Глава VII. Гідронефроз і вагітність

Частота гідронефрозу у вагітних невідома. Це пов'язано з труднощами виявлення гідронефрозу під час вагітності, коли застосування рентгенологічних методів дослідження обмежена.

Гідронефроз - це захворювання, основними рисами якого є розширення балії нирки, застій сечі в ній і атрофія паренхіми нирки внаслідок перешкоди відтоку сечі.

Причини, що викликають порушення відтоку сечі, можуть перебувати як усередині сечового тракту, так і поза ним в оточуючих тканинах. Патологічні зміни в уретрі або сечовому міхурі (рубці, складки слизової оболонки, аномалії розвитку), запальні процеси в тазової і заочеревинної клітковині можуть привести до двостороннього гідронефроз. Викривлення і перегини сечоводів, нерідко спостерігаються під час вагітності, їх перекручення, здавлення кровоносною судиною, що йде до нижнього полюсу нирки або сполучнотканинних футляром, що створює єдине ложе для правого сечоводу і судини, що розширюється під час вагітності, також служать причиною гідронефрозу. Перешкода для відтоку сечі може виникнути при наявності каменів, дивертикулів балії або сечоводу, звуження сечоводу рубцевої тканиною. Функціональні розлади діяльності сечовивідних шляхів, що виражаються в атонії мисок і сечоводів, теж сприяють розвитку гідронефрозу.

Розрізняють гидронефроз вроджений і набутий, органічний або функціональний. Останній може з'явитися під час вагітності, коли наростає гіпотонія сечовивідних шляхів. Процес може бути односторонній (частіше) і двосторонній.

Чим би не була викликана порушення відтоку сечі, воно призводить поступово до розширення балії. Піелоектазія - початкова форма гідронефрозу. Тиск в балії збільшується, порушується внутрипочечное кровообіг, і розвивається атрофія клубочково-канальцевого апарату нирки. Стінки все збільшується порожнини в нирці стоншуються. Скорочення кількості функціонуючих нефронів викликає недостатність нирок. Видільна здатність нирки знижується.

Під час вагітності гидронефроз може бути викликаний тиском плоду на сечовід. Гідронефроз вагітних виникає в результаті функціональних змін в сечовий системі і є тимчасовим. І. Я. Ромм (1965) обстежила жінок, які перенесли "гидронефроз вагітних", у віддалені терміни після пологів і знайшла всіх їх здоровими.

Велика гідррнефротіческая нирка може перешкоджати нормальним пологам. Описані випадки розриву тонкостенного гідронефротіческую мішка під час пологів.

Якщо гідронефроз існував до вагітності, то зазвичай він буває інфікований, частіше спостерігається знижена функція нирок. Тому часто виникає необхідність у перериванні вагітності.

Симптомів, патогномонічних для гідронефрозу, звичайно не спостерігається. Захворювання довгий час може протікати приховано, безсимптомно і виявлятися випадково. Часто хворі скаржаться на біль у ділянці нирок. Болі зазвичай тупі, тягнуть, иррадиируют в пахову область і стегно. Рідше виникають болі типу ниркової кольки: приступообразні, дуже сильні, нерідко супроводжуються нудотою, блювотою, здуттям живота. Під час болів може затримуватися сечовиділення, а після їх закінчення сеча виділяється рясно. Ниркова колька може періодично з'являтися на тлі тупих, майже постійних болів. При тривало існуючому процесі ниркова колька зникає і залишаються лише безперервні болі, що тягнуть і відчуття тяжкості в ділянці нирок. Болі в попереку, що вперше з'явилися під час вагітності і викликані розвинувся гідронефрозом, можуть бути помилково прийняті за загрозливий аборт або передчасні пологи.

У післяпологовому періоді гидронефроз знову протікає безсимптомно, хоча іноді в перші дні після пологів можуть посилитися болю внаслідок стискання сечоводу при інволюції матки.

Іноді збільшену гідронефротіческую нирку вдається промацати, поки вагітна матка розташовується відносно низько (в першому триместрі і на початку другого триместру вагітності).

