Хвороба Альцгеймера: клінічні особливості та лікування

В даний час хвороба Альцгеймера - одна з найбільш поширених причин розвитку деменції серед осіб у віці 65 років і старше, нею страждають 5% населення цієї вікової групи.

В даний час хвороба Альцгеймера - одна з найбільш поширених причин розвитку деменції серед осіб у віці 65 років і старше, нею страждають 5% населення цієї вікової групи. У жінок захворювання відзначається в два рази частіше, ніж у чоловіків. У 2000 р в світі налічувалося 12 млн хворих; хвороба займає 4-5-е місце серед причин смерті в США і Європі. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в Центрі з вивчення хвороби Альцгеймера Наукового центру психічного здоров'я РАМН, 4,5% населення м Москви у віці старше 60 років страждають на хворобу Альцгеймера, причому у 1,8% виявлено виражені і важкі форми .

У 1907 р Алоїс Альцгеймер вперше описав випадок пресенільной деменції у 55-річної жінки та зазначив основні гістопатологічні ознаки хвороби: накопичення амілоїдних бляшок і нейрофібрилярних клубків в тканинах головного мозку. Це важке захворювання було названо його ім'ям. Клінічно хвороба Альцгеймера зазвичай характеризується поступово розвиваються зниженням пам'яті з подальшою повільно прогресуючої протягом декількох років деменцією.

У 60-70-х рр. минулого століття намітилася тенденція до розширення кордонів захворювання і включенню в цю нозологію значної частини сенильних деменций. В даний час у вітчизняній і європейській літературі прийнято дотримуватися розмежування хвороби Альцгеймера на пресенільного деменцію типу Альцгеймера (з переважним початком захворювання до 65 років) і сенільний деменції типу Альцгеймера (деменцію з пізнім початком).

У 75-85% випадків пресенільной деменцію Альцгеймера захворювання починається у віці від 45 до 65 років, проте можливо більш раннє (близько 40 років) і більш пізніше (старше 65 років) початок. Середня тривалість хвороби становить 8-10 років.

Сенільний деменція типу Альцгеймера в переважній більшості випадків починається в старечому або, рідше, літньому віці з малопомітних порушень пам'яті, загального інтелектуального зниження і особистісних змін. Надалі при неухильному прогресуванні розвивається тотальна деменція амнестического типу, що супроводжується загальним зниженням вищих коркових функцій, які, на відміну від пресенільной деменції, відносно рідко досягають ступеня важких коркових вогнищевих розладів. Переважна більшість випадків сенільний деменції типу Альцгеймера починаються у віці 65-85 років, хоча ранні доклінічні симптоми хвороби можуть в невеликій частині випадків виявлятися і раніше 60 років. Тривалість захворювання коливається від 4 до 15 і більше років.

Крім того, виділяється атипова хвороба Альцгеймера, або деменція змішаного типу, що характеризується поєднанням проявів, характерних як для хвороби Альцгеймера, так і для судинної деменції. Хвороба Альцгеймера і судинна деменція мають загальні фактори ризику: літній вік, артеріальна гіпертензія і атеросклероз церебральних судин, носійство гена АпоЕ4 і деякі інші. Багато авторів припускають, що поширеність змішаної деменції перевершує поширеність "чистої" хвороби Альцгеймера або "чистої" судинної деменції.

Таким чином, хвороба Альцгеймера (синонім - деменція типу Альцгеймера) являє собою найбільш поширену форму первинних дегенеративних деменцій пізнього віку, яка характеризується поступовим малопомітним початком в пресенільного або старечому віці, неухильним прогресуванням розладів пам'яті та вищих кіркових функцій аж до тотального розпаду інтелекту і психічної діяльності в цілому, а також характерним комплексом нейропатологіческіх прізнаков.Етіопатогенез

Генетичної причиною хвороби Альцгеймера є дефект різних ділянок 21-ї хромосоми; гени цих ділянок контролюють зростання локальних груп нейронів. Дефект призводить до утворення в заднелобних відділах домінантної півкулі скупчень бета-амілоїду (амілоїдні тільця, тільця Гленнера), які порушують мікроциркуляцію. У патогенезі має значення дефіцит ацетілхолінтрансферази, зниження синтезу ацетилхоліну і уповільнення нейрональної провідності. Морфологія деменцію Альцгеймера (хвороби Альцгеймера) до теперішнього часу детально вивчена і характеризується рядом типових ознак: атрофією речовини головного мозку, втратою нейронів і синапсів, грануловакуолярной дегенерацією, глиозом, сенільного бляшками і Нейрофібрилярних клубками, а також амілоїдних ангиопатией. Однак тільки два з них - сенільні бляшки і нейрофібрилярних клубки - розглядаються як ключові нейроморфологіческіх феномени захворювання і мають діагностичне значення.

