Оптимізація медичної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли гострий інфаркт міокарда, на ранньому постгоспітальний етапі

1. Клінічна характеристика хворих, методи дослідження та програми реабілітації
2. Результати дослідження та реабілітації
3. Обговорення
4. висновки

Серцево-судинні захворювання посідають перше місце серед причин смертності населення в усьому світі: ішемічна хвороба серця (ІХС) є головною причиною смерті в економічно розвинених країнах [1, 2].

Проведена хворим на ішемічну хворобу серця медикаментозна терапія, в тому числі перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ), здійснює, в основному, оптимізацію співвідношення між потребами серцевого м'яза в кисні і його доставкою до міокарда. Медикаментозні і хірургічні засоби лікування надають лише опосередкований вплив на кисневе забезпечення міокарда і не здатні поліпшити утилізацію кисню кардиомиоцитами, порушення якої є одним з основних ланок патогенезу ішемії серця [3, 4]. Доведено, що при ішемії порушується енергетичний обмін на рівні кардіоміоцитів [5, 6], що перешкоджає утилізації кисню. Найважливішу роль в надходженні кисню до клітин міокарда грають процеси мікроциркуляції (МЦ), а також співвідношення продуктів вільно-радикального окислення ліпідів і активності ферментів антиоксидатної захисту. В даний час корекція мікроциркуляторних порушень і вільно-радикального окислення ліпідів розглядається як абсолютно необхідні ланки лікування всіх форм ішемії міокарда [6, 7].

Встановлене на експериментальних біологічних моделях і у хворих інших нозологій [8-10] виражену антиоксидантну дію рослинних флавоноїдів (дигидрокверцетина, кверцетину, ресвератрола, дігідрокемпферола і ін.), Їх вплив на мікроциркуляцію (стабілізуючий бар'єрну функцію мікросудин, що знижує проникність стінок капілярів і тим самим що сприяє зниженню застійних явищ в мікроциркуляторному руслі) обґрунтовують раціональність наукового вивчення підвищення ефективності реабілітації хворих, які перенесли ОІ М, - при включенні природних флавоноїдів в програми відновного лікування. Терапевтичний потенціал флавоноїдів спрямований на корекцію вищевказаних причинних ланок недостатній терапевтичній ефективності лікувальних і реабілітаційних впливів при ішемічних станах міокарда [11, 12].

Клініко-патогенетичні особливості перебігу ІХС у хворих, які перенесли ГІМ (виражені прояви порушень мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, оксидативний стрес, ознаки синдрому ДВС, розвиток якого також сприяє порушенню мікроциркуляції), і виражену антиоксидантну дію дигидрокверцетина (ДКВ), як і його вплив на мікроциркуляцію і реологію, згортання крові [13, 14], обґрунтовують вивчення можливості підвищення ефективності ранньої постгоспітальний й реабілітації хворих, які перенесли ГІМ, при включенні в неї природних флавоноїдів.

Дане дослідження було проведено з метою вивчення особливостей клініко-функціонального стану хворих на ІХС після ГІМ і можливості застосування дигидрокверцетина в комплексній програмі медичної реабілітації на ранньому постгоспітальний етапі.

Клінічна характеристика хворих, методи дослідження та програми реабілітації

Обстежено 41 хворий ІХС, котрий переніс ГІМ, з надійшли в реабілітаційний центр на ранньому постгоспітальний етапі в середньому на 18,2 ± 3,2 добу після інциденту. Вік хворих - від 47 до 67 років (середній вік 54,7 ± 4,2 року). ГІМ без зубця Q перенесли 11 (26,8%) пацієнтів, інфаркт міокарда c зубцем Q - 30 (73,2%) хворих. Раніше (в анамнезі) інфаркт міокарда перенесли 17 (41,5%) пацієнтів. При надходженні у 3 (7,3%) пацієнтів виявлено I функціональний клас (ФК) стенокардії напруги (відповідно до класифікації Канадського серцево-судинного товариства), II ФК - у 9 (22%) пацієнтів, III ФК - у 24 (58,5 %), IV ФК - у 5 (12,2%). До контрольної групи (КГ) увійшли 15 пацієнтів, в основну групу (ОГ) - 26 осіб. За віком, ФК стенокардії і супутньої патології групи хворих істотно не відрізнялися. За професією більшість хворих - працівники розумової праці.

