Раціональні підходи до антибіотикотерапії урогенітальних інфекцій. IV конференція з міжнародною участю «Інфекції та інфекційний контроль в акушерстві та гінекології». Сателітний симпозіум компанії «Астеллас»

Виступи провідних російських фахівців в області гінекології та дерматовенерології були присвячені питанням діагностики та лікування запальних захворювань урогенітального тракту, а також ефективності і безпеки антибіотикотерапії при цих захворюваннях.

Професор Н.М. Подзолкова

Професор А.М. Савічева

Професор А.А. Хрянін

Терапія запальних захворювань органів малого таза на амбулаторному і госпітальному етапах: від стандартів до реальній клінічній практиці

На думку д.м.н., професора Російської медичної академії післядипломної освіти Наталії Михайлівни Подзолкова, актуальність проблеми лікування запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) обумовлена ​​високою поширеністю, а також тяжкістю ускладнень. За даними епідеміологічних досліджень, число вперше виявлених ВЗОМТ в Російській Федерації становить близько 2 млн нових випадків на рік, а в США - 800 тис. Випадків. На лікування ЗЗОМТ і їх наслідків витрачається більше 2 млрд доларів США в рік, без урахування витрат на хламідійну, гонококковую інфекцію, а також атипові і субклінічні форми захворювання ( «німого» сальпінгіту).

Запальні захворювання можуть перейти в хронічну форму, ускладнитися синдромом хронічної тазової болі, позаматкової вагітністю, безпліддям. Найбільш значущою залишається проблема формування трубно-перитонеального безпліддя внаслідок перенесених ЗЗОМТ.

На сьогоднішній день підтверджена полімікробна етіологія ВЗОМТ з переважанням збудників, що передаються статевим шляхом: Neisseria gonorrhoeae (25-50%), Chlamydia trachomatis (25-30%), аеробно-анаеробних асоціацій (25-60%). Як правило, патогенні або умовно-патогенні бактерії поширюються висхідним шляхом: через канал шийки матки по поверхні ендометрію на маткові труби і яєчники.

Жінки з підозрою на ВЗОМТ можуть скаржитися на абдомінальний біль, виділення зі статевих шляхів, міжменструальна і посткоїтальний кровотечі, підвищення температури тіла, прискорене сечовипускання, біль в попереку, нудоту і блювоту.

Мінімальними критеріями при постановці діагнозу ЗЗОМТ є біль внизу живота і болючість придатків матки при пальпації або тракціях за шийку матки. До додаткових критеріїв належать такі фактори, як температура тіла вище 38 ° С, патологічні виділення зі статевих шляхів, збільшення швидкості осідання еритроцитів і концентрації С-реактивного білка, лейкоцитоз, зростання бактерій при посіві виділень з цервікального каналу. При цьому необхідно пам'ятати, що показники концентрації С-реактивного білка в крові можуть триматися на певному рівні тривалий період часу. Максимальної специфічністю при диференціальної діагностики ЗЗОМТ мають дані ультразвукового дослідження органів малого таза і лапароскопії. Імовірність постановки неправильного діагнозу досягає 20% 1. Щоб уникнути помилок при постановці діагнозу в складних випадках, наприклад при тубооваріальний абсцесі, можна провести комп'ютерну томографію.

ВЗОМТ легкого і середньотяжкого перебігу вимагають лікування в амбулаторних умовах пероральними антибіотиками. При тяжкому перебігу ВЗОМТ показані постільний режим і курс антибіотиків внутрішньовенно. На пероральний прийом антибіотиків переходять через 24 години після стабілізації стану. Оптимальна тривалість антибіотикотерапії остаточно не встановлена, проте в більшості досліджень вона становить 14 днів.

Антибактеріальна терапія ЗЗОМТ призначається емпірично, відразу після постановки діагнозу для попередження віддалених наслідків ВЗОМТ. При виборі режиму антибіотикотерапії потрібно враховувати такі фактори, як дані антимікробної резистентності, доступність і вартість препаратів, переваги пацієнтів. Антимікробні препарати повинні перекривати спектр найбільш вірогідних збудників ЗЗОМТ і бути активними щодо Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis в зв'язку з неможливістю виключення їх етіологічної ролі при рутинному обстеженні. Перевагу мають препарати з антіанаеробной активністю.

