АПАРАТИ МЕХАНІЧНОГО ДІЇ (АКТИВНІ)

У ортодонтії розрізняють два види сил в залежності від тривалості їх дії - перемежовуються (переривчасті) і постійно діючі. Переміжна сила характеризується тим, що апарат активується періодично через певні проміжки часу; сила діє поштовхами (після активації апарату розвивається велика сила, але з часом вона зменшується). Джерелом дії апарату є гвинт, лігатура, а також скорочення жувальних і мімічних м'язів.

Постійно діюча сила застосовується у вигляді дуги, пружини і гумової тяги. Залежно від пружності дуги або пружини дію її може бути більш-менш рівномірно тривалим. Однак сила дії поступово слабшає внаслідок повільної втрати пружності металу і настав зміни форми щелепи або зубного ряду. Для продовження лікування необхідно змінити гумові кільця або активувати дугу. Таким чином, дія постійної сили також характеризується певною періодичністю. Тому, ймовірно, слід говорити не про постійно діючу силі дуги, пружини або гумової тяги, а про більш тривалому їх дії в порівнянні з силою гвинта, лігатури, або скороченням м'язів.

Інтенсивність дії апаратів регулюється довільно лікарем, який використовує їх активну частину. Слід сказати, що застосовується сила тиску або тяги повинна бути суто індивідуальною. Щоб уникнути ускладнень доцільно застосовувати невеликі сили дії, що наближаються до природних силам.

Незнімні апарати механічної дії. Ці апарати застосовуються для переміщення зубів в різних напрямках (вертикальному, мезіодістальном, щечно-мовний), розширення зубних рядів, розширення верхньої щелепи і переміщення нижньої. Для фіксації апаратів на зубах застосовуються коронки, кільця і ​​спеціальні замкові кріплення (брекети), які зміцнюються композитними матеріалами.

До незнімним апаратів механічної дії відносяться апарати Енгл, Ейнсворта, Мершон, Лурі, апарати Бегг, Джонсона, Хааса або Деріхсвайлера, різні варіанти замкових (брекет) систем і ін.
Апарат Енгл називають універсальним, так як його можна застосовувати для лікування різних видів аномалій зубощелепної системи (рис. 52). Сьогодні даний апарат у великих ортодонти-чеських клініках практично повністю витіснений незнімними дротяними апаратами Бегг і його модифікаціями, зміцнює на зубах замками. Однак, ми вважаємо за доцільне викласти його пристрій і принцип роботи.

Мал. 52. Різні можливості використання апарату Енгл.

Основну частину цього апарата становить вестибулярна дуга з дроту нержавіючої сталі товщиною 0,8-1,0 мм. Відповідно до її предазначеніем вона може бути стаціонарної (стабільної), пружною і ковзної. На її обох кінцях є гвинтові нарізки, куди нагвинчують гайки. На опорні зуби (перші постійні моляри) цементують коронки або кільця (Енгл користувався бандажними кільцями) з трубками, розташованими горизонтально зі щічної сторони. Дугу, вигнуту за формою зубного ряду, вставляють в трубки. Гайки дають можливість встановити дугу в будь-якому сагиттальном положенні: від зіткнення з зубами до певної відстані від них.
Апарат Енгл застосовують для розширення зубного ряду. Залежно від того, в якому місці його необхідно розширити (в області молярів або премолярів), відповідним чином встановлюють дугу. Для розширення зубного ряду в області премолярів і молярів дугу згинають по зубному ряду, а потім кінці трохи розводять в сторони і під напругою вводять в трубки (рис. 52 а). Якщо необхідно розширити в області премолярів і іклів, то використовують дугу, вигнуту по бажаної формі зубного ряду, і зуби підтягують до неї лигатурами (рис. 52 б).
Для вестибулярного переміщення неправильно розташованих передніх зубів дугу за допомогою гайок встановлюють на деякій відстані від них і до дузі лигатурами підтягують потрібні зуби. Всю групу передніх зубів зміщують подвінчіваніем гайок і про-Пересування дуги вперед (рис. 52 в). Нерідко в цих випадках апарат Енгл поєднують з коронками чи кільцями, які накладають на неправильно розташовані зуби (до них припаяні вертикальні штанги або гачки), які під дією гумової тяги або лігатур переміщаються в потрібну сторону (мезиально, дисталь-но, вертикально) або повертаються по осі.