Серед супутніх захворювань найбільш часто зустрічалися: гіпертонічна хвороба - у 27 (65,9%) пацієнтів, хронічний бронхіт - у 11 (26,9%), хронічний гастродуоденіт - у 8 (19,5%), цукровий діабет 2-го типу - у 5 (12,2%). Більшість пацієнтів (85%) до операції викурювали від 20 до 40 сигарет в день.

Для порівняльної оцінки клініко-функціонального стану було обстежено 26 хворих з неускладненій ІХС, які перенесли ГІМ, і 15 осіб, що надійшли на експертизу і які не мають ІХС (практично здорових).

Всі пацієнти обстежувалися за загальною програмою (до початку і після закінчення курсу лікування), що включає в себе комплекс лабораторних і функціонально-діагностичних досліджень: біохімічний аналіз крові, оцінку стану іантизсідальної систем, оксигенації крові, мікроциркуляції крові; електрокардіографію, ехокардіографію, велоергометрію, функцію зовнішнього дихання. Психологічне дослідження включало тести СМОЛ і Спилбергера-Ханіна.

Комплексна програма реабілітації хворих контрольної групи включала: кліматодвігательний режим II-III; дієту з обмеженням тваринних жирів; лікувальну гімнастику; дозовану ходьбу; масаж шийно-грудного відділу хребта; фізіотерапевтичні процедури. Медикаментозне лікування включало: дезагреганти, бета-адреноблокатори, сечогінні препарати, нітрати - за показаннями. Хворі основної групи додатково отримували дигідрокверцетин в добовій дозі 80 мг, розділеної на 3 прийоми.

Результати дослідження та реабілітації

При надходженні пацієнти найчастіше скаржилися на болі в області серця з іррадіацією в ліву лопатку (18 осіб - 43,9%), з іррадіацією в ліву руку (15 - 36,6%), з іррадіацією в ліву половину грудної клітки (16 - 39,0%). Болі носили стискаючий характер у 13 (31,7%) хворих, пекучий - у 14 (34,1%), ниючий - у 4 (9,7%) пацієнтів.

В результаті дослідження встановлено, що у хворих, які перенесли ГІМ, на ранньому постгоспітальний етапі реабілітації є істотні порушення мікроциркуляції, про що свідчать показники середньої перфузії (М) і шунтування (ПШ); для стану іантизсідальної систем крові характерна тенденція до гіперкоагуляції з одночасним придушенням фібринолізу, що підтверджувалося підвищенням рівня фібриногену і зниженням фібринолітичної активності плазми, знижувався індекс деформованості еритроцитів (ІДЕ). Ці зміни, в свою чергу, посилювали гіпоксемію і гіперкапнія, про що свідчило зниження парціального тиску кисню (pО2) і збільшення парціального тиску вуглекислого газу (рСО2). Зазначалося погіршення більшості показників функції зовнішнього дихання (життєвої ємності легень - ЖЕЛ; форсованої життєвої ємності легень - ФЖЕЛ; обсягу форсованого видиху за 1 с - ОФВ1). Показники центральної і периферичної гемодинаміки, толерантності до фізичного навантаження (ТФН) у хворих, які перенесли ГІМ, також були істотно знижені. Сумарна порівняльна характеристика показників функціонального стану на ранньому постгоспітальний етапі хворих, які перенесли ГІМ, свідчить про розвиток у них більш істотних порушень, ніж у пацієнтів з ІХС, не переносили ГІМ (табл. 1).

Виявлені значні порушення в мікроциркуляторному руслі, реології крові і кардіореспіраторної системі послужили підставою для включення в програму реабілітації дигидрокверцетина.