У російських рекомендаціях 2014 року в якості основного режиму терапії пацієнткам з ВЗОМТ пропонується використовувати комбінацію «амоксицилін + клавуланова кислота» (Флемоклав Солютаб®) і доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб®) 2. При хламідійної інфекції доксициклін (0,1 г два рази на добу протягом семи днів) достовірно перевершує азитроміцин (1 г одноразово) з мікробіологічної еффектівності3. Сучасний препарат доксицикліну у вигляді нейтральної солі моногідрату (Юнідокс Солютаб®) на відміну від доксицикліну гідрохлориду краще переноситься і не дратує стравохід.

Професор Н.М. Подзолкова зазначила, що доксициклін активний відносно більшості внутрішньоклітинних збудників. Мікробіологічна ефективність доксицикліну доведена в численних дослідженнях. Юнідокс Солютаб® відрізняється хорошою переносимістю і завдяки нейтральній солі моногідрату не викликає розвиток виразок стравоходу в порівнянні з доксицикліну гідрохлориду.

Сучасні методи діагностики та лікування вагінозу / вагініту

Керівник лабораторії мікробіології Науково-дослідного інституту акушерства, гінекології та репродуктології ім. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), д.м.н., професор Алевтина Михайлівна САВИЧЕВА акцентувала увагу слухачів на особливостях мікробіоценозу піхви у жінок репродуктивного віку і сучасних методах лікування вагінозу.

Мікробіоценоз піхви - надзвичайно динамічне середовище, видовий склад і кількість бактерій залежать від безлічі факторів. Нормальна мікрофлора піхви здорової жінки репродуктивного віку представлена переважно видами Lactobacillus spp. До найбільш поширених видів Lactobacillus відносяться Lactobacillus crispatus, що сприяють стабільності нормальної мікрофлори, і Lactobacillus iners, які часто зустрічаються як при нормальному мікробіоценозі, так і при бактеріальному вагінозі. Відносно Lactobacillus gasseri і Lactobacillus jensenii дані суперечливі. У формуванні вагінальної мікробіоти також беруть участь багато видів умовно-патогенних, облігатно-анаеробних і факультативно анаеробних мікроорганізмів. Важливу роль в мікробіоценозе піхви грають гормони - естрогени, що відповідають за дозрівання епітелію.

Здорова вагінальна екосистема - це неушкоджений епітелій, лактобаціллярная мікрофлора, ефективну імунну відповідь. Пошкодження епітелію, зниження кількісного вмісту Lactobacillus spp. ведуть до дисемінації в піхву інших мікроорганізмів. Зменшення кількості Lactobacillus spp. в залежності від вагінального клімату при аеробного середовищі призводить до аеробного вагініту, анаеробної - бактеріального вагінозу.

Вважається, що при бактеріальному вагінозі через зниження кількості лактобацил зменшується рівень молочної кислоти і перекису водню, які вони продукують, середовище стає більш лужним і починається надмірний ріст умовно-патогенних мікроорганізмів, таких як Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, анаеробів типу Prevotella spp. При цьому у пацієнток ознаки запалення в піхві відсутні: рівень лейкоцитів в аналізах крові в нормі, немає скарг на болі, свербіння, прояви діспареуніі і гіперемії піхви.

Бактеріальний вагіноз асоційований з цілим рядом ускладнень вагітності, включаючи ранні і пізні викидні, передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, низьку масу плода, амніоніт, хориоамнионит, післяпологові інфекції. Згідно з даними літератури, лікування бактеріального вагінозу у вагітних необхідно починати якомога раніше, щонайменше до 20-го тижня беременності4.