Для нахилу передніх зубів в піднебінну або мовний бік дугу перетворюють в ковзає: знімають гайки, а в області іклів до дузі припаюють медіально відкриті гачки. Після введення дуги в трубки з обох сторін на гачки надягають гумові кільця і ​​закріплюють їх на задньому кінці трубки (рис. 52 г). Гумова тяга зміщує дугу дісталию і таким чином відбувається тиск на передні зуби. Для того щоб дуга не зісковзували з зубів на ясна, доцільно в її передній ділянці припаяти перекидні гачки (щоб уникнути пошкодження емалі центральні різці можна покрити кільцями або коронками з заглибленнями для фіксації дуги).

При лікуванні відкритого прикусу надходять у такий спосіб. Для витягнення зубів дугу розташовують ближче до їх ріжучого краю і підв'язують її лігатурної дротом до шийок переміщуються зубів. При глибокому прикусі для занурення зубів дугу встановлюють ближче до їх шийок. Переміщення зуба відбувається під дією гачка, перекинутого через ріжучий край і припаяного до дуги. В обох випадках дуга в силу своєї пружності прагне зайняти початкове положення і тягне за собою прив'язані до неї зуби (рис. 52 д).

Апарат Енгл застосовують і для вирівнювання сагиттальних співвідношень зубних рядів шляхом використання косою межчелюстной гумової тяги (винахідником косою межчелюстной гумової тяги вважається Беккер; його метод удосконалив Енгл). У цьому випадку застосовують апарати Енгл одночасно на верхній і нижній щелепах. Дуги щільно фіксуються до зубів лигатурами; на

однією з них знаходиться гачок. Якщо гачок припаяний до дуги верхньої щелепи в області ікла - премоляра, то сила гумової тяги зміщує верхній зубний ряд назад, а нижній - в деякій мірі вперед (рис. 52 ж). При розташуванні гачка на дузі нижньої щелепи відбувається зворотна дія (рис. 52 з).

Апарат Енгл, незважаючи на універсальність, має ряд недоліків:
1) розвиває велику силу, що може стати причиною грубих тканинних ушкоджень пародонта і різкою рухливості переміщуваних і опорних зубів (щоб уникнути цього доцільно застосовувати спаяні коронки на два моляри або припаювати до коронок опорного зуба литі штанги, які щільно прилягають до піднебінної або язичної поверхонь двох сусідніх зубів). Використання ковзної дуги може вести до здавлення бічних ділянок зубних рядів;
2) у багатьох випадках зуби прив'язують або підтягують до дузі дротяної лігатурою, що порушує фізіологічну рухливість зубів і пошкоджує слизову оболонку ясен, особливо її сосочки;
3) дуга розташовується з вестибулярної сторони, перешкоджаючи росту і розвитку щелеп. Тому апарат Енгл не показаний для лікування аномалій в молочному і ранньому змінному прикусі;
4) апарат ускладнює очистку порожнини рота і порушує зовнішній вигляд.

Удосконаленням лигатурного переміщення зубів вважають застосування лінгвальних балок (штанг) для групового переміщення зубів. Прикладом його є апарат Ейнсворта (рис. 53). Він складається з двох кілець, що надягають на перші премоляри, перші молочні моляри або ікла, в залежності від того, яку ділянку зубної дуги необхідно розширити. До кілець з вестибулярної сторони вертикально припаюють круглі трубки, а з оральної - дотичні балочки, по довжині рівні розширюється ділянці зубного ряду.

Діючу силу розвиває пружна вестибулярна дротова дуга (діаметром 0,8-1,0 мм), яка згинається трохи ширше зубного ряду і з зусиллям вводиться загнутими під кутом кінцями в трубки.

Мал. 53. Апарат Ейнсворта.

Дуга, прагнучи взяти початкове положення, переміщує в щечную сторону бічні зуби, а в передньому відділі, уплощаясь, чинить тиск на передні зуби.
На принципі оральних балок при наявності вестибулярної дуги сконструйований «пружинно-балковий» апарат Симона (рис. 54). Спочатку він складався з масивної нікелінового дуги і балок товщиною 2 мм.

Мал. 54. Апарат Симона.

Надалі Симон удосконалив свій апарат. Кільця фіксують на перші постійні моляри. На вестибулярної поверхні їх є вертикальні трубки, в які вводять петлеобразно вигнуті кінці вестибулярної дуги. З піднебінного боку до кілець припаяні балки премолярів і іклів. Розширення або звуження дуги проводять за допомогою U-образних петель.