Частим симптомом гідронефрозу є макро- або мікрогематурія. Гематурія пояснюється венозним застоєм в нирці.

Гідронефроз нерідко ускладнюється нефролітіазом і пієлонефрит. Тоді, крім нападів ниркової коліки, періодично виникає лихоманки, вдається виявити піурію, бактериурию, нейтрофільнийлейкоцитоз крові і прискорену ШОЕ.

Достовірна діагностика гідронефрозу можлива тільки за допомогою рентгенологічних методів дослідження. Особливо цінними є екскреторна урографія і ретроградна пієлографія. По рентгенограмі можна визначити збільшення нирки, її морфологічні зміни і деякі інші непрямі ознаки гідронефрозу (відсутність контурів поперекового м'яза, сколіоз та ін.). Однак ці методи дослідження нирок вагітним протипоказані, тому слід брати до уваги знімки, зроблені до вагітності.

В діагностиці гідронефрозу у вагітних мають значення анамнез (вказівка ​​на виявлення гідронефрозу в минулому, характер больового синдрому і його динаміка), а також дані хромоцистоскопии. Хромоцистоскопия дозволяє запідозрити гидронефроз і судити про секреторної функції паренхіми нирок і моторної функції сечовивідних шляхів. Для цієї мети необхідно зробити після звичайної хромоцистоскопии це ж дослідження з катетеризацією сечоводу. Сечовідний катетер вводять аж до миски нирки. Балію спорожнюють, потім внутрішньовенно вводять індігокармін. При збереженій функції нирки і порушення рухової активності сечоводу індігокармін виділяється своєчасно. Якщо секреторна функція паренхіми нирки порушена, виділення барвника затримується. При порівнянні результатів звичайної хромоцистоскопии і дослідження, проведеного після катетеризації сечоводу, можна оцінити ступінь порушення секреторної і моторної функцій окремо. Катетеризація сечоводів сприяє поширенню інфекції. Тому її слід проводити строго в асептичних умовах на тлі лікування антибіотиками.

Катетеризація сечоводів дає можливість судити про прохідності сечоводу і про локалізацію перешкоди, а також дозволяє отримати сечу для роздільного дослідження з кожної нирки.

При дослідженні сечі, взятої окремо з кожної нирки, вдається виявити сторону ураження, а також джерело гематурії, пиурии і бактеріурії. Інфекція сечових шляхів (пієлонефрит) зустрічається майже у всіх вагітних, хворих гідронефрозом, незалежно від того, існував він до вагітності або виникла під час неї. Порушення відтоку сечі, властиве гідронефроз, сприяє розвитку інфекції. Мабуть, гідронефроз органічний або функціональний зустрічається у вагітних набагато частіше, ніж він діагностується. Через наявність протипоказань до рентгенологічного дослідження гидронефроз у вагітних не виявляється і захворювання фігурує під діагнозом пієлонефриту.

Хвора 23 років. З 6-річного віку скаржиться на болі в лівому боці. У 15 років діагностований лівобічний гідронефроз і проведена операція. Виявлено здавлення лівого сечоводу біля виходу його з миски проходить попереду нього великої артерією, яка живить нижній полюс нирки. Сечовід розсічений і накладено анастомоз попереду судини. У 20-річному віці обстежена в урологічному відділенні: функція нирок визнана нормальною. У 23 роки при терміні вагітності хвора знову обстежена і знову порушення функції нирок виявлено не було. Вагітність розвивалася нормально, але при терміні 30 тижнів з'явилася протеїнурія до 0,033 г / л (0,033 ‰). Госпіталізована в ВНІІАГ. При терміні вагітності 32 тижнів розвинувся напад правобічної ниркової коліки. При обстеженні в аналізі сечі виявлено 35 - 40 лейкоцитів і 10 - 12 еритроцитів в полі зору. Відносна щільність сечі склала 1,010 - 1,015. З сечі висіяні грамположительная паличка і ентерокок (10 бактерій в 1 мл сечі). Клубочкова фільтрація нирок дорівнювала 76 мл / хв. Аналіз сечі по Нечипоренко: лейкоцитів 4,75 · 104, еритроцитів 2,25 · 103 відношення активних лейкоцитів до неактивних 1: 5. Добова втрата білка з сечею 2,08 м Залишковий азот крові 0,28 г / л (28 мг%). У зв'язку з виявленням ознак пієлонефриту призначено лікування неграмом і фурадоніном. Напади ниркової кольки повторювалися. При терміні 38 тижнів вагітності почалася родова діяльність. Народилася жива дівчинка масою 3800 г, довжиною тіла 54 см. На 7-й день після пологів проведена екскреторна урографія. На урограмме через 7 і 15 хв виявлено значне збільшення лівої нирки, чашечки і балія її помітно розширені. Дещо розширені також балія і чашки правої нирки. Висновок: гідронефроз лівої нирки, незначна ектазія чашок і миски правої нирки. Діагностовано лівобічний гідронефроз і двосторонній пієлонефрит, з приводу якого хвора продовжувала лікування олеандоміцином. Виписана з дитиною в задовільному стані.