Діагностика бактеріального вагінозу включає клінічне (метод АМСЕЛІТ, метод Халл) і лабораторне дослідження за допомогою мікроскопії забарвлених по Граму препаратів (метод Нуджента, метод Хея - Айсон і ін.). Діагностичними критеріями БВ є повна або часткова заміна лактобацил змішаної кокковой і / або зігнутої палочковидной флорою і наявність «ключових» клітин. Не рекомендується використовувати культуральну діагностику, метод ампліфікації нуклеїнових кислот, а також методи визначення антигену в діагностиці БВ з урахуванням їх низької чутливості і специфічності.

Існують молекулярні методи оцінки мікробіоценозу піхви. В нашій країні успішно застосовують достовірні діагностичні системи Фемофлор ​​і Флороценоз для визначення стану біоценозу піхви кількісно і в процентному співвідношенні щодо загальної бактеріальної маси.

Відповідно до європейських стандартів діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), терапія при бактеріальному вагінозі призначається в трьох случаях5. По-перше, при наявності скарг та симптомів захворювання, по-друге, у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом навіть за відсутності клінічних проявів, по-третє, в період підготовки до оперативних втручань. Слід підкреслити, що при наявності ознак БВ за результатами мікроскопії, але за відсутності скарг лікування не показано.

Лікування бактеріального вагінозу рекомендується проводити в два етапи. Перший етап - це деконтамінації слизової вагінального біотопу (антибактеріальні препарати), а другий етап - відновлення колонізаційної резистентності і еубіоза піхви.

При аеробному вагініті слід призначати такі класи препаратів, як пеніциліни (амоксицилін), макроліди (джозаміцин), доксициклін, тетрациклін і т.д.

Професор А.М. Савічева представила дані дослідження, в якому оцінювали ефективність антибактеріальної терапії при бактеріальному вагінозі та аеробному вагініті. Було обстежено 157 пацієнток зі скаргами на виділення з піхви. У 47% стан мікробіоценозу піхви було в нормі, у 13% відзначений дефіцит лактобацил, у 17% - кандидозний вульвовагініт. Таким чином, в дослідження увійшли 22 жінки з БВ і 15 жінок з аеробних вагінітом (вульвовагинитом). Ці пацієнтки отримували препарат Флемоклав Солютаб® по одній таблетці двічі на день протягом семи днів. Флемоклав Солютаб® - це антибіотик широкого спектру дії, комбінований препарат амоксициліну та клавуланової кислоти - інгібітора бета-лактамаз (875 + 125 мг). При виявленні мікоплазм або уреаплазм хворим призначали Вільпрафен® (джозаміцин) по 500 мг три рази на день протягом десяти днів. При цьому був можливий спільний прийом Флемоклава Солютабу і Вільпрафену. Стан жінок оцінювалося в динаміці - до початку дослідження, на восьмий - десятий день після початку терапії і через місяць після її закінчення. Після лікування симптоматика практично зникла, відзначалася позитивна динаміка стану мікрофлори піхви. У частини пацієнток на тлі прийому системних антибіотиків число лактобацил незначно знизилося, проте не досягло критичних значень. Дослідниками зроблено висновок, що при неспецифічних вульвовагинитах і бактеріальному вагінозі виправдане призначення амоксициліну клавуланату, при необхідності в поєднанні з джозаміцину.

Микоплазменная інфекція в гінекології: спірні питання

Питанням ролі урогенітальної мико- і уреаплазменной інфекцій у розвитку ЗЗОМТ присвятив свою доповідь професор Новосибірського державного медичного університету, д.м.н., лікар-дерматовенеролог Олексій Олексійович ХРЯНІН.

Відомо, що мікоплазми мають ряд унікальних властивостей. На відміну від переважної більшості інших бактерій з маленькими геномами мікоплазми не є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Вони можуть жити поза еукаріотів-господарів, оскільки не енергозалежні від них. Мікоплазми мають однофазовий життєвий цикл, як у типових бактерій, і таксономически відносяться до грампозитивних бактерій. Від інших бактерій вони відрізняються відсутністю щільної клітинної стінки, вираженим поліморфізмом, найдрібнішими розмірами репродукується частинок і здатністю проходити через бактеріальні фільтри. На відміну від вірусів мікоплазми ростуть на безклітинних поживних середовищах, мають в своєму складі ДНК і РНК, здатні метаболизировать ряд субстратів і володіють чутливістю до деяких антибіотиків.