Згодом було звернуто увагу, що апарат Енгл і йому подібні більшою мірою діють на коронковую частина зуба, ніж на все його тіло (зуби переміщуються НЕ корпусних, а нахиляються). Тому були створені нові конструкції апаратів, призначених для корпусного переміщення зубів. Енгл (1912) запропонував два види таких апаратів: вертикальну і горизонтальну кільцеву бандажну дугу. У першому апараті вестибулярна дуга була плоскою і укладалася в спеціальні дужки, які були припаяні до вестибулярної поверхні кілець, що надягають на переміщувані зуби і закріплюються спеціальними чотирикутними зажимами. Кінці дуги фіксувалися в трубках бандажних кілець, розташованих на перших постійних молярах.
У другому апараті дуга своєї плоскою поверхнею спрямована не вертикально, а горизонтально так, щоб її грань стосувалася губної боку переміщуються зубів і фіксувалася до кілець за допомогою спеціальних дужок. В обох апаратах переміщення зубів відбувається внаслідок активування дуги. Виготовити такі апарати і користуватися ними було досить важко, тому з'явилися нові пропозиції: петлеподібна дуга А.М.Шварца, пружна дуга Гріффіна, подвійна дуга Джонсона, апарати Бегг.

Метод Бегг полягає в тому, щоб за допомогою дугового системи Енгл, застосувавши малі сили, корпусних перемістити потрібні зуби. Для цього автор використовував тонку, дуже пружну, так на-

зувати австралійську дріт, яка представляє собою нержавіючу сталевий дріт діаметром 0,4 мм. До такої дроті можна припаяти допоміжні пружини, тому додаткові гачки для гумової тяги вигинають на самій дузі.

Для того, щоб дія вестибулярної дуги зробити більш ніжним, Бегг застосував вертикальні петлі. Вони вирівнюють силу дії між неправильно розташованими зубами. Довжина дуги збільшується за рахунок петель і таким чином дію сили зменшується. Кількість і вид петель залежать від форми зубного ряду. Петлі зазвичай застосовують на початку лікування. На моляри і на всі зуби, що підлягають переміщенню, накладають кільця з нержавіючої сталі. До них припаюють спеціальні дужки для зміцнення дуги, а при необхідності і гачки для нахилу і корпусного переміщення зубів в мезиальную і дистальну боку.

При користуванні апаратом Енгл і іншими йому подібними сила дії здійснюється у вигляді тяги. Більш доцільним способом прикладання сили вважають вільний тиск в області шийки зуба, який під час навантаження зберігає своє природне положення. Функціональні подразники при змиканні зубів, рух мови і щік (під час їжі і розмови) стимулюють ріст і розвиток щелеп. Такий спосіб прикладання сили забезпечують линг-вальні дуги, які можна застосовувати і в молочному прикусі.

Апарат Мершон складається з опорної лінгвалиюй дуги товщиною в 0,7-1,0 мм, укріпленої на перших постійних молярах за допомогою кілець (рис. 55).
Діючу силу розвивають пальцевидні пружинки з пружного металу (товщиною 0,4-0,5 мм), які укріплені на основний дузі і прилягають до лингвальной поверхні зубів в області шийки з невеликою силою тиску (1-5 г). Апарат такої конструкції призначений для розширення зубного ряду (рис. 55 а).

Надалі Мершон ввів допоміжні пружинки для всілякого переміщення як окремих зубів, так і їх груп. Переміщення передніх зубів в лабіальний напрямку відбувається за допомогою пружинок, укріплених на передній частині основної дуги апарату (рис. 55 б). За допомогою спеціальних пружинок зуби можна перемістити мезиально (рис. 55 в) або дистально (рис. 55 г). При певній установці пружинок зуби переміщуються комбіновано: мезиально і навколо осі (рис. 55 д) \ за допомогою двох пружинок можна зробити поворот зуба навколо поздовжньої осі (рис. 55 е).
До групи слабодействующего ортодонтичних апаратів належить високолабіальная дуга Лурі. Вона складається з основної апаратів. Принцип їх роботи схожий з таким у дуги Бегг. Конструктивно апарат представлений дротяної дугою, яку фіксують на замках за допомогою гумових або металевих лігатур. Ортодонтичні замки зміцнюються на зубах (рис. 57).

Конструкція замків, що зміцнюються на зубах композитними матеріалами представлена, в свою чергу, наступними елементами:
- пазом, в якому мають дугу;
- крил, на яких проводиться фіксація дуги;
- опорного майданчика, за допомогою якої замок фіксується на зубах (рис. 58).

Мал. 57. дугового апарат - замкова система. Мал. 58. Ортодонтический замок, що фіксується на зубах.

Мал. 55. Апарат Мершон.

