Передопераційна підготовка та післяопераційне ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З поєднувати УСКЛАДНЕННЯМИ виразкової хвороби В ЛІТНЬОМУ І СТАРЕЧОМУ ВОЗРАСТЕ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Таранов І.І. 1 Поленцова Н.П. 1

1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Проведено клінічний аналіз лікування 132 хворих з поєднаними ускладненнями виразкової хвороби у осіб похилого та старечого віку. При розробленому хірургічному лікуванні пацієнтів особливостями передопераційної підготовки було здійснення аргоноплазменной коагуляції кровоточивих виразок при провідному ускладненні виразковомукровотечі, проведення в верхній відділ травного тракту двоканального зонда особам з пілородуоденальним стенозом III і IV ступеня для зовнішньої декомпресії шлунка і здійснення ентерального зондового харчування. Під час операції такий же зонд встановлювали одним каналом в просвіті кукси шлунка, іншим каналом в відводять петлю тонкої кишки. Це давало можливість вирішувати прийом рідини через рот з перших годин після операції для втамування спраги і промивань кукси шлунка, а також здійснювати ентеральне зондове харчування хворих. Для стимуляції відновлення перистальтики кишечника протягом 3 днів після операції в худу кишку через канал зонда вводили крапельно кисневмісний розчин. Найбільш важким пацієнтам під час операції виконували канюлірованіе пупкової вени для внутріпортального введення інфузійних розчинів і антибіотиків в післяопераційному періоді. Така терапія в передопераційному і післяопераційному періодах сприяла сприятливому перебігу післяопераційного періоду, зниження числа післяопераційних ускладнень з 28,0% до 14,6% і летальності з 18,0% до 6,1%.

внутріпортальное введення лікарських засобів

канюлірованіе пупкової вени

ентеральне зондове харчування

двоканальний поживно-декомпресійний зонд

1. Абдуллаєв Є.Г. Лікувально-діагностичний підхід при гастродуоденальних кровотечах / Абдуллаєв Є.Г., Бабишкін В.В. // XI з'їзд хірургів України. - Волгоград, 2011. - С. 643-644.

2. Багдасарова Е.А. Інфузійна терапія при гострій крововтраті / Багдасарова Е.А., Ярочкин В.С., чорноока А.І. та ін. // хір. - 2008. - № 8. - С. 68-72.

3. Буланов А.Ю. Протокол терапії гострої крововтрати: основні положення / Буланов А.Ю., Городецький В., Шулутко Е.М. // Укр. інтенсивної терапії. - 2004. - № 5. - С. 193-195.

4. Гельфанд Б.Р. Безпека парентерального харчування в хірургії та інтенсивної терапії: питання і відповіді / Гельфанд Б.Р., Ярошецкій А.І., Мамонтова О.А. та ін. // Аннали хір. - 2012. - № 4. - С. 5-11.

5. Іванов Р.Б. Поживна підтримка при операціях на шлунку // Матер. III з'їзду хірургів Півдня Росії. - Астрахань, 2013. - С. 100-101.

6. Маринчук А.Т. Клінічні особливості перебігу та лікування виразкової хвороби у хворих похилого віку / Маринчук А.Т., Бабієва А .. // Головний лікар. - 2014. - № 3-4 (40). - С. 39-42.

7. Мумладзе Р.Б. Ентеральне і парентеральне харчування хворих в ранньому післяопераційному періоді / Мумладзе Р.Б., Васильєв І.Т., Власенко А.В. та ін. // Аннали хір. - 2008. - № 3. - С.69-75.

8. Рахимов А.А. Нутритивная підтримка хворих / Рахімов А.А., Лобачова Г.В., Харькін А.В., Бокерія Л.А. // Аннали хір. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

Передопераційна підготовка і післяопераційне ведення хворих похилого та старечого віку, оперованих з приводу поєднаних ускладнень виразкової хвороби, грають найважливішу роль в успішному результаті операції. Вікові зміни в організмі, тяжкість стану в зв'язку з різним поєднанням таких ускладнень виразкової хвороби як кровотеча, перфорація, пілородуоденальний стеноз, пенетрація, малігнізація вимагають проведення інтенсивної терапії, спрямованої на підготовку організму хворих до операції і сприятливий перебіг післяопераційного періоду [1,5].