Атрофія кори приводить до компенсаторної гідроцефалії і розширенню бічних шлуночків. При збільшенні продукції ліквору вираженість деменції наростає. В етіології та патогенезі хвороби відіграє роль аутоімунний фактор. Оскільки амілоїд може накопичуватися навколо судин, в патогенезі бере участь і судинний фактор.Клініческая картина

Відповідно до діагностичних рекомендацій, розроблених міжнародними експертними групами, і затвердженої ВООЗ Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера заснований на наступних облігатних ознаках:
• наявність синдрому деменції;
• розвиток множинного когнітивного дефіциту, який визначається поєднанням розладів пам'яті (погіршення запам'ятовування нової та / або відтворення раніше засвоєної інформації) і присутністю ознак принаймні одного з наступних когнітивних порушень:
- афазії (порушення мовної функції);
- апраксии (порушення здатності до виконання рухової активності незважаючи на непорушених моторні функції);
- агнозии (неможливість розпізнавати або ідентифікувати об'єкти незважаючи на сохранное сенсорне сприйняття);
- порушення інтелектуальної діяльності (планування, програмування, абстрагування, встановлення причинно-наслідкових зв'язків);
• порушення як пам'яті, так і когнітивних функцій виражені в такій мірі, що вони викликають зниження соціальної або професійної адаптації хворого в порівнянні з колишнім рівнем;
• протягом характеризується поступовим малопомітним початком і неухильно прогресуючим зниженням когнітивних функцій;
• відсутність даних клінічного або спеціальних параклінічних досліджень, які могли б вказати на те, що розлади пам'яті і когнітивних функцій обумовлені будь-яким іншим захворюванням або ушкодженням центральної нервової системи (наприклад, церебрально-судинних захворюванням, хворобою Паркінсона або Піка, хореей Гентингтона, субдуральної гематомою, гідроцефалією і ін.) або системним захворюванням, про який відомо, що воно може викликати синдром деменції (наприклад, гипотиреоидизм, недостатність вітаміну В12 або фол Євою кислоти, гіперкальціємія, нейросифіліс, ВІЛ-інфекція, важка органна недостатність та ін.), а також станом інтоксикації (в т. ч. медикаментозної);
• ознаки когнітивних порушень виявляються поза станів потьмарення свідомості;
• виявляються розлади когнітивних функцій не викликані будь-яким іншим психічним захворюванням (наприклад, депресією, на шизофренію, розумовою відсталістю та ін.).

Розрізняють декілька стадій (ступенів) деменції при хворобі Альцгеймера: м'якою (легкої), помірної (середньої) і вираженої (важкої).

Стадія м'якої деменції

На стадії м'якої деменції з'являються порушення пам'яті, які порушують соціальне функціонування хворих. Вони стають неохайними, їх руху стереотипними, часто спостерігаються безпричинні "збори в дорогу". Можна помітити своєрідне зміна міміки: "Альцем геймеровское здивування", коли очі широко розкриті, на обличчі маска подиву, миготіння рідкісне.

В першу чергу порушуються пам'ять на поточні події (розвивається фиксационная амнезія), абстрактне мислення, можливість узагальнення, судження, порівняння, виникають труднощі в рахунку, листі. Хворі плутаються в незнайомій обстановці, не можуть самостійно подорожувати, але зберігають здатність до самообслуговування у звичній обстановці (вдома) і навіть до незалежного проживання в ній. Характерно, що при госпіталізації такі пацієнти насилу орієнтуються і утримуються в загальносоматичних відділеннях, що створює значні труднощі в їх лікуванні.

Головним симптомом першої маніфестной стадії є прогресуюче розлад пам'яті і реакція особистості на когнітивний дефіцит у вигляді депресії, дратівливості, імпульсивності.