З анамнезу даної хворої можна було припустити, що гідронефроз у неї була ліквідована о 15 років. Після операції болю зникли і функція нирок стала нормальною. Під час вагітності розвинувся пієлонефрит, але тільки після пологів за допомогою урографії було з'ясовано його вторинний характер, пов'язаний з рецидивом гідронефрозу лівої нирки.

Якщо гідронефроз має односторонній характер і протікає асептично, то прогноз щодо сприятливий. Захворювання може протікати протягом багатьох років, позначаючись істотно на здоров'я жінки, так як поступово втрачається функцію хворої нирки компенсує здорова. При двосторонньому гідронефрозі, особливо ускладненому пієлонефрит, прогноз значно гірше, оскільки гидронефроз може перейти в пионефроз, а функціональна недостатність нирок призводить до уремії.

У жінок, які страждають гідронефрозом, важкий пізній токсикоз вагітних виникає в 10% випадків. Перинатальна смертність сягає 94%, а народження незрілих дітей - 15%.

Хвора 32 років. У 23 роки під час першої вагітності з'явилися напади ниркової коліки, розцінені як прояв сечокам'яної хвороби, протеїнурія і гіпертонія. Вагітність перервана в пізні терміни. У 26 років друга вагітність супроводжувалася тими ж явищами і була перервана в 28 тижнів. У 29 років - третя вагітність, перервана штучним абортом в 6 тижнів, оскільки супроводжувалася гострим калькульозним холециститом. Була проведена холецистектомія. Через кілька місяців відновилися болі в попереку зліва. Рентгенологічно виявлено лівобічний гідронефроз. У 32 роки - четверта вагітність. Турбували тупий біль в попереку зліва. З 28-го тижня виявлені протеїнурія - 9 г / л (9 ‰), гіпертонія - 150/90 мм рт. ст. При терміні вагітності 31 тижнів зроблені рентгенівський оглядовий знімок нирок і внутрішньовенна урографія. Виявлено лівобічний гідронефроз, значна правобічна піелоектазія; функція нирок по виділенню сергозин збережена з обох сторін. Інфікування нирок не встановлено. При терміні вагітності 35 тижнів поступила у ВНІІАГ з набряками на обличчі і руках, артеріальним тиском 150/100 мм рт. ст., протеїнурією 13,2 г / л (13,2 ‰), пиурией. Відносна щільність сечі 1,016 - 1,020. З сечі висіяно гемолітичний стафілокок. Загальний білок крові склав 57 г / л (5,7 г%), залишковий азот крові 0,29 г / л (29 мг%), холестерину 6,55 ммоль / л (252 мг%). Спостерігалися ознаки гіпотрофії плода. При терміні вагітності 38 тижнів з початком родової діяльності вироблено кесарів розтин у зв'язку з поперечним положенням плода. Витягнутий живий хлопчик масою 2550 г, довжиною тіла 47 см, з ознаками помірної гідроцефалії. В післяопераційному періоді жінку турбували напади ниркової коліки, які вдавалося купірувати введенням атропіну. Лікування пієлонефриту тривало. Виписана через місяць після пологів у задовільному стані.

