Лікування гострого синуситу

Синусит в даний час є одним з найбільш поширених захворювань людини. В середньому, у дорослих спостерігається 3-4 застуди на рік, а у дітей - від 6 до 10. Синусит може розвинутися в будь-якому віці.

Мал. 1. Патогенез синуситів - обструкція соустьев пазух

Мал. 2. Ендоскопія носа - гнійні виділення в порожнині носа і носоглотці

Мал. 3. КТ навколоносових пазух при гострому синуситі

Cінусітом називають запалення слизової оболонки навколоносових пазух (ОНП). Залежно від ураження тих чи інших пазух розрізняють верхньощелепної синусит (або гайморит), етмоїдит (запалення пазух гратчастої кістки), фронтит (запалення лобової пазухи), сфеноїдит (запалення клиноподібної пазухи), а також поєднані ураження кількох або всіх пазух - полісінусіт і пансинусит . Оскільки запалення в ОНП незмінно супроводжується в тій чи іншій мірі вираженими запальними змінами слизової оболонки порожнини носа, до більш широкого використання рекомендується термін «риносинусит» [1].

Залежно від тривалості захворювання розрізняють:

• гострий синусит (тривалість захворювання менше 12 тижнів);
• рецидивний синусит (від 1 до 4 епізодів гострого синуситу в рік);
• хронічний синусит (тривалість захворювання більше 12 тижнів).

У даній статті мова піде про гострий синусит, який є одним з найпоширеніших захворювань людини.

За ступенем тяжкості виділяють синусит легкого перебігу (зазвичай катаральний, вірусний), середньої тяжкості і тяжкий. Останні дві форми є гнійними і викликаються бактеріальною флорою [2].

Епідеміологія

Синусит - одне з найбільш поширених захворювань, з якими стикається первинну ланку охорони здоров'я. В середньому у дорослих спостерігається 3-4 застуди на рік, а у дітей - 6-10. Більшість випадків гострого риносинуситу розвивається внаслідок неускладненого вірусного ураження верхніх дихальних шляхів (ВДП). Іноді ГРВІ ускладнюється бактеріальним синуситом. Діагностика бактеріального синуситу досить складна, оскільки вірусний риносинусит зустрічається приблизно в 200 разів частіше.

Патофізіологія

Під час інфекцій ВДП відбувається запалення слизової оболонки носа і придаткових пазух. Синусит розвивається зазвичай внаслідок закупорки отворів пазух (рис. 1).

Супутнім фактором є вірусне або алергічне запалення. Розвиток синуситу зумовлює не тільки закупорка отворів пазух, а й поразку мукоциліарного апарату вірусом або тютюновим димом. Рідина і бактерії затримуються в порожнині пазухи, і бактерії можуть почати розмножуватися.

Синусит може розвинутися в будь-якому віці. Гайморові і гратчасті пазухи присутні вже у грудних дітей. Лобова пазуха з'являється до 5 років, але продовжує розвиток до підліткового віку. Клиновидна пазуха з'являється в 3 і повністю розвивається до 12 років.

Сприятливі фактори

Виділяють безліч факторів, що привертають до розвитку синуситу. Найбільш частими є інфекції ВДП і алергія. Описано наступні 5 груп чинників, що призводять до розвитку синуситу [3]:

• захворювання (респіраторні інфекції, алергічний риніт, імунодефіцитні стани);
• подразнюючі речовини (тютюновий дим, поллютанти, хлор);
• анатомічні особливості (викривлення носової перегородки, гіпертрофія аденоїдів, нерухомість війок епітелію, поліпи, пухлини і чужорідні тіла порожнини носа);
• медикаменти (тривале застосування топічних деконгестантів);
• травма (стоматологічні маніпуляції, дайвінг).

Етіологія

Додаткові пазухи в нормі стерильні. У 50% випадків бактеріального синуситу у дітей і дорослих висівається Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenza. Незважаючи на низьку частоту у дорослих, Moraxella catarrhalis є третім за частотою етіологічним фактором у дітей, викликаючи до 20% випадків. Більш ніж в 10% випадків у дорослих виявляється анаеробна інфекція (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Полімікробна анаеробна інфекція частіше має одонтогенний джерело. У дітей анаеробна інфекція зустрічається рідко. Також гострий синусит можуть викликати Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes та інші Streptococcal species. Менш ніж в 5% випадків причиною синуситу є аеробне грам-негативна флора, така як Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. і Е. coli.

Часто при гострому синуситі з вмісту носових пазух висіваються Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophilia pneumoniae, проте їх етіологічна роль не доведена.