Маячні розлади у вигляді епізодичних божевільних ідей збитків, крадіжки, рідше - ідей відносини, переслідування або ревнощів виявляються на ранніх етапах хвороби приблизно у чверті хворих. На відміну від пацієнтів з хворобою Альцгеймера сенильного типу, для хворих з пресенільним типом захворювання характерна тривале збереження основних особистісних особливостей, присутність почуття власної неповноцінності або измененности і навіть адекватне емоційне реагування на болезнь.Стадія помірної деменції

На стадії помірної деменції переважають прояви амнестического синдрому в поєднанні з порушеннями вищих коркових функцій, характерних для ураження скронево-тім'яних відділів головного мозку, т. Е. Симптоми дісмнезіі, дисфазія, діспраксії і дісгнозіі. Спостерігаються виражені розлади пам'яті, що стосуються як можливості придбання нових знань і запам'ятовування поточних подій, так і відтворення минулих знань і досвіду, різко порушується орієнтування в часі, а часто і в навколишньому середовищі. Хворим доступна тільки проста рутинна робота по дому, їх інтереси вкрай обмежені, необхідна постійна підтримка і допомога навіть у самообслуговуванні.

На ЕЕГ можна відзначити як пароксизмальную активність, так і зниження вольтажу над вогнищем атрофії. Пацієнти можуть скаржитися на головний біль, запаморочення і нудоту, що є симптомом гідроцефалії. Прогресивно втрачається вага за короткий проміжок часу при зберіганню і навіть підвищеному апетиті.

При бесіді з пацієнтом помітні порушення уваги, нестійка фіксація погляду, стереотипні обирающие руху. Іноді захворювання маніфестує гостро у вигляді амнестической дезориентировки. Йдучи з дому, пацієнти не можуть його знайти, забувають своє прізвище і ім'я, рік народження, не можуть прогнозувати наслідки своїх вчинків. Період дезориентировки змінюється відносної збереженням пам'яті. Гостре маніфестірованіе і приступообразное протягом свідчать про присутність судинного компонента.

До амнестическим порушень приєднуються апраксія, акалькулия, аграфия, афазія, алексія. Пацієнти плутають праву і ліву сторони, не можуть назвати частини тіла. Виникає аутоагнозія, і вони перестають впізнавати себе в дзеркалі. Змінюються почерк і характер розпису. Можливі епілептичні припадки і короткочасні епізоди психозів. Приєднання соматичної патології, наприклад пневмонії, може викликати делірій. Наростає м'язова ригідність, скутість, можливі паркинсонические прояви. У промові персевераціі, в ліжку пацієнти стереотипно накриваються з головою або роблять "обмацували" руху.

Для хворих з сенільним типом хвороби Альцгеймера характерна амнестическая дезорієнтація (пацієнти плутають хронологію найважливіших подій власного життя, не можуть правильно назвати свій вік, вік своїх дітей, розповідають про померлих родичів в теперішньому часі, є так званий "зрушення в минуле"), іноді замінюють "випали" ділянки біографії вигаданими спогадами. Розлади пам'яті перестають усвідомлюватися. Амнезія поширюється на звичні дії, пацієнти забувають голитися, одягатися, умиватися, проте професійна пам'ять порушується в останню очередь.Прімер
Хвора Ш. 80 років, тривалий час страждає сенільним типом деменції типу Альцгеймера (в минулому інтелігентна жінка, відомий лікар функціональної діагностики з багаторічним стажем), на момент огляду неохайна, всебічно дезорієнтована. У бесіді добросерда, в руках тримає газету, переплутавши верх і низ, зацікавлено її "читає". Повідомила, що їй 40 років, що у неї маленький син, що вона лікар і готується до участі в конгресі. Хвора повністю втратила навички одягання, обслуговувати себе не може. Продуктивному контакту недоступна. З метою вивчення її професійних навичок їй була дана на розшифровку електрокардіограма. Діагноз інфаркту міокарда за представленою ЕКГ хвора поставила правильно.
Стадія важкої деменції

На стадії важкої деменції стан хворих (незалежно від типу захворювання) характеризується тотальною деменцією з глибоким розпадом пам'яті, повної фиксационной амнезією і амнестической дезориентировкой, близькою до тотальної. Хворі повністю втрачають уявлення про час і навколишнього оточення і мають вкрай мізерні уявлення про власну особистість. Тяжкість розпаду інтелектуальних функцій така, що хворі практично повністю втрачають здатність до суджень і умовиводів, вербальної комунікації, навички психомоторики. Вони не здатні до самостійного існування, потребують постійного догляду і нагляді.