В даному спостереженні у жінки з гідронефрозом однієї і піелоектазія інший нирки кожна вагітність супроводжувалася важкою нефропатією, через яку дві вагітності довелося перервати; остання закінчилася народженням незрілого дитини. Гідроцефалія розвинулася, мабуть, після рентгенологічного обстеження нирок, виробленого під час вагітності.

Питання про допустимість вагітності при гідронефрозі повинне вирішуватися в стаціонарі після обстеження, що включає вивчення функції нирок і наявності в них інфекції.

Гідронефроз, що з'явився під час вагітності, як правило, не є показанням до її переривання. Така необхідність виникає тільки в тому випадку, якщо не вдається терапевтичними заходами ліквідувати гостро розвинене захворювання. Переривання вагітності показано при двосторонньому гідронефрозі, розвиненому до вагітності; при гідронефрозі єдиної нирки, навіть якщо функція її збережена; при односторонньому гідронефрозі, що супроводжується азотемією або пієлонефрит, погано піддається лікуванню.

Консервативне лікування гідронефрозу при вагітності може бути дієвим лише при легкій формі захворювання. Оскільки така форма у вагітних переважає, нехтувати спробами консервативного лікування не слід.

З метою підвищення тонусу верхніх сечовивідних шляхів та боротьби зі стазом сечі призначають 1 мл 5% розчину вітаміну B1 внутрішньом'язово. З тією ж метою раніше застосовували диатермию ниркової області. Апарати для діатермії в даний час зняті з виробництва, цю процедуру можна замінити іншим фізичним методом лікування, наприклад індуктотермією на область нирок.

Серйозну увагу слід приділяти попередженню і лікуванню запорів. Показана дієта, багата клітковиною: чорний хліб, щі, борщ, борщ, окрошка, зелений борщ, яловичина, свіжа риба, максимальне включення в харчовий раціон овочів, гречана каша з підсмаженою крупи, яйця, сир, сметана, сир, кисле молоко, компоти, ягоди, фрукти, мед, чорнослив. Широко застосовуються рослинні проносні засоби.

Якщо гідронефроз супроводжується інфекцією сечовивідних шляхів, слід призначити таке ж лікування, як при пієлонефриті.

При відсутності ефекту від консервативного лікування виникає необхідність в хірургічному втручанні. Показанням для операції є часті рецидиви гідронефрозу вагітних з наполегливою гарячковим станом, повторні напади ниркової коліки, що не піддаються лікуванню. Підготовка до операції вимагає ретельного рентгенологічного дослідження, тому по можливості бажано відстрочити операцію на післяпологовий період або зробити розродження вагітної передчасно.

Якщо функція паренхіми нирки збережена, а причина, яка викликала гидронефроз, може бути усунена хірургічним шляхом, показана одна з пластичних операцій в області мисково-сечовідного співустя. У деяких хворих виробляють нефректомію, коли гидронефроз односторонній, - різко виражена атрофія паренхіми і функція нирки серйозно порушена. Якщо друга нирка уражена гідронефрозом або іншим захворюванням, то нефректомія протипоказана.

А. Я. Питель і Н. А. Лопаткін (1962) відзначають, що лікування вагітних, хворих на калькульозний інфікованим гідронефрозом, представляє великі труднощі. При цьому захворюванні здоров'я хворий, протягом вагітності, а також благополучні результати пологів і післяпологового періоду знаходяться під загрозою. Підвищення внутрішньочеревного тиску, а отже, внутрилоханочного і ниркового тиску під час вагітності, особливо в період пологів, може сприяти генералізації інфекції, ураження здорової нирки, а іноді і всього організму; це може привести до виникнення післяпологового сепсису. Тому автори вважають найбільш доцільним ліквідувати інфекційне вогнище в організмі своєчасно, т. Е. Відновити порушений пасаж сечі нефростома або зробити нефректомію. При пізніх термінах вагітності і бажанні жінки зберегти її питання вирішується на користь того чи іншого виду оперативного втручання. Однак в післяопераційному періоді не виключається можливість передчасних пологів. Тому таким хворим повинні бути проведені всі заходи, що забезпечують збереження вагітності.