Динаміка більшості досліджуваних показників у хворих ОГ була більш істотною, ніж у хворих КГ (табл. 2).

Реабілітаційна програма з включенням дигидрокверцетина за рахунок достовірного поліпшення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові забезпечила нормалізацію газового складу крові, зменшення проявів дихальної та серцевої недостатності і, в кінцевому підсумку, статистично достовірний приріст ТФН, що має першорядне значення для проведення всіх подальших етапів реабілітації цієї отяжене категорії хворих .

Всі пацієнти вказували на хорошу переносимість препарату, побічних реакцій зареєстровано не було.

Виконання оптимізованої реабілітаційної програми сприяло також поліпшенню психоемоційного стану пацієнтів. В основній групі статистично достовірно знизився показник реактивної тривожності (РТ) з 48,2 ± 4,11 до 34,4 ± 3,0 балів (р <0,01), а у хворих КГ цей показник зменшився значно менше: з 46, 4 ± 5,16 до 39,5 ± 4,42 (р> 0,05). Необхідно відзначити, що статистично недостовірне зменшення показників за шкалами невротичної тріади (по 1-й з 60,1 ± 1,36 до 57,1 ± 1,34 Т-бала; по 2-й з 59,7 ± 1,32 до 56,5 ± 1,28 Т-бала; по 3-й з 61,4 ± 1,30 по 58,5 ± 1,32 Т-бала (р> 0,05)) у хворих ОГ свідчить про триваючу психологічної дезадаптації у частині обстежених хворих і вимагає відповідної корекції.

Обговорення

Найбільшою зоною взаємодії серцево-судинної і дихальної систем є термінальний ділянку кровообігу, а саме - його микроциркуляторное ланка. Розвиток мікроциркуляторних порушень при ІХС обумовлено, в основному, змінами реологічних властивостей крові внаслідок порушеною деформируемости еритроцитів, підвищення агрегації їх і тромбоцитів, підвищення гемостатического і зниження фибринолитического потенціалу крові, латентно протікає дисемінованого згортання крові, а також змінами динаміки мікросудин, які ведуть до збільшення обсягу мікроциркуляторного русла, централізації кровотоку і неефективності МЦ [8, 12].

Можна уявити собі формування порочного кола: ішемія, гіпоксемія, порушення мікроциркуляції, порушення легеневої вентиляції у хворих, які перенесли ГІМ, викликають і посилюють гіпоксію і порушення метаболізму в тканинах. Це призводить до появи низки вазоактивних речовин, що сприяють розвитку мікросудинних порушень і внутрішньосудинної агрегації, що, в свою чергу, підтримує і посилює порушення тканинного обміну. Порушення МЦ і гіперкоагуляція, порушення кислотно-основного стану, газів крові та функції зовнішнього дихання, зниження скорочувальної здатності міокарда ведуть до подальшого зниження резервних можливостей кардіореспіраторної системи хворих, що проявляється клінічно у вигляді зниження толерантності до фізичного навантаження, дихальної та серцевою недостатністю [4, 6].

В результаті реабілітації із застосуванням дигидрокверцетина відбувається поліпшення стану реологічних показників: швидкість кровотоку по мікросудинах і пластичні властивості еритроцитів збільшуються, що призводить до зниження «зернистості» потоку еритроцитів і зменшення їх агрегації. Ділянки осередкового стаза, як правило, відсутні. В результаті покращується стан гемодинаміки: збільшується кількість функціонуючих капілярів, зменшуються показник шунтування і вираженість спазму артеріол, а артеріол--венулярное співвідношення діаметрів мікросудин має тенденцію до нормалізації, відбувається ослаблення застійних явищ [11, 14].

Всі позитивні зрушення в системі мікроциркуляції, гемореології, кардиореспираторной системі і психоемоційному стані пацієнтів сумарно призводять до зменшення і ліквідації проявів дихальної та серцевої недостатності і якнайшвидшому відновленню хворих на ІХС, які перенесли ГІМ.