На стадії важкої деменції неврологічна симптоматика досягає найбільшої вираженості. М'язовий тонус зазвичай підвищений. Хворі лежать в "ембріональної" позі. Пацієнти гинуть в стані вегетативної коми або від приєдналися соматичних розладів (найчастіше пневмонії) на тлі прогресуючої кахексії.

При сенільному типі хвороби Альцгеймера вона представлена ​​підкірковими порушеннями, зазвичай у вигляді так званого сенильного тремору і старечих змін ходи, яка стає семенящей і човгає. При сенильной хвороби Альцгеймера навіть на етапі вихідного стану немає тих грубих неврологічних розладів, які характерні для кінцевого етапу пресенільной хвороби Альцгеймера.

Для швидкої орієнтовної оцінки ступеня деменції можна використовувати коротку шкалу оцінки психічного статусу (MMSE) - див. Табліцу.Краткая шкала оцінки психічного статусу Інтерпретація результатів:
28-30 балів - немає когнітивних порушень
24-27 балів - легкі (преддементних) когнітивні порушення
20-23 бали - деменція легкого ступеня вираженості
11-19 балів - деменція помірного ступеня вираженості
0-10 балів - важка деменціяДіфференціальний діагноз

Для правильної диференціальної діагностики хвороби Альцгеймера необхідно враховувати всю сукупність причин, що порушують когнітивну функцію у людей похилого і старечого віку. Великий перелік фармакологічних препаратів може призводити до погіршення когнітивних функцій і навіть розвитку псевдодементних станів. До них відносяться всі психотропні, протипаркінсонічні та протиепілептичні препарати, діуретики, протипухлинні препарати, глюкокортикоїди. Часто когнітивні порушення поглиблюються після оперативних лікувань під наркозом, застосування наркотичних анальгетиків. Повинні враховуватися фактори, що призводять до зниження мозкового кровотоку. Часто деменцію типу Альцгеймера доводиться диференціювати з судинною деменцією, хворобою Піка, депресією і делірієм.

судинна деменція

Необхідність розмежування хвороби Альцгеймера з судинної (мультиинфарктной) деменцією виникає переважно при так званих псевдоальцгеймеровскіх формах судинної деменції. Правильною діагностичної оцінки в цих випадках допомагає аналіз об'єктивних анамнестичних даних. Інформація про гострий початку захворювання, транзиторних порушеннях мозкового кровообігу з появою минущих неврологічних розладів або короткочасних епізодів потьмарення свідомості, а також відомості про ступенеобразно наростанні деменції свідчать про ймовірне судинному генезі захворювання. Виявлення осередкових неврологічних симптомів підвищує ймовірність цього діагнозу.

хвороба Піка

На Відміну Від хвороби Альцгеймера при хворобі Піка Вже на ранніх етапах вінікають глібокі особістісні Зміни з аспонтанностью и збіднінням мовної и рухової актівності або з прідуркуватіх и расторможенностью, стереотипними формами ДІЯЛЬНОСТІ. У той же час інструментальні функції інтелекту (пам'ять, увага, орієнтування, рахунок і ін.) Залишаються тривалий час зберіганню, хоча найбільш складні боку розумової діяльності (узагальнення, абстрагування, критика) порушуються вже на початковому етапі розвитку хвороби.

депресії

Для депресивних розладів, на відміну від деменції, характерний швидкий початок, значна варіабельність у виконанні завдань однакової складності (при деменції відбувається поступове зниження здатності виконувати завдання однакової складності), наявність збереженій орієнтування. У хворих відзначається депресивний настрій з добовими коливаннями (поліпшення в вечірні години) на відміну від деменції, для якої характерна емоційна лабільність, слабкодухість з сльозливість; почуття власної провини і безвиході (при деменції звинувачення спрямовані на оточуючих осіб). При депресії терапія антидепресантами покращує стан. При деменції антидепресанти покращують стан при коморбидной з деменцією депресії.