Так само у пацієнтів з гострим синуситом може висівати грибкова флора (Aspergillus spp., Zygomyces, Phaeohyphomyces). Їх роль точно не встановлена, тому фунгіцидні препарати не рекомендуються до застосування.

Респіраторні віруси, такі як риновіруси, вірус грипу і парагрипу виявляються самостійно або в поєднанні з бактеріями в 20% випадків гострого синуситу. Не до кінця ясно чи є вірусна інфекція попередньої або супроводжує бактеріальної.

Незважаючи на те що відомо більшість бактеріальних агентів, що викликають гострий синусит, не можна те ж саме сказати про їх чутливості до антибіотиків. За останні 10 років відзначається виразне збільшення пеніціллінорезістентності Streptococcus pneumoniae. 20-25% виділених культур демонструють зниження чутливості до пеніциліну. Багато штамів стійкі і до інших антибіотиків, включаючи триметоприм / сульфаметоксазол (близько 22%), макроліди (близько 12%), тетрациклін (близько 9%), кліндаміцин (близько 4%) і цефтриаксон / цефотаксим (близько 2%). Стійкість Haemophilus influenzae за останні кілька років стабілізувалася. Велика частина штамів Moraxella catarrhalis продукує беталактамазу, демонструють стійкість до амоксициліну та цефалоспоринів першої генерації. Основною причиною розвитку резистентності є нераціональна терапія гострих респіраторних захворювань.

Клінічні прояви

Діагностика бактеріального синуситу грунтується на виявленні симптомів захворювання і оцінці його динаміки. Гострий синусит зазвичай проявляється болем в області проекції ураженої пазухи з головним болем або без неї. Гострий синусит може розвинутися на тлі інфекційного ураження ВДП. Іноді може виявлятися хворобливість при пальпації верхньої щелепи або чола, що свідчить про поразку відповідних пазух. Тоді як головний біль, що локалізується в скроневій або потиличній областях, більше говорить про поразку гратчастоголабіринту або клиноподібних пазух. Зелені або жовті виділення з носа можуть бути двосторонніми і поєднуватися з лихоманкою і нездужанням (рис. 2).

діагностика

Огляд особи в першу чергу повинен бути спрямований на пошук набряку обличчя і периорбитальной області. Хворобливість виявляється при перкусії перенісся або областей проекції пазух. Наявність безсимптомних очних ускладнень можна встановити, визначаючи рухливість очного яблука і оцінюючи гостроту зору. Дослідження слизової оболонки носа проводиться за допомогою риноскопії. Для огляду задніх відділів порожнини носа рекомендується використовувати місцеві судинозвужувальні засоби. За допомогою передньої риноскопії можна виявити наступні ознаки бактеріального синуситу: - гіперемія слизової оболонки з помірною ін'єкцією судин; - слизисто-гнійне виділення; - гній, що стікає з середнього носового ходу; - призводять аномалії носа (викривлення перегородки носа, поліпи та ін.).

Від 5 до 10% бактеріальних синуситів розвиваються внаслідок патології зубів, тому необхідно натиснути на верхні зуби шпателем для визначення хворобливості. Шийні лімфатичні вузли зазвичай не збільшені і болючі. Також про бактеріальному синуситі може свідчити неприємний запах з рота (за умови відсутності фарингіту, стороннього тіла або порушення гігієни порожнини рота).

У дітей до 10 років поєднання даних анамнезу і фізикального огляду досить для постановки діагнозу бактеріального синуситу. При огляді можна встановити наявність слизисто-гнійних виділень, збільшення носових раковин.

Ендоскопічне дослідження порожнини носа

Дослідження може бути виконано жорстким (0 або 30 градусів) або гнучким ендоскопом діаметром 4 мм. У тому випадку якщо носові ходи дуже вузькі (наприклад, в дитячому віці), порожнину носа можна досліджувати ендоскопами діаметром 2,7 або 1,9 мм. Цей неінвазивний метод вимагає мінімуму часу і безболісно переноситься пацієнтом. Дослідження проводять після анемізації і одноразового змащування слизової оболонки носа 10% розчином лідокаїну.

Ультразвукове дослідження

Швидкий неінвазивний метод, який використовується в основному в скринінгових цілях, наприклад, при профоглядах. Використовуються спеціальні апарати для сканування ОНП ( «синускан» і ін.).

рентгенологічне дослідження

Найбільш частими рентгенологічними знахідками при діагностиці бактеріального синуситу є зниження легкості або повне затемнення пазухи. Рентгенографія повинна використовуватися в клінічній діагностиці тільки в разі сумніву в діагнозі синуситу, проте достовірність звичайній оглядовій рентгенографії у дорослих становить лише близько 54%. При використанні звичайної рентгенографії у дорослих критерієм діагностики бактеріального синуситу є товщина слизової більше 5 мм. Діагностична цінність звичайної рентгенографії у дітей до 12 років невисока.

