парадокси ожиріння

Насправді все зовсім не так, як насправді.
Станіслав Єжи Лец

Довгий час надмірна вага і тим більше ожиріння вважалися однозначною загрозою для здоров'я людини, тобто патологічним станом, з яким неодмінно слід боротися. Багато лікарів продовжують так вважати і по сей день. У той же час накопичується досить суперечлива інформація про вплив ваги на тривалість життя, а також докази неспроможності такого критерію оцінки, як індекс маси тіла (ІМТ). Все це стало причиною не тільки появи нового цікавого терміна «парадокс ожиріння» (obesity paradox), але і зміни парадигм в підходах до оцінки ожиріння і ведення огрядних пацієнтів.

Стара парадигма ожиріння

У 1950 році Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) включила ожиріння в міжнародну класифікацію хвороб. Основним критерієм діагностики ожиріння протягом багатьох десятиліть був ІМТ. Відповідно до класифікації ВООЗ нормальним вважається ІМТ від 18,5 до 24,9 кг / м2, в той час показник нижче 18,5 кг / м2 розцінюється як дефіцит маси тіла, 25-29,9 кг / м2 - як надмірна вага, 30- 40 кг / м2 - як ожиріння, більше 40 кг / м2 - як морбідне ожиріння.

Результати численних епідеміологічних досліджень продемонстрували взаємозв'язок ожиріння з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю, цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, онкологічними захворюваннями, бронхіальною астмою, хворобами опорно-рухового апарату, синдромом полікістозу яєчників, синдромом Піквіка, синдромом обструктивного апное уві сні , депресією і іншими захворюваннями. І оскільки за оцінками ВООЗ майже третина населення планети мають надлишкову вагу або ожиріння, лікарі давно оголосили їх глобальної медико-соціальною проблемою, а людей з ІМТ більше 25 кг / м2 зобов'язали боротися із зайвою вагою на благо власного здоров'я і збільшення тривалості життя.

Однак у міру накопичення наукових і клінічних даних виявилося, що все не так просто, як здавалося на перший погляд.

ІМТ - сумнівний критерій діагностики ожиріння

Як вже було зазначено, ІМТ (він же індекс Кетле) є найбільш широко використовуваним критерієм оцінки маси тіла людини і визначення ступеня ожиріння. Але при детальному розгляді стає зрозуміло, що цей показник є не дуже заможним критерієм діагностики, перш за все тому, що він недостатньо універсальний. ІМТ ніяк не враховує співвідношення жирової, м'язової, кісткової та інших тканин у людини, тому є недостовірним у цілого ряду категорій населення: спортсменів (рис.), Вагітних жінок, осіб старше 65 років, дітей. Крім того, показник ІМТ слід інтерпретувати з поправкою на зростання, оскільки люди невисокого зросту часто мають більш значний надлишок ваги, ніж показує ІМТ, а високі - навпаки.

парадокс ожиріння

Лікарям добре відома побудована на підставі деяких епідеміологічних досліджень U-подібна крива залежності смертності від ІМТ. Відповідно до неї найменший ризик доводиться на показник 22,5-25 кг / м2, зростаючи як при збільшенні, так і при зменшенні ІМТ. Однак далеко не всі дослідження, присвячені оцінці впливу надмірної ваги і ожиріння на тривалість життя, продемонстрували таку ж залежність. Наприклад, дещо несподівані результати були отримані в осіб з різними важкими захворюваннями.

Так, метааналіз Romero-Corral і співавт. (2009), що включив 40 досліджень за участю більш ніж 250 тис. Чоловік, показав, що ризик смерті у пацієнтів з ішемічною хворобою серця зменшується при наявності у них надмірної ваги (ОР 0,87) або навіть легкого ступеня ожиріння (ОР 0,93 ) і істотно підвищується при дефіциті маси тіла (ОР 1,37).