дротяної дуги (товщиною 0,9-1,0 мм), розташованої високо напередодні порожнини рота (на рівні половини довжини коренів зубів) і зміцнюється за допомогою замків на кільцях. Від дуги відходять вертикально вниз пружні відростки (товщиною 0,5-0,6 мм), спрямовані до тих зубах, які підлягають переміщенню в піднебінну сторону. Апарат досить вигідний в естетичному відношенні (рис. 56).

Мал. 56. Апарат Лурі.

В останні роки в ортодонтічесіх клініках набули широкого поширення різні модифікації сильнодіючих
У стандартних системах пази в замках однакові за розміром і розташовані строго перпендикулярно до його опорної майданчику. Варіюють лише мезіодістальние розміри і анатомічна форма опорного майданчика замку з урахуванням розміру і форми клінічної коронки зуба. В даний час застосовуються два розміри робочого паза - 0,46 × 0,72 мм і 0,56 × 0,72 мм. При роботі з такими замками для досягнення нормального положення зубів на завершальних етапах лікування доводиться робити вигини ортодонтической дуги.

Тому, з метою полегшення роботи лікаря, були розроблені ортодонтичні замки з похилими пазами, що забезпечують нахил зубів у вестібулооральном і мезіодістальном напрямку без додаткових вигинів ортодонтической дуги. Крім того, різна товщина підошви замків, що фіксуються на зубах, дозволила також без вигинів дуги, вирівнювати зубні ряди.
Ортодонтичні кільця, що укріплюються на молярах, мають різні розміри, залежно від розміру зубів і зі щічної сторони мають або припаяний замок, або трубку, в яких розміщується ортодонтическая дуга. Розмір відкрутитеся трубки так само, як і розмір паза замка може бути в двох варіантах - 0,46 × 0,72 мм і 0,56 × 0,72 мм (рис. 59).
Крім трубки, в яку вводиться ортодонтічес-кая дуга, кільця, як правило, мають додаткові трубки для фіксації внутрішньої частини Позаротовий апаратів.

Мал. 59. Ортодонтичне кільце, що фіксується на молярах, з припаяними трубками.

Ортодонтічні замки и кільця фіксують на зубах в Певної положенні. Це дозволяє, в ході ортодонтичного лікування, домогтися правильного положення зубів відносно горизонтальної площини.
Активним елементом розглянутих апаратів є дротова ортодонтическая дуга, під контролем якої проводять всі необхідні переміщення зубів. План і завдання ортодонтичного лікування тісно пов'язані з формою дуг, їх розміром і матеріалом з якого їх виготовляють. Як правило, форма дуги відповідає формі зубного ряду, яку лікар бажає отримати в результаті ортодонтичного лікування. На підставі досліджень форм зубних рядів пацієнтів з ортогнатичному прикусом були встановлені декілька варіантів найбільш часто зустрічаються форм зубних дуг. Результати цих досліджень лягли в основу форм ор-тодонтіческіх дуг, що випускаються промисловістю. Сам лікар також може вигнути дугу з ортодонтичного дроту.

Як матеріали для ортодонтичних дуг використовуються сплави різних металів. Найчастіше це нержавіюча сталь, никелид титану, никелид титану з додаванням міді, титан-молібденовий сплав.
У деяких випадках застосовуються плетені дуги круглого або поперечного перерізу. Така конструкція ортодонтичних дуг надає їм більшу еластичність. Як правило, подібні дуги використовують при вираженому тісному положенні зубів.

Діаметр поперечного перерізу ортодонтичних дуг також може бути різним. Лікування найчастіше починають з більш еластичних дуг меншого діаметру. В ході лікування дуги змінюють на більш товсті, переходячи з дуг круглого перетину на прямокутні. На завершальних етапах ортодонтичного лікування дротова дуга прак-

тічтіческі повністю заповнює паз замку, забезпечуючи тим самим правильне положення зуба в зубному ряду.
У процесі лікування використовуються різні гумові тяги і пружини. З їх допомогою усувають проміжки між зубами, проміжки після видалення зубів, отримують місце в зубному зяду, вирівнюють співвідношення зубних рядів верхньої і нижньої щелеп, домагаються щільних контактів зубів верхньої і нижньої щелепи.

Описана методика ортодонтичного лікування постійно вдосконалюється за рахунок конструкції замкових пристроїв, зміни нахилів пазів замків, а також використання дротяних дуг з різними фізико-хімічними властивостями. У світовій ортодонтической практиці широко використовуються методики, модифіковані Александером, Ротом, Бурстоном, рикетсій, Дамон.

