Якість життя пацієнтів з виразковим колітом і хворобою Крона

Відповідно до визначення ВООЗ, якість життя (ЯЖ) - це сукупність факторів, що визначають фізичне, психологічне, емоційне, соціальне стан хворого і заснованих на його суб'єктивному сприйнятті [7, 8].

До теперішнього часу доведено ефективність методу дослідження ЯЖ в отриманні інформації про індивідуальну реакції людини на хворобу і проведену терапію. В гастроентерології цей метод дослідження став використовуватися в 90? Х роках 20 століття [12-17].

Мета нашого повідомлення: оцінка даних поглибленого дослідження ЯЖ хворих виразковим колітом (ЯК), хворобою Крона (БК) і віддалених результатів довгострокового проспективного спостереження хворих запальними захворюваннями кишечника (ВЗК).

У роботі використана база даних сектора консервативної колопроктологии ММА ім. І. М. Сеченова (458 пацієнтів) і група поглибленого вивчення (215 пацієнтів), яка була виділена методом випадкової вибірки і пройшла анкетування в динаміці (рис. 1).

Всі 215 пацієнтів, що входять до групи поглибленого дослідження, в процесі спостереження піддавалися неодноразового анкетування із застосуванням двох спеціалізованих міжнародних опитувальників: 1) опитувальник по визначенню якості життя хворих ВЗК (IBDQ); 2) опитувальник щодо визначення ЯЖ хворих, які перенесли хірургічне втручання (OAS). Ці опитувальники були модифіковані і об'єднані в щоденник пацієнта.

З числа хворих ВЗК (215), що склали групу поглибленого дослідження, 95 (44%) - страждали хворобою Крона, 120 (56%) - ЯК (рис. 2). Співвідношення чоловіків і жінок дорівнювало 1,0: 1,2. Середній термін тривалості захворювання опитаних осіб склав 14,06 року.

На підставі отриманих даних було встановлено, що ЯЖ в спостережуваної групі знижено за всіма показниками (кишковим, системним, емоційним і соціальним), які склали 48,5 ± 11, 22,6 ± 6,5, 59,1 ± 13 і 24, 3 ± 7,5, в порівнянні з максимально можливими значеннями (70, 35, 84 і 35 балів відповідно) (рис. 3).

Як показали наші результати, в період загострення ВЗК, перш за все, страждала кишкова функція (p = 0,004). При цьому відзначено статистично достовірний зв'язок між зниженням кишкової функції і тривалістю захворювання (p <0,02).

Представляло інтерес оцінити ЯЖ окремо як для ЯК, так і БК. Було виявлено зниження результатів за всіма показниками в обох групах (рис. 4). При цьому середній бал, що відображає кишкові і емоційні симптоми у пацієнтів з БК, виявився достовірно вище, ніж у хворих ЯК (p = 0,004).

Результати повторного анкетування пацієнтів з ЯК і БК ( табл. 1 ) На тлі терапії показали статистично достовірне підвищення ЯЖ по кишковому фактору і загальним результатом (p <0,05). За іншими показниками відзначена тенденція до підвищення ЯЖ на тлі лікування, проте результати були статистично недостовірними.

Хірургічне лікування проведено 38 (17,6%) хворим, з них 31 (81,6%) страждав БК, 7 (18,4%) - ЯК. Характеристика оперованих хворих представлена ​​на рис. 5. Хворі опитувалися до хірургічного втручання, після нього і через рік після операції. Зниження ЯЖ до операції зазначалося за всіма показниками, і ці показники були значно нижчі, ніж у осіб, які перебувають на консервативному лікуванні (рис. 5).

При анкетуванні даного контингенту хворих на доопераційному етапі було відзначено зниження, в першу чергу, кишкових і емоційних показників, а лише потім - системних і соціальних. Низькі показники ЯЖ до операції пояснювалися: тяжкістю захворювання, страхом і непередбачуваністю результатів самої операції (p = 0,01), ймовірністю негативних змін в соціальній сфері після хірургічного втручання (p = 0,007). Пацієнтів турбувала можливість довгої реабілітації після операції, втрати постійної роботи і проблеми кар'єрного росту.

При оцінці віддалених результатів ефективності хірургічного лікування хворих ВЗК метод оцінки ЯЖ показав, що своєчасно виконане в достатньому обсязі хірургічне втручання забезпечує достовірне поліпшення всіх складових ЯЖ. Так, аналіз анкетування хворих після операції і через рік після неї свідчив про статистично достовірне збільшення всіх показників, що визначають ЯЖ (p <0,001) (табл. 2).