Одним з важливих напрямків передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих після операцій на шлунку є компенсація метаболічних процесів: регуляція водно-електролітних розладів, забезпечення організмів хворих енергетичним і пластичним матеріалом [8]. Як правило, для цього використовують парентеральні інфузії водно-електролітних розчинів, енергетичних і білкових препаратів. Як повідомляє Б.Р. Гельфанд і співавт. [4] парентеральне харчування має свої недоліки, які зводяться до дисфункції органів черевної порожнини, вимикання тонкої кишки з травлення, а також до виникнення інфекційних, метаболічних і алергічних ускладнень. Тому більш адекватним природному харчуванню є ентеральне зондове введення поживних речовин в тонку кишку. На думку зазначених авторів, воно має такі переваги: забезпечує підтримку структури ворсин тонкої кишки, зберігає її епітелій і його проникність, стимулює виділення кишкових ферментів і жовчі для травлення. За відомості Р.Б. Мумладзе і співавт. [7] ентеральне зондове харчування в післяопераційному періоді дає можливість більш адекватно забезпечувати організм хворих енерго-пластичним матеріалом.

Іншим напрямком в стабілізації пацієнтів з поєднаними ускладненнями виразкової хвороби є компенсація крововтрати в зв'язку з виразковою кровотечею. Як відзначають А.Ю. Буланов і співавт. [3], при гострій крововтраті понад 30,0% об'єму циркулюючої крові заповнення дефіциту еритроцитів необхідно здійснювати инфузиями ерітроцітосодержащіх середовищ. При менш виражених крововтратах здійснюють інфузії кристалоїдних (сольових) і колоїдних розчинів (альбумін, свіжозаморожена плазма). Цим самим заповнюється об'єм циркулюючої крові і створюється стан гемодилюции [2].

Також важливим фактором передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих є лікування супутніх захворювань, оскільки особи похилого та старечого віку мають їх, найчастіше, по нескольку [6]. Таким чином, проведення передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих похилого та старечого віку, оперованих з приводу поєднаних ускладнень виразкової хвороби, є досить складним і вимагає подальших досліджень.

Мета дослідження: поліпшити передопераційну підготовку та післяопераційне ведення хворих похилого та старечого віку з поєднаними ускладненнями виразкової хвороби.

Матеріал і методи дослідження

Під нашим спостереженням перебувало 132 хворих похилого та старечого віку з поєднаними ускладненнями виразкової хвороби, госпіталізованих в хірургічне відділення в порядку швидкої медичної допомоги. Відповідно до особливостей надання хірургічної допомоги пацієнти розділені на 2 групи. Першу групу склали 50 хворих, які отримували традиційне хірургічне лікування. До другої групи увійшли 82 чол., Які отримували розроблене хірургічне лікування. У кожній групі були виділені по 3 підгрупи хворих: а - з провідним ускладненням виразковою кровотечею; б - з провідним ускладненням перфорацією виразки; в - з провідним ускладненням пілородуоденальним стенозом.

Обстеження пацієнтів в період госпіталізації виявило у всіх них ряд супутніх захворювань. Багато з них мали кілька поєднань супутніх захворювань з боку серця, легень, судин, печінки, нирок, підшлункової залози, передньої черевної стінки (таблиця 1).

Таблиця 1

Види супутніх захворювань, виявлені у хворих обох груп

Види супутніх захворювань

Особи, які одержували

традиційне лікування

Особи, які одержували

розроблене лікування

Загальний атеросклероз, коронарокардіо- склероз

Гіпертонічна хвороба

Ішемічна хвороба серця

Постінфарктний коронарокардіо- склероз

Пневмосклероз, хронічна дихальна недостатність

Хронічний обтураційний бронхіт

туберкульоз легень

Залишкові явища ішемічного інсульту

Цукровий діабет

Аденома передміхурової залози

Мочекам'яна хвороба

Хронічний пієлонефрит

Хронічний калькульозний холецистит

ревматоїдний поліартрит

Цироз печінки

Грижі передньої черевної стінки

Природно, дані захворювання мали велике значення в результаті стаціонарного лікування. Тому хворі були консультовані відповідними лікарями-спеціалістами та їм проводили призначене цими лікарями лікування в передопераційному і післяопераційному періодах. Хворий з активним туберкульозом легень після виконання операції переведений в міський туберкульозний диспансер для відповідного лікування.