Делірій і стану спутаного свідомості

На відміну від деменції при делірії має місце порушення свідомості (власне кажучи, делірій - це синдром порушеного свідомості), хворі, як правило, дезорієнтовані в місці і часу, але орієнтовані правильно у власній особистості. Розвиток делириозних розладів і сплутаність свідомості зазвичай швидкоплинне - різке початок під впливом певних шкідливих факторів (медикаментозне лікування, оперативне втручання, важке соматичне захворювання), як наслідок інфарктів, інсультів і т. Д. Терміни хвороби короткі: від декількох днів рідко до декількох тижнів. Є добові коливання стану з погіршенням у вечірній і особливо нічний час, при цьому в ранкові години свідомість може бути ясним. Ефективні терапія, спрямована на поліпшення загального стану і усунення факторів, що призвели до хвороби, а також застосування антипсихотичних препаратів. Нерідко, на середніх і важких стадіях деменції, порушення свідомості можуть відзначатися в структурі клінічної картини деменціі.Леченіе

Пацієнти, які страждають деменцією типу Альцгеймера, виявляють широкий спектр когнітивних порушень і нервово-психічних симптомів, який може заподіювати значний дистрес їм самим і тим, хто за ними доглядає. Тому потрібні індивідуалізовані і комплексні лікувальні программи.Основние принципи лікування

Лікування повинно ґрунтуватися на ретельній психіатричній, неврологічної і общесоматической оцінці стану хворих, причин когнітивного дефіциту та супутніх некогнітівних симптомів, з обов'язковим тісною співпрацею з пацієнтами та їхніми родинами. Дуже важливо правильно лікувати загальні медичні стану, а також окремі психіатричні проблеми, зокрема делірій, які погіршують стан хворих з деменцією і призводять до її прогресування. Повинні проводитися регулярне моніторування розвитку і оцінка когнітивних і некогнітівних психіатричних симптомів і ефективності їх лікування.

За даними Американської психіатричної асоціації, для забезпечення правильного і безпечного лікування, надання необхідної консультативної допомоги сім'ям хворих на деменцію необхідно проводити рутинні огляди принаймні кожні 3-6 міс. Більш часті візити (1-2 рази на тиждень) або госпіталізації в психіатричні стаціонари рекомендовані в разі розвитку гострих, складних або потенційно небезпечних станів, а також для проведення специфічного лікування. Рекомендується оцінювати ризик розвитку суїцидальних спроб, агресивної поведінки, небезпеки для себе та оточуючих, а також соціальні умови життя, адекватність догляду.

Фармакологічні препарати повинні застосовуватися з обережністю у цієї групи хворих, т. К. З віком порушується всмоктування, розподіл, метаболізм і екскреція багатьох фармакологічних препаратів, що робить пацієнтів похилого віку до них більш чутливими, у них частіше розвиваються різні побічні ефекти (антихолінергічні ефекти, ортостатические стану, седація, паркінсонізм). Крім того, деменція порушує безпечну прихильність до лікування.

Отже, при застосуванні фармакотерапії у хворих з деменцією лікування треба починати з малих доз, збільшувати їх потроху і робити великі інтервали перед наступним нарощуванням дози. Необхідно переконатися в адекватній прихильності леченію.Леченіе когнітивних симптомів

В основі когнітивних порушень при хворобі Альцгеймера лежить дефіцит нейромедіатора ацетилхоліну. У хворих втрачається від 30 до 95% холинергических нейронів, особливо в корі і гіпокампі, а ступінь деменції корелює з виразністю холинергических порушень. Лікування когнітивних розладів при деменції проводять інгібіторами холінестерази, які пригнічують ацетилхолінестеразою, яка розщеплює нейротрансмиттер в холинергическом синапсі. В даний час запатентовано три інгібітора холінестерази: донепізіл (Наркоз), рівастігмін (Екселон) і галантамін (Ремінний), які мають приблизно однаковий рівень клінічної ефективності і побічних ефектів при лікуванні хвороби Альцгеймера легкої та середньої тяжкості. Донепізіл застосовується також для лікування тяжкого ступеня хвороби Альцгеймера. При спеціальних дослідженнях виявлено, що ці препарати проявляють свою активність у переважної меншості хворих (т. Е. В 30-40% клінічних випробувань).

Існують різні схеми призначення препаратів. Всі вони передбачають поступове збільшення дози для того, щоб побічні ефекти були мінімальними (особливо це стосується порушень з боку шлунково-кишково тракту ). Перевага донепезилу полягає в тому, що його дозування підвищується тільки два рази, а рівастігмін і галантамін мають більш широкий спектр дозування, що дозволяє більш точно підібрати дозу для конкретного пацієнта. Який би препарат не був обраний, доза повинна підвищуватися до максимально переносимої терапевтичної, т. К. Препарати мають дозозалежний ефект, після чого слід проводити курс лікування протягом не менше трьох місяців, перш ніж робити висновок про неефективність проведеного втручання.