Крім наведених вище даних по групі поглибленого дослідження, нами було проведено аналіз віддалених результатів спостереження пацієнтів, які увійшли в базу даних (458 осіб). Ці хворі спостерігалися в ММА з 1980 по 2009 р Отримані дані свідчать, що гострі форми ВЗК з блискавичним перебігом процесу в кишечнику в даний час стали зустрічатися рідше. В значній мірі це пояснюється поліпшенням методів діагностики і підвищенням ефективності лікування. Однак збільшилася кількість хронічних форм з безперервним перебігом процесу в кишечнику, вираженими системними (позакишкові) проявами і важкими ускладненнями. Позакишкові прояви, з'являючись на різних стадіях ВЗК, нерідко виходили на перший план в клінічній картині цих захворювань, приводили до неадекватного лікування і визначали несприятливий прогноз. Було відзначено, що далеко не завжди на практиці здійснюється комплексний підхід до виявлення та лікування ускладнених форм ВЗК.

Завдяки досягнутим успіхам в лікуванні в даний час рівень смертності пацієнтів з ВЗК практично зіставимо зі смертністю в загальній популяції. У той же час в звітах про клінічні дослідження і спеціальних регістрах як і раніше регулярно повідомляється про випадки смерті хворих ЯК і БК від приєдналися інфекційних хвороб, нерозпізнаних системних проявів і тяжких ускладнень. Про це свідчать і результати наших досліджень. Летальність в групі, яка представляє базу даних (458), до кінця періоду спостереження (2009 г.) склала 4,1% (19 хворих). При БК летальний результат мав місце в 13 випадках (2,8%), при ЯК - в 6 (1,3%). Причинами летальності були: перфорація кишки, перитоніт (2 випадки), аденокарцинома товстої кишки у хворих ЯК (2 випадки); печінково-клітинна недостатність і холангіокарцинома як результат первинного склерозирующего холангіту (ПСХ) - 15 випадків.

Системні прояви відзначені у 95 пацієнтів (20,7%).

Серед хворих з системними проявами особливо звертала на себе увагу група пацієнтів, що мають первинний склерозуючий холангіт (73), - 16% випадків. Середній вік хворих цієї групи склав 37,2 ± 14,9 року. До недавнього часу ПСХ вважався рідкісним захворюванням. Відомо, що ця патологія відноситься до захворювань, що можуть несприятливий прогноз. В даний час факт поєднання ПСХ і ВЗК сумнівів не викликає. Встановлено, що пацієнти з ПСХ в 70-80% випадків страждають також ВЗК, а у 12-15% хворих, що спостерігаються з приводу ВЗК, розвивається ПСХ [1, 3].

Беручи до уваги сучасну гіпотезу розвитку ПСХ при ВЗК, згідно з якою підвищення проникності кишкового епітелію полегшує проникнення ендотоксинів і токсичних бактеріальних продуктів через власну пластинку слизової оболонки в систему v. portae і печінку з подальшим розвитком періхолангіта, порушенням екскреції жовчі і поразкою жовчних проток, ПСХ слід розглядати як одне з системних проявів БК і ЯК [11].

Для діагностики ПСХ використовувалися біохімічний, ендоскопічний (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)) і морфологічний методи. Біохімічний метод давав можливість виявити ознаки холестазу (підвищення аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), гамма-глутамінтрансферази (ГГТ), лужної фосфотаза (ЛФ)) і запідозрити захворювання до появи клінічної симптоматики. ЕРХПГ сприяла діагностиці ПСХ в 92,9% випадків, морфологічний метод (біопсія печінки) - в 36,8% [9].

Слід ще раз наголосити на необхідності системного підходу до обстеження хворих ВЗК для виявлення у них ПСХ і інших позакишкових уражень. Відсутність такого підходу може призвести до сумних наслідків. Наводимо клінічне спостереження.

Хвора Ю., 35 років. За медичною допомогою вперше звернулася через 1,5 місяці після появи у неї болі в околопупочной області, по ходу товстої кишки і почастішанням стільця до 4-5 разів на день з домішкою крові. З анамнезу було відомо, що протягом 10 років після прийому рослинної їжі відзначала почастішання стільця без патологічних домішок до двох разів на добу. Пацієнтка була обстежена в стаціонарі, де на підставі даних колоноскопії, рентгенологічного та морфологічного досліджень діагностовано БК (ілеоколіт). Проведена консервативна терапія значно поліпшила стан хворої. Біохімічного дослідження крові з визначенням рівня показників холестазу в той момент вироблено не було.