З приводу ускладнень виразкової хвороби всім пацієнтам при надходженні до стаціонару виконували фіброгастродуоденоскопію. При цьому з хворим з провідним ускладненням виразковою кровотечею обов'язково здійснювали ендоскопічний гемостаз. Особам з виразковими кровотечами з групи порівняння його виконували спирто-адреналінової сумішшю, хворим, які отримували розроблене хірургічне лікування - аргоноплазменной коагуляцией. Повторні ендоскопії шлунка та дванадцятипалої кишки пацієнтам обох підгруп виконували через 12 і 24 години.

Пацієнтам обох груп з провідним ускладненням виразковою кровотечею, крім ендоскопічного гемостазу, обов'язково призначали традиційну медикаментозну гемостатичну терапію: ін'єкції вікасолу, етамзілата натрію, внутрішньовенні інфузії хлориду кальцію. Також здійснювали інфузійну терапію, спрямовану на поповнення крововтрати. Внутрішньовенно вводили глюкозо-електролітні розчини з розрахунку 20 мл / кг маси тіла пацієнта і 0,2 л плазми при крововтраті 1-го ступеня. При крововтраті 2-го ступеня внутрішньовенні інфузії складали 30 мл / кг маси тіла пацієнта глюкозо-електролітних розчинів, 0,5 л плазми або альбуміну та 0,2 л еритроцитарної маси. У випадках втрати крові 3-го ступеня інфузійна терапія включала 30 мл / кг маси глюкозо-електролітних розчинів, 0,5 л нативної плазми або альбуміну і 0,5-0,7 л еритроцитарної маси. Хворих з більш вираженою крововтратою в спостереженнях не було.

Особам з провідним ускладненням перфорацією виразки перед операцією внутрішньовенно вводили 0,8 - 1,5 л глюкозо-електролітних розчинів, найчастіше на операційному столі. Хворих з провідним ускладненням пілородуоденальним стенозом готували до операції 10-14 днів з обов'язковою інфузією сольових і глюкозо-електролітних розчином, плазми, альбуміну. У день госпіталізації також вводили розчини соди, трісамін, трисоль під контролем кислотно-лужного стану крові. Загальний обсяг інфузій становив не менше 40 мл / кг.

Крім того, пацієнтам, які отримували традиційне хірургічне лікування, при наявності поєднання виразкового кровотечі з пілородуоденальним стенозом III і IV ступеня в шлунок вводили постійний зонд для видалення застійної рідини і промивань шлунка. Згодом у зв'язку з постійною зовнішньої декомпресією шлунка запальні зміни в слизовій оболонці останнього зменшувалися і, частково, відновлювалася прохідність зі шлунка в дванадцятипалу кишку. У таких випадках дозволяли прийом рідкої їжі (кефіру, відвару сухофруктів, йогурту, курячих яєць, протертого м'яса) через рот в обсязі 0,2-0,3 л на прийом.

В післяопераційному періоді пацієнтам, які отримували традиційне хірургічне лікування, здійснювали парентеральне харчування протягом 4-5 діб. Живильні розчини вводили внутрішньовенно з розрахунку 40 мл / кг маси тіла. Пацієнтам з пілородуоденальним стенозом III і IV ступеня обов'язково проводили корекцію кислотно-лужного стану крові. Здійснювали також зовнішню декомпресію шлунка назогастральним зондом протягом 3-4 діб (до відновлення перистальтики кишечника). Після цього дозволяли прийом через рот рідини (мінеральної води, відвару сухофруктів) і рідкої їжі (кефіру, йогурту, курячих яєць і ін.).