Типове рентгенографічне дослідження придаткових пазух носа включає виконання знімків в носолобного проекції. Додатково дослідження може бути проведено в носолобного і бічний проекціях для уточнення станів лобової і клиноподібної пазух. Всі рентгенограми виконуються в строго вертикальному положенні пацієнта для визначення рівня рідини в синусах.

Комп'ютерна томографія

КТ має більшу чутливість у відношенні діагностики запалення пазух в порівнянні з рентгенографією. Однак рутинне застосування даного методу при гострому бактеріальному синуситі не рекомендується, оскільки до 87% дорослих пацієнтів з ранніми симптомами застуди мають відхилення на томограмах. КТ показана при ускладненнях синуситу і в випадках неефективності консервативної терапії (рис. 3).

МРТ погано візуалізує кісткові структури і тому має значення тільки при діагностиці синуситів грибкової етіології.

діагностична пункція

Цей вид діагностики дає можливість оцінити обсяг і характер вмісту ураженої пазухи і отримати уявлення про прохідності її природного отвори. Пункцію верхньощелепної пазухи проводять через нижній носовий хід, лобової пазухи - шляхом Трепанопункція через передню стінку пазухи.

бактеріологічне дослідження

Матеріал для дослідження може бути отриманий з порожнини носа або з ураженої пазухи при її пункції. При синуситі доцільний паркан виділень з конкретної області, наприклад із середнього носового ходу. Результат дослідження дозволяє отримати відомості як про характер бактеріальної флори, так і про її чутливості до антибіотиків.

лікування

Метою терапії гострого синуситу є дренування пазух з застійними явищами і елімінація патогенних бактерій. Місцева терапія паром, увлажнителями і розчинами солей у вигляді назальних спреїв можуть надати позитивну дію. Деконгестантів (протинабрякові засоби) при назальном і пероральному застосуванні також можуть надати позитивну дію при гострому синуситі. Слід з обережністю використовувати місцеві деконгестантів, оскільки їх тривале застосування може викликати медикаментозний риніт. Слід уникати використання антигістамінних препаратів при гострому синуситі, оскільки вони можуть викликати надмірну сухість слизової оболонки, а також збільшити в'язкість виділень і утворення кірочок, що в свою чергу може посилювати тяжкість синуситу. Спірним є також застосування назальних спреїв з кортикостероїдами при гострому синуситі. У дослідженнях було показано, що до 60% випадків гострого синуситу благополучно дозволяється за відсутності антибактеріальної терапії. Метою застосування антибіотиків є клінічне одужання, а також запобігання ускладнень.

Лікуванню антибіотиками підлягають далеко не всі форми синуситів, а тільки їх середньотяжкі і важкі форми. Основними критеріями при вирішенні питання про призначення антибіотика є загальний стан і скарги хворого, анамнез і наявність гнійних виділень в носових ходах.

Основним методом лікування гострого бактеріального синуситу є емпірична антибіотикотерапія. З урахуванням спектра типових збудників і російських даних про їх антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при гострому синуситі є амоксицилін-клавуланат. Амоксицилін-клавуланат залишається антибактеріальним препаратом вибору при гострому бактеріальному синуситі з наступних причин:

• адекватний охоплення спектром дії мікроорганізмів, що викликають гострий синусит;
• найкраща активність з усіх беталактамного препаратів щодо Streptococcus pneumoniae з проміжною стійкістю до пеніциліну;
• порівняно невелика кількість побічних ефектів;
• менший потенціал для розвитку лікарської стійкості у мікроорганізмів.

В якості терапії першого ряду у дорослих слід застосовувати амоксицилін-клавуланат в дозуванні 500 мг тричі на добу або 875 мг - двічі на добу.