Колонізація генітального тракту уреаплазмами і мікоплазмами відбувається після першого статевого контакту і зростає в міру збільшення числа статевих партнерів. При цьому Ureaplasma urealyticum виявляється в два рази частіше, ніж Mycoplasma hominis.

Яка клінічна значимість урогенітального мікоплазмозу та уреаплазмозу? Питання про значення мікоплазм як моновозбудителя патологічних процесів на сьогоднішній день остаточно не вирішене. Уреаплазми і інші мікоплазми описуються як «мікроорганізми на службі у хвороби». Точних доказів їх етіологічної ролі при багатьох імовірно пов'язаних з ними захворюваннях поки не отримано.

Так, в даний час немає достатньо даних про причинного зв'язку Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum з рецидивуючими спонтанними абортами і невиношуванням вагітності. Однак ці збудники асоційовані з інфекціями урогенітального тракту (уретритами, цервіцити, циститами, бактеріальним вагінозом) і можуть бути етіологічним фактором в післяпологових інфекціях у матерів і новонароджених.

Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (2006) на підставі результатів досліджень підтверджують, що уреаплазми, зокрема Ureaplasma urealyticum, можуть бути причиною розвитку неспецифічних негонококкових уретритів у чоловіків і ВЗОМТ.

У ряді досліджень показано роль мікоплазм і уреаплазм в розвитку інфекцій нижніх відділів статевих шляхів у жінок, а також можливий зв'язок микоплазменной інфекції з плацентарної недостатністю. У 20% випадків ранніх передчасних пологів (23-32 тижні вагітності) у новонароджених виявляють бактериемию, викликану генітальними мікоплазмамі6, 7.

У вітчизняних і зарубіжних публікаціях показано, що Mycoplasma genitalium є етіологічним фактором цервицитов і уретритів. В останні роки все частіше підкреслюється значення Mycoplasma genitalium в етіології ВЗОМТ. У дослідженні за участю 125 жінок з гострими ЗЗОМТ в 22% випадків була виявлена Mycoplasma genitalium і тільки в 14% випадків Chlamydia trachomatis і 7% випадків Neisseria gonorrhoeae 8. У ряді інших досліджень показано, що Mycoplasma genitalium грає важливу роль в патогенезі ВЗОМТ незалежно від наявності гонококової і хламідійної інфекції. Тому не слід недооцінювати микоплазменную інфекцію при лікуванні запальних захворювань малого таза у женщін9.

Таким чином, якщо Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum вважаються умовно-патогенними, то Mycoplasma genitalium визнаний патогенних мікроорганізмів.

Пацієнток з групи ризику розвитку ЗЗОМТ і їх ускладнень при обтяженому акушерському анамнезі необхідно обстежити на наявність Mycoplasma genitalium навіть за відсутності симптоматики. Свідченням до обстеження на Ureaplasma spp. і Mycoplasma hominis є наявність клініко-лабораторних ознак запального процесу в області урогенітального тракту при відсутності патогенних збудників. Необхідне проведення культурального дослідження - виділення та ідентифікація Ureaplasma spp. і Mycoplasma hominis з використанням методики кількісного визначення.

Яка повинна бути тактика лікаря при виявленні в сечостатевих шляхах микоплазм? Якщо лабораторно підтверджена наявність Mycoplasma genitalium - це абсолютне показання до призначення антибіотиків, то при виявленні Mycoplasma hominis і / або Ureaplasma spp. лікування навіть за відсутності клінічних ознак запального процесу повинні пройти донори сперми, особи з діагнозом «безпліддя», жінки з невиношуванням вагітності і перинатальними втратами в анамнезі. В інших випадках терапія з метою ерадикації Mycoplasma hominis і / або Ureaplasma spp. показана в разі клініко-лабораторних ознак інфекційно-запального процесу і при відсутності інших, більш ймовірних збудників, таких як Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Обов'язковими умовами проведення терапії також є кількість збудника> 104 КУО / мл, майбутні оперативні втручання, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ускладнений перебіг поточної вагітності. Статеві партнери осіб, інфікованих уреаплазмою і микоплазмой, підлягають лікуванню тільки при наявності у них клінічної симптоматики та лабораторних ознак запального процесу.