Передопераційна терапія хворих, які отримували розроблене лікування, відрізнялася тим, що крім зупинки кровотечі з виразкової аргоноплазменной коагуляції під час ендоскопії, брали біоптати з країв виразки і слизової оболонки шлунка для гістологічного дослідження і визначення наявності Helicobacter pylori і її чутливості до антибактеріальних препаратів. У першу добу передопераційного періоду пацієнтам з виявленими пілородуоденальним стенозом III і IV ступеня в шлунок за допомогою ендоскопа вводили двоканальний поживно-декомпресійний зонд (патент на корисну модель № 6510 кафедри військово-польової хірургії РостГМУ). При цьому дистальний кінець каналу зонда для харчування проводили в дванадцятипалу кишку через зону стенозу, а дистальний кінець каналу зонда для декомпресії залишали в просвіті шлунка. Назовні зонд виводили через один з носових ходів. Після такої установки зонда хворим дозволяли прийом рідини через рот по 50-60 мл на прийом. Ця рідина, потрапивши в шлунок, відразу витікала назовні по типу «мнимого пиття», здійснюючи, тим самим, промивання шлунка. Протягом доби хворий міг таким чином випити до 1,6 л рідини. За живильному зонду здійснювали харчування пацієнтів. При цьому особам з пілородуоденальним стенозом III і IV ступеня для заповнення електролітного балансу в 1-у добу вводили тільки електролітні розчини (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, глюкозо-електролітні розчини з вміст глюкози 5,0%). З 2-х діб склад поживних рідин розширювали. Вводили м'ясні бульйони, кисле молоко, манну кашу, протерті зварені курячі яйця, відвар сухофруктів). Це дозволяло зменшити обсяг внутрішньовенних інфузій до 1,5 л на добу.

Під час операції такої ж конструкції зонд встановлювали в культі шлунка і початковому відділі тонкої кишки для зовнішньої декомпресії кукси шлунка, промивань її, а також для ентерального зондового харчування в післяопераційному періоді. Після операції пацієнтам відразу ж дозволяли прийом рідини в обсязі 50-60 мл через рот. Рідина змочувала ротову порожнину, глотку, стравохід і, потрапивши в просвіт шлунка, поступово витікала назовні по каналу зонда для декомпресії, здійснюючи тим самим промивання кукси шлунка. Через живильний канал зонда починали вводити кисневмісний розчин Рінгера зі швидкістю 20 крапель за 1 хвилину (об'ємом 1,0-1,2 л на добу) для прискорення відновлення перистальтики кишечника (патент № 2160644 кафедри військово-польової хірургії РостГМУ). З 2-х діб обсяг інфузії даного розчину збільшували до 1,6-1,8 л на добу. Після відновлення перистальтики кишечника даний канал зонда використовували для ентерального зондового харчування.

Крім того, найбільш важким хворим, особливо, при провідному ускладненні перфорації виразки, під час операції виконували канюлірованіе пупкової вени для внутріпортального введення лікарських засобів в післяопераційному періоді. Внутріпортально вводили розчин Рінгера, плазму, глюкозо-електролітні розчини та інші препарати (за показаннями). При цьому хворим з провідним ускладненням перфорацією виразки з ознаками перитоніту внутріпортально вводили розчин антибіотика в 250 мл 0,9% хлориду натрію зі швидкістю 20 крапель за 1 хвилину.

Пацієнтам обох груп призначали антихелікобактерну терапію. Умовами для її призначення були: зупинене кровотеча, відсутність пилородуоденального стенозу III і IV ступеня (цим хворим дану терапію призначали з 6-го дня післяопераційного періоду). Призначали антихелікобактерну терапію наступного складу: препарат фромілід по 0,5 після їжі 2 рази в день, препарат Ультоп по 20 мг 2 рази на день і препарат флемоксин солютаб по 0,5 2 рази на день після їди. Після отримання результатів дослідження чутливості Helicobacter pylori до антибактеріальних засобів, відповідно призначали їх з найбільш вираженою чутливістю. Якщо хворого оперували раніше 10 діб передопераційного періоду, то дану терапію продовжували в післяопераційному періоді з 6-го дня.