В останні роки отримані переконливі докази залучення в нейродегенеративних патологічний процес, що лежить в основі деменцію Альцгеймера, глутаматергіческой системи. Виявлено, що при хворобі Альцгеймера значно знижується кількість глутаматних рецепторів і цей рівень корелює з тяжкістю деменції.

Акатінол мемантін - неконкурентний антагоніст N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторів. Надає модулюючий дію на глутаматергіческіх систему. Регулює іонний транспорт, блокує кальцієві канали, нормалізує мембранний потенціал, покращує процес передачі нервового імпульсу, рекомендований для лікування хворих із середньою і важкою ступенями хвороби Альцгеймера. Акатінол мемантін здатний викликати нейропротектівний і позитивний симптоматичний ефекти на рівні ще збереглися глутаматергіческіх синапсів, що сприяє підтримці повсякденної активності пацієнта. Його ефективність не є доведеною у хворих з хворобою Альцгеймера легкого ступеня вираженості, вкрай низькою є його ефективність при судинної деменції. Так само, як і при лікуванні інгібіторами холінестерази, доза препарату титруються до максимально переносимої.

Наводимо орієнтовну схему лікування хвороби Альцгеймера легкого та середнього ступеня вираженості (малюнок).

На основі отриманих в останнє десятиліття доказів залучення в патогенез хвороби Альцгеймера дефіциту нейротрофических ростових факторів розроблена Нейропротектівная (нейротрофічна) стратегія терапії. Відкриття нейротрофічних ефектів церебролізину викликало новий інтерес до цього препарату. Достовірні симптоматичні ефекти курсової терапії церебролізин при лікуванні хвороби Альцгеймера, так само, як і безпеку його застосування у високих добових дозах (30 мл), до теперішнього часу доведені в ряді великих клінічних плацебо-контрольованих досліджень.

Орієнтовна схема лікування хвороби Альцгеймера легкого та середнього ступеня вираженості

Раніше широко використовуваний в клінічній практиці вітамін Е в даний час не рекомендується для лікування когнітивних симптомів при деменції через слабку доказової бази його ефективності, а головне - безпеки.

Нестероїдні протизапальні засоби, статини, естрогенові добавки показали обмежену ефективність і безпеку в плацебо-контрольованих дослідженнях при хворобі Альцгеймера.

Лікування психозів і збудження

Психози, агресія, ажитація часто спостерігаються у дементних хворих. Методи їх лікування схожі. Коли приймається рішення про призначення лікування, розглядається питання безпеки пацієнта і його оточення. Ефективність антипсихотичних препаратів доведена в ході 6-12-тижневих випробувань, проведених в будинках для людей похилого віку та у хворих, які лікуються амбулаторно. Антипсихотичні препарати викликають велику кількість побічних ефектів: збільшують ризик смерті, гострих церебро-васкуляних порушень, загальмованості, злоякісного нейролептичного синдрому, гіперліпереміі, збільшення ваги, ризик розвитку цукрового діабету, седації, паркінсонізму, погіршення когнітивної функції, тому вони належні використовуватися з обережністю і в мінімальних ефективних дозах. Попередження про те, що в другому поколінні антипсихотиков (атипові нейролептики) підвищує смертність у літніх пацієнтів більше, ніж типові нейролептики, не підтвердилося. Типові та атипові нейролептики мають однаковий ризик щодо смертності хворих. Вибір нейролептика здійснюється на підставі оцінки профілю побічних ефектів і індивідуальних особливостей пацієнта.

Для лікування психотичних станів при деменції рекомендовані наступні препарати: тіоридазин (сонапакс), кветіапін (сероквель), рисперидон (рисполепт).

Періодично повинен розглядатися питання про зменшення дози або припинення лікування антипсихотичними препаратами для всіх пацієнтів, які отримують цю терапію. Спеціальні освітні програми для персоналу можуть допомогти не тільки в роботі з хворими, а й зменшити використання нейролептиків в відділеннях по догляду за дементними хворими. Фізичні заходи обмеження припустимі лише іноді у випадках, якщо пацієнт небезпечний для себе і оточуючих.

Бензодіазепіни застосовуються в основному при лікуванні виражених тривожних розладів або для ситуаційної седації (наприклад, перед видаленням зубів або діагностичними дослідженнями). Перевага віддається лоразепамом і оксазепамом, які не мають активних метаболітів в порівнянні з препаратами, які мають період напіввиведення довший (діазепам, клоназепам). В одиничних випадках, коли інші препарати неефективні, при лікуванні дементних хворих з психозами можуть використовуватися антиконвульсанти, солі літію і бета-блокатори.

лікування депресії

Депресія - найбільш часта проблема у хворих з деменцією. У цій категорії хворих необхідно оцінити ступінь суїцидального ризику. Хоча дані про ефективність застосування антидепресантів у хворих з коморбидной деменції депресією виявляються суперечливими, рекомендовано їх застосування у хворих на деменцію з клінічно значущою і тривалою депресією. Вибір препарату грунтується на оцінці побічних ефектів і індивідуальних характеристиках хворих.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну краще, т. К. Краще переносяться, ніж інші антидепресанти. Бупропіон, венлафаксин та міртазапін також показали свою ефективність. Препарати з переважно антихолинергическими ефектами (амітриптилін, меліпрамін) повинні бути виключені.

Незважаючи на обмежене число досліджень, клінічний досвід свідчить про ефективність ЕСТ у хворих на деменцію, резистентних до лікування фармакологічними препаратами. У хворих з тяжкою соматичною патологією можуть бути корисні псіхостімулятори.Леченіе порушень сну

Порушення сну часто зустрічаються у хворих з деменцією. Лікування слід починати з підтримки денної активності та виконання правил гігієни сну. Фармакологічне лікування повинно проводитися при неефективності інших лікувальних підходів. Якщо хворому потрібні інші препарати в зв'язку з його психіатричними проблемами, то повинні вибиратися седативні препарати, які даються перед сном. Для первинного лікування порушень сну можуть застосовуватися препарати з можливою ефективністю (тразодон, золпідем, залеплон), але є невелика кількість даних про їх ефективність. Бензодіазепіни для лікування порушень сну не рекомендовані, т. К. Є високий ризик розвитку побічних ефектів (денна сонливість, розвиток залежності, ребаунд инсомния, погіршення когнітивних функцій, падіння, розвиток делірію).

Антипсихотичні препарати не повинні використовуватися для лікування порушень сну у дементних хворих.

Медико-соціальна експертиза

Проведення медико-соціальної експертизи при хворобі Альцгеймера ускладнюється тим, що хворі зазначеної категорії можуть проходити експертизу не тільки в спеціалізованих психіатричних, а й в загальних бюро медико-соціальної експертизи (далі - МСЕ). При цьому виникають складності в зборі та аналізі статистичних даних, відстеження динаміки захворювання. Хворі з атрофічними захворюваннями головного мозку становлять, за даними різних авторів, 2-4% від загального числа проведених в бюро МСЕ експертиз.

На початковому етапі захворювання, при збереженої у пацієнта критиці до захворювання, відносної інтелектуально-мнестичної збереження пацієнтів, але з урахуванням вкрай несприятливого прогнозу захворювання хворим може бути визначена II група інвалідності. При деменції середнього та тяжкого ступеня визначається I група інвалідності за критерієм (наприклад, порушення здатності до самообслуговування 3-го ступеня, здатності контролювати свою поведінку 3-го ступеня).

Деменцію Альцгеймера є колосальною не тільки медичної, а й соціально-економічною проблемою. Зі збільшенням тривалості життя буде збільшуватися і кількість дементних хворих, які потребують догляду і дорогого довгострокового лікування. Поки ця хвороба невиліковна. Але за допомогою сучасних комплексних програм лікування можна поліпшити соціальне функціонування і якість життя хворих, а також, в свою чергу, їх родичів. Провідні спеціалізовані установи країни і світу невпинно працюють над цією проблемою. Неоціненний внесок у діагностику і лікування деменцій вносить Центр по вивченню хвороби Альцгеймера Наукового центру психічного здоров'я РАМН. У ФДМ "Державний науковий центр Соціальні та судової психіатрії ім. В.П. Сербського Росздрава "підготовлені протоколи ведення хворих" Деменція при хворобі Альцгеймера "(2008). Випущені європейські та американські клінічні рекомендації з високими рівнями доказовості.