Відповідно до клінічних рекомендацій з ведення хворих ІПСШ та урогенітальними інфекціями, схема лікування урогенітальних захворювань, викликаних Mycoplasma hominis і Ureaplasma spp., Включає застосування доксицикліну моногідрату (Юнідокс Солютаб®) в дозі 100 мг два рази на добу або джозамицина (Вільпрафен®) по 500 мг три рази на добу протягом десяти днів. Слід зазначити, що Вільпрафен® - це єдиний макролід, що не має дженериків (оригінальний препарат).

Вагітним, особливо з обтяженим акушерським анамнезом і встановленої масивної микоплазменной колонізацією піхви, призначається джозамицин (Вільпрафен®) в дозі 500 мг три рази на день протягом десяти днів.

Mycoplasma genitalium - абсолютний патоген - вимагає обов'язкової ерадикації незалежно від наявності симптомів. При виявленні уреаплазм необхідно відрізняти Ureaplasma urealyticum (умовно-патогенний мікроорганізм) і Ureaplasma parvum (нормальна флора). При наявності запалення сечостатевих органів при відсутності інших етіологічних агентів, крім Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum, слід усунути цю інфекцію. До найактивнішим антибактеріальних препаратів для елімінації всіх видів генітальних мікоплазм з класу макролідів відноситься джозамицин, з класу тетрацикліну - доксициклін. При лікуванні мікоплазмової інфекції у вагітних препаратом вибору є джозамицин.

Висновок

В ході симпозіуму були запропоновані схеми раціональної антибактеріальної терапії урогенітальних інфекцій з урахуванням міжнародних і вітчизняних рекомендацій. Крім того, бралися до уваги рівень антибактеріальної резистентності, клінічно підтверджені ефективність і безпеку препаратів. Були відзначені переваги застосування комбінованого препарату амоксициліну і клавуланової кислоти (Флемоклав Солютаб®), доксицикліну моногідрату (Юнідокс Солютаб®), джозамицина (Вільпрафен®).

Флемоклав Солютаб® є комбінований препарат амоксициліну та клавуланової кислоти - інгібітора бета-лактамаз. Препарат активний відносно грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Унікальна лікарська форма Солютаб® забезпечує кращу переносимість і вищу біодоступністьпрепарату в порівнянні з іншими амоксицилін клавуланат.

Юнідокс Солютаб® (доксицикліну моногідрат) - антибіотик широкого спектру дії з групи тетрацикліну. Препарат активний відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Він використовується при інфекційно-запальних захворюваннях, викликаних чутливими до препарату мікроорганізмами. Препарат широко використовується при інфекціях сечостатевої системи, в тому числі ІПСШ, цистит, пієлонефрит, уретрит, уретроцістіте, урогенитальном микоплазмозе, в складі комбінованої терапії при ендометриті, ендоцервіциті і сальпингоофорите.

Вільпрафен® (джозаміцин) - антибіотик класу макролідів. За даними досліджень, бактеріостатична активність джозамицина обумовлена ​​інгібуванням синтезу білка бактерій. На відміну від більшості інших макролідів джозамицин поряд з хорошим проникненням всередину клітин створює і високі концентрації в сироватці крові, що має велике значення при системному прояві інфекції. Джозаміцин високоактивний щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів, грампозитивних бактерій, грамнегативнихбактерій, а також деяких анаеробних бактерій. Резистентність до Джозаміцин розвивається рідше, ніж до інших антибіотиків з групи макролідів. Вільпрафен® має виражені імуномодулюючі властивості, які можуть сприяти посиленню терапевтичного ефекту при ВЗОМТ. Відповідно до міжнародних рекомендацій, Вільпрафен® дозволений під час вагітності та в період грудного вигодовування. Більш того, джозамицин визнаний препаратом вибору при лікуванні хламідійної інфекції у вагітних.