Засобами другого вибору, які призначають у разі неефективності першого курсу антибіотикотерапії, в даний час є макроліди. Необхідно більш детально зупинитися на особливостях макролідів для використання в лікуванні гострого синуситу. Макроліди - це клас антибіотиків, основу хімічної структури яких складає макроциклічні лактонное кільце. Основне клінічне значення має активність макролідів відносно коків (стрептококи, стафілококи) та внутрішньоклітинних збудників (мікоплазми, хламідії). Макроліди характеризуються посиленням антибактеріальної активності в результаті односпрямованого ефекту антибіотика і його метаболіти і здатністю досягати бактерицидних концентрацій саме в осередку інфекції. Крім цього макроліди відносяться до числа найменш токсичних і найменш алергенних антибіотиків. Антимікробний ефект макролідів обумовлений порушенням синтезу білків на рибосомах мікробної клітини. Крім антибактеріальної дії макроліди мають імуномодулюючу та протизапальну активність. Найчастіше антибіотики групи макролідів призначають перорально. Основне всмоктування препаратів відбувається в тонкому кишечнику. Біодоступність макролідів варіюється від 30 до 90% в залежності від препарату. При надходженні в кров макроліди в основному зв'язуються з білками і клітинами крові і надходять в різні органи і тканини. Макроліди здатні проникати в фагоцитирующие клітини (макрофаги та ін.), Підвищуючи фагоцитарну активність цих клітин.

Серед різних видів макролідів (еритроміцин, олеандоміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, джозаміцин, мидекамицин) найбільшого поширення для лікування гострого синуситу отримав коаліціада (кларитроміцин). Дорослим зазвичай призначають по 250 мг 2 рази на добу. У важких випадках дозу збільшують до 500 мг 2 рази на добу. Тривалість лікування зазвичай становить від 5-6 до 14 днів. Найбільш зручною формою для лікування гострих синуситів є пролонгована форма препарату - коаліціада НГ. Зазвичай дорослим призначають всередину по одній таблетці кларитроміцину пролонгованої дії 500 мг один раз на день під час їжі. При більш тяжких інфекцій дозу збільшують до 1000 мг один раз в день. Наші дослідження показали, що застосування клацида при лікуванні гострого синуситу ефективно більш ніж в 90% випадків.

Як відомо, багато інфекційних захворювань ВДП, в тому числі і гострі синусити, протікають з формуванням біоплівок. Біоплівки багаторазово (в сотні і тисячі разів) підвищують резистентність збудників, що знаходяться під їх захистом, до препаратів, традиційно використовується для лікування згаданих інфекцій. Клацид руйнує полісахаридних матрикс біоплівок, збільшуючи проникність біоплівки для специфічних етіотропних препаратів і, таким чином, при додаванні до стандартної терапії значно збільшує ефективність. Важливо відзначити, що властивість клацида руйнувати матрикс біоплівок не залежить від наявності або відсутності активності щодо збудника, що утворює плівку. Зокрема, коаліціада в терапевтичних концентраціях не володіє дією на синьогнійну паличку і тим не менш в ряді досліджень продемонстрував здатність руйнувати біоплівки, утворені цим мікроорганізмом.

У дорослих при лікуванні Гостра бактеріального синуситу могут застосовуватіся фторхінолони III и IV поколение. Левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин забезпечують відмінний охоплення спектром Дії патогенів, что віклікають захворювання. Проте внаслідок широкого спектру дії і можливого збільшення резистентності Streptococcus pneumoniae ці препарати слід залишити в резерві для застосування у пацієнтів з алергією на беталактамние препарати або для пацієнтів з неефективною терапією.

Стандартний курс антибактеріальної терапії гострого синуситу складає 10 днів.

Серед лікарських засобів, що застосовуються для лікування гострих синуситів, слід також згадати топические кортикостероїди, мукоактівние препарати, імуномодулятори, препарати для іригаційної терапії.

Пункції навколоносових пазух дозволяють промити уражену пазуху антисептичним розчином, видалити з неї патологічний секрет, ввести лікарську речовину. Найбільш поширена і легко здійсненна пункція верхньощелепної пазухи, яка найчастіше використовується в лікуванні гаймориту.

Метод дренування навколоносових пазух має певні переваги перед лікуванням повторними пункціями. Постійний дренаж вводять в пазуху через просвіт пункційної голки. Наявність катетера створює додатковий шлях для евакуації секрету з пазухи і введення в пазуху лікарських препаратів.

Активне спорожнення навколоносових пазух і введення в них лікарських засобів може здійснюватися також методом переміщення і за допомогою синус-катетера ЯМИК.

консультації фахівців

Слід звернутися за консультацією ЛОР-спеціалістів у випадках, якщо у пацієнта:

• відзначено 4 і більше випадків бактеріального синуситу в рік;
• гострий синусит, що не відповідає на терапію (антибіотикотерапію і додаткові лікувальні заходи);
• є анатомічні відхилення;
• розвинулися ускладнення.

Першочерговим завданням є усвідомлення пацієнтами того, що успіх антимікробної терапії залежить від дотримання рекомендацій по лікуванню і що можливість невдачі в лікуванні і розвиток антибіотикорезистентності збільшується при поганому дотриманні цих рекомендацій.

PR-RU-ABB-KLA-24 (05/10)