Через рік при контрольному обстеженні в одній з клінік ММА на тлі задовільного стану хворої були виявлені підвищення рівнів ГГТ до 5 норм, АСТ і АЛТ в межах двох норм. При огляді змін кольору шкірних покривів, видимих ​​слизових оболонок, слідів расчесов шкіри не було. При пальпації живота визначалася болючість по ходу товстої кишки, пальпувати хворобливий, збільшений напружений жовчний міхур. Міхурово симптоми були негативні, печінка і селезінка не збільшені. Зазначалося наростання ознак холестазу. При УЗД черевної порожнини візуалізувалися внутрішньопечінкові жовчні протоки, відзначалася дифузна гіперехогенность печінки і різке збільшення жовчного міхура до 45 мм, його деформація і ущільнення стінок. Ширина холедоха, який визначався сегментарно, була на верхній межі норми (7 мм). Зміни біохімічного аналізу крові та УЗ-картина послужили приводом до проведення ЕРХПГ.

При дослідженні визначалися нерівність контурів протоки, загальної жовчної протоки, розширення правого і лівого позапечінкових проток і ділянки звужень внутрішньопечінкових проток. Жовчний міхур не контрастувати (рис. 6).

На підставі даних ЕРХПГ у хворої був діагностований ПСХ, відключений жовчний міхур. У зв'язку з можливістю розвитку емпієми жовчного міхура, а також неможливістю подальшої консервативної терапії препаратами урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) було визнано доцільним проведення планової холецистектомії. В ході операції виявлено повна облітерація протоки, що свідчило про давність процесу в гепатобіліарної зоні (рис. 7). Післяопераційний період протікав без особливостей, але в подальшому процес в печінці прогресував з виходом в цироз і привів до летального результату від печінково-клітинної недостатності.

Таким чином, в даному клінічному прикладі мова йде про тривалий асимптомної перебігу ПСХ у хворої з нелеченной формою БК. Даними, що викликали підозру на це захворювання, були результати лабораторних досліджень. Комплексне обстеження пацієнтки дозволило встановити важку ступінь ураження поза- і жовчних проток з повною обтурацією протоки, на жаль, вже на пізній стадії.

Результати наших спостережень підтверджують дані інших авторів про необхідність включення в лист очікування трансплантації печінки всіх хворих ВЗК відразу ж після виявлення у них ПСХ, оскільки трансплантація при прогресуванні процесу в печінці є єдиним способом лікування даної патології [1-3, 9].

В останні два десятиліття для лікування ПСХ стали застосовуватися препарати УДХК, які впливають на стабілізацію процесу в печінці і зменшують явища холестазу. У серії наших спостережень базисна терапія доповнювалася препаратом УДХК (Урсофальк) у всіх випадках виявлення ПСХ. Ліки призначалося щодня в дозі 15-20 мг / кг на добу. Ефективність лікування залежала від стадії ПСХ. Призначення препарату на ранніх стадіях захворювання дозволило стабілізувати процес в печінці і збільшити число пацієнтів зі стабільним (без прогресування) перебігом цього захворювання з 36,8% в 1995 році до 49,3% в 2009 році і отримати поліпшення показників ЯЖ за загальним результатом (табл . 3).

При обстеженні пацієнтів з БК лікаря слід також звертати увагу на можливість появи у них жовчнокам'яної хвороби та холестерозу. Вважається, що жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) у пацієнтів з БК зустрічається в два рази частіше, ніж у загальній популяції. Незважаючи на те, що контрольованих досліджень, присвячених цьому питанню, практично немає, накопичені малі серії спостережень, що показують, що абсолютне число резекцій, довжина резецированного ділянки кишки, післяопераційна гіпотонія жовчного міхура з розвитком сладжа і подальшим утворенням конкрементів можуть розглядатися як основні фактори ризику розвитку холелитиаза. При цьому з'ясувалося, що ЖКХ розвивається як у пацієнтів, які перенесли резекцію значного ділянки тонкої кишки з приводу БК, так і у хворих з великим запальним процесом в тонкій або в тонкій і товстій кишці, що знаходяться на тривалому консервативному лікуванні [10].