Для розширення верхньої щелепи використовується гвинтовий апарат, що складається з спаяних разом кілець, що накладаються на премію-ляри і моляри і припаяних до них втулок, в які вставляється розширює гвинт (рис. 60).

Дія цього апарату дуже сильне, і під час його застосування відбувається розкриття піднебінного шва, зміни в апикальном базисі (розширення в трансверзальном і в деякій мірі сагітальній напрямку), а також в області внутрішніх носових кісток і окремих частинах лицевого скелета. На рентгенограмі при цьому видно темну смужка в області піднебінного шва.

Надалі розширює гвинт був вдосконалений і фіксувати його стали до ортодонтичним кільцям за допомогою припаювання до товстої дроті (рис. 61).

Мал. 60. Апарат для розширення верхньої щелепи.

Мал. 61. Гвинтовий апарат для швидкого піднебінного розширення.

З метою підвищення ефективності ортодонтичного лікування деякі клініцисти (Д. Хаас, X. Деріхсвайлер) запропонували по обидва боки гвинта розташовувати пластмасовий базис, посилюючи тим самим вплив на альвеолярний відросток верхньої щелепи. Лікування такими апаратами, як правило, проводиться на протязі 1 місяця, однак в подальшому на протязі ще 2-6 місяців апарат повинен залишатися в роті, закріплюючи результат лікування.

Мал. 62. Апарати для розширення зубного ряду верхньої щелепи (Гожгарі-ана - про і четирехпетельная дуга - б).

Даний метод лікування може застосовуватися, починаючи з дитячого віку в тих випадках, коли відбувається нерівномірний розвиток щелеп при необхідності розширити зубний ряд більш ніж на 5 мм, а також тоді, коли звуження верхньої щелепи є провідним симптомом аномалії.
Для розширення зубних рядів в змінному прикусі можливо також використовувати незнімні апарати, розвиваючі менші сили, ніж гвинтові. До них відносяться піднебінна дуга Гожгаріана і четирехпетельная дуга (рис. 62).

Відомий аппаратурно-хірургічний спосіб розширення нижньої щелепи після попередньої компактостеотоміі за місцем її зрощення. При цьому застосовується апарат з розширюють гвинтом.

Мал. 64. Незнімні апарати для усунення діастеми.

Незнімними апаратами механічного дії є також коронки з гачками і вертикальними штангами, що діють за рахунок гумової тяги або пружних петель для усунення діастеми (рис. 64); незнімні металеві, з спаяних коронок (апарат Позднякової), або пластмасові капи з гачками для вертикального переміщення зубів під дією пружності гумової тяги; апарати (Коркгауз, Шварца), що зберігають місце в зубному ряду після раннього видалення молочних або постійних зубів.

Знімні апарати механічної дії. До них відносяться пластинкові апарати в поєднанні з гвинтами, пружинами, вестибулярними дугами. В даний час використовують знімні пластинкові апарати з різним розташуванням гвинтів (певної величини, розміру і кількості), відповідно ділянці, який необхідно розширити або перемістити вестибулярно (рис. 65). Для надійної фіксації пластинкових апаратів використовують різні кламерами: звичайні утримують, а також перекидні Джексона, Адамса, стрілоподібні Шварца, кламерами Адамса (рис. 65, 66). Для їх виготовлення застосовують дріт різної товщини і пружності. Утримують, стрілоподібні і кламерами Джексона виготовляють з твердого дроту товщиною 0,7-1,1 мм (стрілоподібні кламерами згинають за допомогою спеціальних щипців), кламерами Адамса - з жорсткою або жорстко-пружні дроту діаметром 0,6-0,7 мм.

У ортодонтії для розширення зубних дуг і переміщення окремих зубів широко застосовують знімні апарати з пружинами і вестибулярними дугами. Дія цих апаратів здійснюється разгибанием або стисненням відповідних петель. Розташування пружин, форма їх вигину і вестибулярної дуги залежать від клінічної картини. Для вестибулярних дуг зазвичай користуються жорсткої дротом з діаметром 0,7-0,8 мм, для пружних відростків - 0,5-0,6 мм, для пружини Коффина - 1,0-1,5 мм.
Характеризуючи описані вище знімні апарати, слід зазначити, що вони діють з меншою силою, з перервами (їх можна знімати), роздратування передається не тільки на зуби, але і на кісткову тканину щелепи, більш гігієнічні і в меншій мірі порушують естетику. Ці апарати показані для лікування зубощелепних аномалій в будь-якому віці з індивідуальним конструюванням їх в кожному окремому випадку.