висновки

1. У хворих на ІХС, які перенесли гострий інфаркт міокарда, при надходженні на ранній постгоспітальний етап реабілітації є більш виражені, ніж у хворих неускладненій ІХС, порушення мікроциркуляції, іантизсідальної системи крові, центральної та периферичної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, що клінічно проявляється дихальною і серцевою недостатністю.
2. Включення дигидрокверцетина в комплексну програму медичної реабілітації хворих на ІХС, які перенесли гострий інфаркт міокарда, сприяє поліпшенню мікроциркуляції шляхом посилення активних вазомоторних механізмів регуляції, покращанню рівноваги і антикоагулянтних властивостей крові, що призводить до поліпшення показників центральної та периферичної гемодинаміки, показників функції зовнішнього дихання, оксигенації крові, веде до підвищення толерантності до фізичного навантаження і поліпшення психоемоційного стану хворих і, в коні ном підсумку, забезпечує підвищення реабілітаційного ефекту.

література

1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Eur Heart J. 2007; 28: 2375-2414.
2. Росстат. Демографічний щорічник Росії, 2010. Статистичний збірник. М .: Росстат, 2010. 528 с.
3. Морозова Т. Є. Метаболічні лікарські речовини в кардіологічній практиці // Лікуючий Лікар. 2008. № 6. С. 48-51.
4. Шилов А. М. Деякі особливості патогенезу ішемічної хвороби серця // РМЗ. 2007. Т. 15. № 9. С. 48-53.
5. Horowitz J., Lee L., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment II // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25 (8). P. 634-641.
6. Кухарчук В. І., Сергієнко І. І., Гобрусенко С. А. та ін. Вплив метаболічної терапії на параметри центральної гемодинаміки у хворих з недостатністю кровообігу // Лікар. 2007. № 10. С. 56-62.
7. Біла О. Л., Артамошіна Н. Е., Байдер Л. М. та ін. Корекція антиоксидантного статусу при лікуванні статинами у хворих на ішемічну хворобу серця з дисліпідемією // Клінічна медицина. 2009. № 11. С. 25-29.
8. Бритов А. І., Апарина Т. В. Роль Капілар в корекції метаболічних порушень у хворих з атеросклерозом і артеріальною гіпертонією // Лікуючий Лікар. 2006. № 3. С. 92-94.
9. Недосугова Л. В., Нікішова М. С., Волкова О. К., Балаболкин М. І., Рудько І. А. Кубатієв А. А., Дергачова Л. І. Корекція процесів вільнорадикального окислення на тлі прийому біофлаваноїдами дигидрокверцетина при цукровому діабеті типу 2 // Вісник відновлювальної медицини. 2006. № 4 (18). С. 51-54.
10. Макарова М. Н., Макаров В. Г. Молекулярна біологія флавоноїдів. Керівництво для лікарів. СПб, 2010. 428 с.
11. Плотніков М. Б., Тюкавкина Н. А., Плотнікова Т. М. Лікарські препарати на основі диквертина. Видавництво Томського університету. 2005. C. 36-37.
12. Лупач Н. М. Метаболічна функція ендотелію і оксидантний стрес у осіб з гіперхолестеринемією і у хворих з різними формами ішемічної хвороби серця: Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток: ГОУ ВПО РУДН. 2011. 24 с.
13. Panglossi. Frontiers in antioxydants research / Edited by Harold V. Panglossi. New York, Nova Science Publishers. Inc. 2006. 216 p.
14. Козлов В. І., Азізов Г., Бритов А. І., Гурова О. А. «Капілар» в корекції мікроциркуляторних розладів // Лікар. 2006. № 6. С. 32-35.

А. В. Шакула *, доктор медичних наук, професор
А. М. Щегольков **, доктор медичних наук, професор
Л. І. Дергачова ***, кандидат медичних наук

* ФГБУ РНЦ МРіК Мінздоровсоцрозвитку Росії,
** Філія № 2 ФГУ 3 ЦВКГ ім. А. А. Вишневського Міноборони Росії,
*** ВАТ «ДИОД», Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf