетичних колоїдних розчинів, складів на основі декстранів, білкових препаратів. Лікарські засоби цих груп дозволяють коригувати метаболічні порушення, підтримувати функції основних систем організму.

Виявлення гнійного запалення - пряме показання для хірургічної санації патологічного вогнища. З урахуванням форми запального процесу виконують розтин і дренування маститу або пункцію абсцесу з подальшим дренуванням. Правильно проведене хірургічне втручання дозволяє зупинити поширення запального процесу, максимально зберегти паренхиму грудної залози, забезпечити оптимальний косметичний результат. Після операції пацієнтці призначають комплексну медикаментозну терапію.

Схема комбінованого лікування маститів, що виникають в лактаційному періоді, передбачає активне використання методів фізіотерапії. Хворим з серозним запаленням показані ультразвук , УФО , Олійно-мазеві пов'язки з камфорним або вазеліновим маслом, бальзамічним лініментом, бутадиенового маззю. При переході захворювання в інфільтративну стадію збільшують теплові навантаження. Після втручання з приводу лактаційного гнійного маститу рекомендовані субтеплових дози УВЧ , Суберітемние і слабоерітемние дози УФО.

Прогноз і профілактика

При адекватному своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. За даними фахівців в сфері мамології , В даний час гнійно-некротичні форми лактаційний маститів зустрічаються вкрай рідко, число ускладнень захворювання скоротилося з 10-12% до 1,5-2,0%. Важливу роль в профілактиці маститів грають допологова підготовка вагітної з виявленням і санацією вогнищ хронічної інфекції, дотримання вимог санітарно-гігієнічного режиму в акушерських стаціонарах, регулярні профогляди персоналу для виявлення носіїв госпітальних інфекцій . Після пологів необхідно дотримання правил і техніки грудного вигодовування, догляд за шкірою ареолярную зони.