Результати та їх обговорення

Отримані результати лікування хворих обох груп представлені в таблиці 2.

таблиці 2

Результати лікування хворих обох груп

№

п / п

Порівнянні показники

Групи хворих

Отримували традиційне лікування

Отримували розроблене лікування

відновлення перистальтики

кишечника після операції

2,75 ± 0,72 добу

2,06 ± 0,48 добу

Почали відходити гази з

кишечника після операції

3,86 ± 0,89 добу

2,68 ± 0,62 добу

з'явився самостійний

стілець після операції

6,34 ± 1,38 добу

5,56 ± 0,69 добу

Хворі почали самостійно

ходити після операції

6,79 ± 0,72 добу

5,41 ± 0,71 добу

Знято шви з операційної рани

11,25 ± 0,73 добу

10,12 ± 0,59 добу

Загальна тривалість

стаціонарного лікування

27,11 ± 2,41 доби

25,75 ± 2,23 доби

частота післяопераційних

ускладнень

28,0%

16,4%

післяопераційна летальність

18,0%

6,1%

Є Підстави вважаті, что більш Кращі результати лікування хвороби, Які отримувалася розроблення хірургічне лікування, пояснюється тім, что в передопераційному періоді вікорістовувалі аргоноплазменную коагуляцію кровоточивість віразок як надійнішу для ендоскопічного гемостазу. Такоже застосовувалі проведення двоканального зонда в верхній відділ травного тракту пацієнтам з пілородуоденальнім стенозом III и IV ступенів. При цьом один канал зонда малі в Просвіті шлунка для его зовнішньої декомпресії. Другий канал зонда проводили через зону стенозу в Просвіт дванадцятіпалої кишки для ентерального зондового харчування. Во время операции такий же зонд встановлювали одним каналом в Просвіті Кукса шлунка, іншім каналом - в Просвіті відводіть тонкої кишки. Це дозволяло здійснювати зовнішню декомпресію кукси шлунка, призначати в ранні терміни прийом рідини через рот для втамування спраги і промивань кукси шлунка, а також проводити ентеральне зондове харчування в післяопераційному періоді, тим самим, сприяючи більш ранньому відновленню перистальтики кишечника після операції. Крім того, для раннього відновлення перистальтики кишечника здійснювали інтракішечний інфузії кисневмісного розчину через канал для харчування того ж двоканального зонда. Також здійснювали внутріпортальние введення лікарських засобів найбільш важким хворим. Ці особливості передопераційного і післяопераційного ведення хворих при розробленому хірургічному лікуванні сприяли зниженню числа післяопераційних ускладнень і летальності і, природно, скорочували терміни їх лікування в стаціонарі.

Висновок. Таким чином, використання в передопераційному періоді більш надійного ендоскопічного гемостазу у хворих з провідним ускладненням виразковою кровотечею і зовнішньої декомпресії шлунка з ентеральним зондовим харчуванням через двоканальний поживно-декомпресійний зонд у хворих з провідним ускладненням пілородуоденальним стенозом, а також здійснення такої декомпресії кукси шлунка і ентерального зондового харчування в післяопераційному періоді з додатковим інтракішечний введенням кисневмісного розчину і внутріпор Тальне инфузиями лікарських засобів сприяли більш сприятливих результатів хірургічного лікування хворих похилого та старечого віку з поєднаними ускладненнями виразкової хвороби.

Рецензенти:

Саркісян В.А., д.м.н. доцент кафедри хірургічних хвороб ФПК і ППС ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Ростов-на-Дону;

Штільман М.Ю., д.м.н., доцент кафедри хірургічних хвороб № 3 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Ростов-на-Дону.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Таранов І.І., Поленцова Н.П. Передопераційна підготовка та післяопераційне ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З поєднувати УСКЛАДНЕННЯМИ виразкової хвороби В ЛІТНЬОМУ І СТАРЕЧОМУ ВОЗРАСТЕ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22445 (дата звернення: 28.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?