Можливість методу ЯЖ в оцінці ефективності лікарських засобів та розробці схем консервативної терапії підтверджена результатами анкетування пацієнтів в динаміці. Для спостереження за хворими в динаміці був розроблений спеціальний щоденник, куди пацієнтами вносилися всі зміни в ЯЖ, що відбулися з моменту першого анкетування і на тлі проведеної консервативної терапії. Всі пацієнти, що пройшли анкетування, отримували стандартну терапію в залежності від тяжкості ВЗК.

На підставі аналізу результатів опитування пацієнтів було встановлено, що: 1) препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-ACA) найбільш ефективні в групі хворих легкими формами ЯК з коротким анамнезом захворювання (p = 0,0008) і у пацієнтів з малоактивними формами БК ( p <0,05); 2) аналіз результатів лікування хворих на середньотяжкі і тяжкі форми ВЗК з використанням глюкокортикоїдів (преднізолон, Метипред, Буденофальк) показав статистично достовірне підвищення показників ЯЖ на тлі лікування цими препаратами (p <0,05). У той же час тривалий прийом великих доз гормональних препаратів викликав у пацієнтів виражені зміни в психоемоційної сфері (p = 0,003), що призводять до погіршення ЯЖ [6].

Наведені результати оцінки ЯЖ свідчать про можливість використання цього методу як критерію ефективності лікування, а при необхідності корекції проведеної терапії, що дозволяє розробити тактику подальшого ведення хворих, визначення варіантів перебігу ВЗК, прогноз захворювання і аналізу віддалених результатів.

Відомо, що лікування хворих ЯК і БК не завжди обмежується стандартною терапією. Іноді для уточнення характеру ураження, наприклад при БК, необхідне застосування додаткових засобів, що дозволяє поліпшити діагностику і підвищити ефективність лікування. З цією метою нам хотілося б звернути увагу на спазмолітичні препарати, які можна застосовувати для диференціації ділянок стенозу кишки при БК від ділянок спазму, найчастіше викликаних набряком і запаленням. Нашу увагу було звернуто на препарат гіосціна бутілбромід (Бускопан).

Препарат відноситься до спазмолітиками, вибірково впливає на гладку мускулатуру внутрішніх органів, що мають холінергічну іннервацію. Спазмолітичний ефект обумовлений блокадою М-холінорецепторів гладких клітин і Н-холінорецепторів гангліїв.

Привертали увагу здатність препарату діяти вибірково на гладку мускулатуру тільки в місцях виникнення спазму; низька біодоступність (менше 1%) при прийомі всередину і низький ризик системних побічних ефектів; нездатність препарату проникати через гематоенцефалічний бар'єр; досягнення терапевтичного ефекту малими дозами; можливість включення препарату в програму підготовки хворих до ендоскопічного (колоноскопія) і рентгенологічного (іригоскопія) методам дослідження, що дає можливість зменшити тривалість процедур і больових відчуттів в процесі досліджень.

За допомогою методу оцінки ЯЖ проведений аналіз результатів використання гіпербаричної оксигенації (ГБО) в комплексному лікуванні ВЗК і підтримці ремісії. Віддалені результати свідчать про ефективність цього методу, що виявляється в зменшенні гіпоксії тканин, поступовому зменшенні запального процесу в кишечнику і відновленні кишкової мікрофлори [2, 3].

Можна не сумніватіся, что Хворі віразковім колітом и хвороби Крона потребують постійного спостереження. Розроблений С. В. Голишевої щоденник пацієнта, що включає в себе два міжнародних опитувальника по визначенню ЯЖ при ВЗК, при впровадженні в практику дозволить проводити порівняльну оцінку різних схем лікування, тривалий моніторинг стану пацієнтів в періоді реабілітації, виявляти ускладнення, позакишкові прояви та побічні ефекти лікування ВЗК на ранніх стадіях [4, 5]. Нижче наводимо приклад багаторічного клінічного спостереження пацієнтки з використанням методу оцінки ЯЖ.

Хвора Б. Діагноз: хвороба Крона з ураженням тонкої, товстої кишки і періанальної області. Пацієнтка звернулася в клініку ММА вперше в 1980 р у віці 38 років. При надходженні на рентгенограмі (рис. 8) можна було бачити відразу три послідовні стадії БК: I - афтозні виразки, II - картина «бруківки» і III - ділянки звуження в товстій кишці. Через рік від початку лікування наступного рентгенограмі (рис. 8) було видно, що картина «бруківки» і виразки зникли, а на їх місці з'явилися ділянки звуження значної протяжності.

Від запропонованого хірургічного лікування хвора відмовилася, в зв'язку з цим вирішено було продовжити стандартну терапію (Преднізолон, Будесонід, 5-АСК). На тлі стихає загострення призначалися курси ГБО. Для купірування больового синдрому і диференціації стриктури кишки від спазму і набряку хворий призначався Бускопан в дозі 10 мг 3 рази на добу протягом 14 днів.

На тлі лікування (рис. 9) ділянку звуження в сигмовидної кишці значно скоротився, що дало можливість продовжувати консервативну терапію, доповнену щорічними курсами ГБО. В даний час хворий 68 років. За даними контрольного обстеження (2010 р) у пацієнтки зберігаються раніше виявлені три ділянки циркулярного звуження в лівій половині ободової кишки, протяжність яких, в порівнянні з попередніми рентгенограммами, значно скоротилася. У правих відділах товстої кишки - без особливостей, термінальний відділ клубової кишки не змінений (рис. 9). Хвора протягом всього періоду спостереження вела активний спосіб життя, продовжувала прийом препаратів 5-АСА в підтримуючих дозах. Для продовження ремісії один раз на рік їй проводиться профілактичний курс ГБО, що складається з 10-12 сеансів. Періодично проводяться короткі курси бускопан для визначення стану звужених ділянок кишки.

Отже, оцінка ЯЖ пацієнтів з ВЗК в ході динамічного спостереження є важливим складовим компонентом ведення хворих, дає цінну інформацію про фізичне, психологічне і соціальне стані пацієнта і ще раз свідчить про важливість принципу індивідуального підходу до хворого.

література

1. Адлер Г. Хвороба Крона та виразковий коліт: Пер. з нім. М .: ГЕОТАР-Мед., 2001. 257 с.
2. Григор'єва Г. А. Хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт (клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, диспансеризація): Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1990..
3. Григор'єва Г. А., Мешалкина Н. Ю. Хвороба Крона. М .: Медицина, 2007. 184 с.
4. Голишева С. В., Григор'єва Г. А. Якість життя як критерій ефективності ведення хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона // Лікар. 2005. № 7, с. 15-17.
5. Голишева С. В., Успенська Ю. Б., Григор'єва Г. А. Якість життя хворих з запальними захворюваннями кишечника // Гастроентерологія. 2004. № 1. Г5. 96-97.
6. Голишева С. В. Якість життя хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2007..
7. Новик А. А., Іонова Т.І. Керівництво по дослідженню якості життя в медицині. С.-Пб, М .: «Олма-Пресс», 2002. С. 18-21.
8. Новик А. А., Іонова Т. І. Дослідження якості життя в медицині / За редакцією акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. М .: ГЕОТАР-Мед., 2004.С.12-13.
9. Мешалкина Н. Ю. Ускладнені форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона (тактика діагностики і лікування): Дисс. ... канд. мед. наук. , 2002.
10. Мешалкина Н. Ю., Григор'єва Г. А., Иванченкова Р. А. Холестероз і холелітіаз при хворобі Крона // Лікуючий Лікар. 2009. № 9, с. 59-62.
11. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки і жовчних шляхів (пер. З англійської). М .: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1989, 859.
12. Aaronson NK Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues // Control Clin. Trials. 1989. Vol. 10. P. 195-208.
13. Andrews HA, Lewis P., Allan RN Prognosis after surgery for colonic Crohn's disease // Br. J. Surg. 1989. Vol. 76. P. 1184-1190.
14. Drossman DA, Leserman J., Li Z. et al. The rating form of IBD patient concerns: a new measure of health status // Psychosom Med. 1991; 53: 701-712.
15. Irvine EJ, Feagan B., Rochon J. et al. Quality of life: a valid and reliable measure of outcome for clinical trials in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1994; 106: 287-296.
16. Turnbull GK, Vallis TM Quality of life in inflammatory bowel disease: the interaction of disease activity with psychosocial function // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90. P. 1450-1454.
17. Richards DM, Irving MH Assessing the quality of life of patients with intestinal failure on home parenteral nutrition // Gut. 1997; 40: 218-222.

Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf