Ниркова колька: невідкладна допомога

1. невідкладне лікування
2. інфузійна терапія
3. антибактеріальна терапія
4. Нудота і блювання
5. обстеження
6. подальше лікування

Ниркова колька (ПК) розвивається внаслідок гострого порушення відтоку сечі по верхніх сечових шляхах - чашечно-мискової системи нирки і сечоводу. Хоча ми часто асоціюємо ПК з сечокам'яною хворобою, причини порушення відтоку сечі можуть бути самі різні: пухлинний процес, запалення, папілярний некроз і ін.

У відповідь на підвищення всередині ниркового тиску, інтерстиціальні клітини мозкового шару нирки виділяють простагландин Е2, який в свою чергу збільшує нирковий кровообіг для підтримання ШКФ. Що веде до подальшого зростання внутрилоханочного тиску і розвитку больового синдрому. Розтягування верхніх сечових шляхів стимулює скорочення гладких м'язових волокон сечоводу, які будуть посилено перестальтіровать для просування перешкоди, що викликав обтурацию. Ці тривалі скорочення м'язів призводять до накопичення молочної кислоти, яка стимулює больові рецептори. Ниркова колька характеризується гострою, нестерпною болем в області нирок. Біль може віддавати в спину, в пахову, клубову область, змушує пацієнта метатися, міняти положення тіла.

У більшості випадків болі супроводжуються нудотою і блювотою, що унеможливлює ентеральний прийом медикаментів, а в деяких випадках призводить до значної дегідратації пацієнта. Також характерно поєднання болю з позивами до сечовипускання і макрогематурія.

невідкладне лікування

знеболювання

Діагностичних процедур повинна передувати ліквідація або зменшення больового синдрому. Більшість фахівців вважають, що якщо немає протипоказань, найкращим варіантом стартової терапії є застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Їх ефективність пов'язана з гальмуванням синтезу простагландину E2 в нирках, що сприяє зменшенню ниркового кровотоку і зниження вироблення сечі і внутрилоханочного тиску.

За рахунок протизапальної дії НПЗЗ зменшують набряк в зоні оклюзії. У порівнянні з наркотичними анальгетиками вони рідше викликають нудоту і блювоту, не пригнічують дихання. Але є певна проблема - малий вибір препаратів, які можна вводити в / в.

Використовувати один з препаратів:

• кетопрофен (Кетонал) має виражену протизапальну і анальгезіруюшєє дією. Внутрішньовенно - інфузія 100-200 мг в 100 мл фізіологічного розчину натрію хлориду протягом 0,5-1 години кожні 8 годин;
• диклофенак . Найчастіше використовують в / м введення 75 мг препарату. При необхідності, ін'єкцію можна повторити, але не раніше, ніж через 30-60 хв після першого введення. Деякі виробники допускають в / в введення диклофенаку. У будь-якому випадку в / в введення проводиться у вигляді крапельної інфузії;
• Метамізол (анальгін) має переважно центральний механізм анальгетического дії. Володіє активним спазмолітичну дію і слабкою протизапальною активністю. Вводять внутрішньовенно 1000-2000 мг, потім по 1000 мг 2-3 рази на добу.
• кеторолак 30 мг в / в повільно (не швидше, ніж за 15 секунд) дорослим до 65 років і дітям старше 16 років. Потім, при необхідності - по 10-30 мг через кожні 6 годин. Володіє слабким протизапальною дією.
• баралгін , Комбіноване знеболювальну та спазмолітичну засіб. Поєднання компонентів препарату призводить до взаємного посилення їхньої фармакологічної дії. Метамізол натрію - похідне піразолону, виявляє аналгетичну та жарознижувальну дію. Пітофенону гідрохлорид має пряму міотропну дією на гладку мускулатуру (папавериноподібну дію). Фенпівериній володіє м-холіноблокуючу дію і чинить додатковий міотропну дію на гладку мускулатуру. Вводять в / в повільно 2 мл. При необхідності вводять повторно через 6-8 год. Добова доза повинна не перевищувати 10 мл.

Необхідно пам'ятати:

• Що парентеральні форми зазначених препаратів не варто використовувати довше 1-3 діб.
• При збереженні больового синдрому терапію продовжують, використовуючи таблетовані форми НПЗП.
• Що нестероїдні протизапальні препарати, за винятком метамізолу (Анальгіну), протипоказані при деструктивно-запальних захворюваннях кишечника у фазі загострення, «аспириновой» бронхіальній астмі, в останньому триместрі вагітності. Крім цього, їх необхідно використовувати з обережністю у хворих на артеріальну гіпертензію, порушенням функції нирок і серцевою недостатністю.

Якщо больовий синдром недостатньо контролюється прийомом НПЗЗ, призначають наркотичні анальгетики:

• Морфін. Щоб зменшити ймовірність побічних дій (пригнічення дихання, гіпотензія), 10 мг морфіну розводять в 10 мл 0,9% натрію хлориду і вводять в / в по 2-3 мл з інтервалом 5 хв, або використовують дозатор;
• Трімеперідін (промедол) на відміну від морфіну в меншій мірі пригнічує дихальний центр і рідше викликає нудоту і блювоту. Поступається морфіну по анальгетичної активності. Призначають в / в по 10-20 мг, безпечніше вводити дрібно.

Якщо больовий синдром зберігається:

Лідокаїн в / в 1,5 мг / кг, ввести дозу не швидше, ніж за 5 хвилин. Надає анальгетичну та спазмолітичну дію;

десмопрессин (Мінірин). Прийом 20 мкг десмопресину інтраназально або 200 мкг всередину або у вигляді під'язикові таблеток, забезпечує у більшості пацієнтів антидіуретичний ефект тривалістю 8-12 годин. І забезпечує ефективне зниження внутрилоханочного тиску;

інфузійна терапія

Немає доказів, що рутинне проведення інфузійної терапії показано хворим з нирковою колькою. Швидше навпаки - активна інфузійна терапія може сприяти підвищенню внутрилоханочного тиску. До введення збалансованих сольових розчинів вдаються, якщо є ознаки дегідратації, а ентеральний прийом рідини з якихось причин утруднений.

антибактеріальна терапія

Раннє призначення антибіотиків безумовно показано, якщо є ознаки пієлонефриту і (або) сепсису. Також зазвичай призначають антибіотики при тривалому на декілька годин нападі ПК. В якості стартової терапії частіше застосовують цефалоспорини III-IV покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепім, цефоперазон / сульбактам). Цефтриаксон до того ж має знеболюючу дію.

Нудота і блювання

При нудоті і блювоті найбільш ефективні селективні блокатори серотонінових 5-HT3-рецепторів: трописетрон 5 мг 1 раз на добу в / в або ондансетрон по 4-8 мг 2 рази на добу в / в. Але висока вартість обмежує можливість застосування цих препаратів. Дроперидол, застосовуваний в дозі 0,6-1,2 мг в / в 1-3 рази на добу, і практично безпечний (майже не подовжує інтервал QT) і досить ефективний для лікування і профілактики Потро. Якщо використовувати більш високі дози, ризик побічних ефектів дроперидола різко зростає. Блокатор дофамінових рецепторів метоклопрамида гідрохлорид (Церукал), вводять по 10 мг 3-4 рази на добу в / в.

обстеження

Після зменшення больового синдрому пацієнта обстежують.

лабораторні методи

Загальний аналіз крові. Зміни показників в цілому не характерно для ниркової коліки. У дегідратованих хворих можуть підвищуватися концентрація гемоглобіну і кількість еритроцитів.

Креатинін, сечовина. Високі показники є протипоказанням виконанням екскреторної урографії і призначення НПЗЗ;

Загальний аналіз сечі. Ерітроцітурія зустрічається приблизно у 80% хворих з нирковою колькою. Лейкоцитурия і бактеріурія свідчать про наявність інфекції сечових шляхів.

Інструментальні методи обстеження

Ультразвукове дослідження нирок і верхніх сечових шляхів - найбільш доступний метод, що дозволяє виявити камені нирок, верхній і, в ряді випадків, нижньої третини сечоводу, а також розширення чашечно-мискової системи. Слід зазначити, що приблизно у 25% хворих не знаходять патолого-ня змін і розширення чашечно-мискової системи, що вимагає проведення додаткових методів дослідження.

Неконтрастная спіральна комп'ютерна томографія (КТ) - цей метод дає найбільш повну інформацію про причини обструкції, що викликала розвиток ПК. А, заодно, виявити / виключити багато захворювань органів черевної порожнини.

Екскреторна урографія, до недавнього часу «золотий стандарт» у діагностиці ПК, в даний час виконується при неможливості виконання КТ. Екскреторна урографія дозволяє виявити рентгенконтрастні камені сечових шляхів. Під час нападу ниркової коліки, коли є сегментарний спазм чашечно-мискової або сечовивідних мускулатури з одночасним ослабленням кровотоку в кортикальної зоні ниркової паренхіми, контрастну речовину ниркою не виділяється, що відзначається на урограмме ознакою так званої -немой почкі‖. Але якщо підвищення внутрилоханочного тиску не настільки критично (65-100 мм рт. Ст.), То на знімках чітко виявляється нефрограмма (так звана «біла нирка»), яка вказує на просочування ниркової паренхіми контрастною речовиною, але без проникнення його в верхні сечові шляхи ;

Ретроградна уретерографія показана в складних випадках диференціальної діагностики між ниркової колькою і захворюваннями органів черевної порожнини, коли результати спіральної комп'ютерної томографії та екскреторної урографії неоднозначні.

подальше лікування

Отримані результати обстеження визначать тактику подальшого лікування. Пацієнт потребує спеціалізованої урологічної допомоги. Проведення невідкладного хірургічного втручання при ПК рекомендується в чотирьох випадках: при розвитку гнійних ускладнень, обструкції єдиної нирки, двосторонньої обструкції, при некупіруемой болю. Консервативне лікування можливе, якщо діаметр каменю менше 7-10 мм. Прискорити швидкість відходження каменів дозволяє призначення препаратів, що розслаблюють гладку мускулатуру ниркової балії і сечоводу.

Найбільш ефективними в цьому плані препаратами є альфа-1-адреноблокатори: тамсулозин (Омнік) селективно блокує постсинаптичні aльфа-1А -адренорецептори, рідше, ніж неселективні препарати, викликає гіпотензію. До того ж він здатний блокувати проведення больових імпульсів по нервових волокнах С-типу, і зменшувати біль. Приймають всередину (запиваючи достатньою кількістю води) по 0,4 мг / сут.

Теразозин (коріння, Сетегис) і доксазозин (Кардура), неселективні альфа-1-адреноблокатори, мають порівнянну з тамсулозином ефективність. Прийом починають з дози 1 мг. Після прийому, особливо першого, хворий повинен перебувати кілька годин в горизонтальному положенні. Дозу за кілька днів підвищують до 4 мг / добу. Курс в середньому триває 10-14 днів.

При відсутності альфа-адренолітіков з цією ж метою призначають антагоністи кальцію, зокрема, пролонгований ніфедипін. Приймають ретардной форми ніфедипіну в дозі 20-40 мг 2 рази на добу протягом 7-10 днів.

Кортикостероїди здатні зменшити запалення в місці контакту кам-ня з мочеточником і полегшити його евакуацію. Преднізолон призначають в дозі 20 мг два рази на добу всередину, як доповнення альфа-1-адреноблокатори або антагоністів кальцію в разі, коли відходження каменю (каменів) сповільнилося.

Дротаверин (Но-шпа) селективно блокує фосфодіестеразу, яка міститься в клітинах гладкої мускулатури різних органів. Це призводить до підвищення концентрації циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і розслаблення гладких волокон. Дротаверин досить ефективно зменшує біль при ПК. Є дані, що призначення полегшує відходження каменів навіть великих розмірів. Дорослим призначають всередину по 40-80 мг (1-2 таб.) 2-3 рази / добу. Максимальна добова доза - 240 мг. Препарат широко застосовується при ПК в нашій країні і країнах СНД, і вкрай обмежено - в інших країнах світу.