Схожі результати були отримані в метааналізу Carnethon і співавт. (2012), який був присвячений оцінці загальної та серцево-судинної смертності у пацієнтів з діабетом і різною масою тіла і включив 5 тривалих когортних досліджень (n = 2625). Автори встановили, що серед пацієнтів з СД і нормальним ІМТ загальна і серцево-судинна смертність була вище, ніж у хворих на ЦД з надмірною ІМТ або ожирінням. Так, після корекції на всілякі чинники ризику (демографічні характеристики, рівень артеріального тиску, ліпідів, окружність талії, куріння та ін.) Відносний ризик смерті від будь-якої причини у пацієнтів з нормальним ІМТ в порівнянні з особами з надмірною вагою / ожирінням склав 2,08 , від серцево-судинної патології - 1,52.

Схожі дані були отримані в дослідженні Ma і співавт. (2012), в якому взяли участь понад 16 тис. Осіб старше 20 років. У хворих з СД і ІМТ <21 кг / м2 відносний ризик смерті від інфаркту міокарда та інсульту склав 2,83 (95% ДІ 1,57-5,09) і 3,27 (95% ДІ 1,58-6,76 ) відповідно в порівнянні з особами без ЦД і нормальним ІМТ. У той же час у хворих на ЦД з надмірною масою тіла або ожирінням (ІМТ ≥25 кг / м2) смертність не відрізнялася від общепопуляціонного показника.

У проспективному дослідженні Tseng і співавт. (2012), який тривав 10 років і включив понад 89 тис. Хворих на ЦД 2 типу, також було встановлено, що між ІМТ і смертністю від усіх причин, від раку і ускладнень ЦД існує зворотна залежність.

Ще одне дослідження, проведене в Шотландії і включало більше 100 тис. Хворих на ЦД (J. Logue et al., 2013), виявило достовірно більш високі показники смертності серед пацієнтів з ІМТ 20-25 кг / м2 і ≥35 кг / м2 по порівняно з групою осіб з ІМТ 25-30 кг / м2.

У ряді інших робіт було показано, що виживаність підвищується при наявності надлишкової ваги або ожиріння легкого ступеня і при інших захворюваннях, наприклад при хронічній нирковій недостатності, особливо що вимагає гемодіалізу, а також в когорті осіб похилого віку.

Наведені вище дослідження переконливо продемонстрували підвищення виживання певних категорій пацієнтів з надлишковою масою тіла або ожирінням. Але в загальній популяції на перший погляд все повинно бути з точністю до навпаки. З метою оцінки загальної смертності в осіб з нормальним і надмірною вагою Flegal і співавт. (2013) виконали метааналіз, що включив в цілому 97 досліджень і 2,88 млн осіб. В якості референтної групи вони взяли людей з вагою, який прийнято вважати нормальним (ІМТ 18-25 кг / м2). Виявилося, що ожиріння 2-3 ступеня підвищує ризик смерті на 29%, ожиріння 1 ступеня на нього істотно не впливає, а у людей з надмірною вагою (ІМТ 25-30 кг / м2) ризик смерті навіть нижче, ніж у осіб з нормальним ІМТ .

Ці результати суперечать тому, у що звикли вірити лікарі і пацієнти. Чому ж так відбувається? Серед можливих причин явища, що отримало назву «парадокс ожиріння», вчені називають «тренує» дію надлишку маси тіла на серцево-судинну, дихальну, опорно-рухову системи. Цілком ймовірно, що певну роль відіграють деякі біологічно активні речовини, що синтезуються в підшкірній жировій тканині і володіють кардіопротектівную властивостями, в першу чергу адипонектин. Також є думка, що пацієнти з ожирінням отримують більше уваги з боку лікарів, а також краще забезпечені життєво необхідними нутрієнтами за рахунок більш рясного раціону харчування.

Чи означають представлені вище дані, що лікарі тепер повинні рекомендувати людям набирати вагу? Безумовно, немає. Той факт, що ожиріння підвищує ризик розвитку ряду хронічних захворювань, включаючи серцево-судинну патологію і ЦД 2 типу, однозначно доведено, тому здоровий спосіб життя і підтримання нормальної маси тіла позитивно позначаться на стані здоров'я. Але в той же час з рекомендацією щодо зниження маси тіла для осіб з надмірною вагою або ожирінням легкого ступеня вже мають серйозні захворювання поспішати точно не варто.

Nota bene: вісцеральні ожиріння!

Вже досить давно стало зрозуміло, що різні форми ожиріння роблять різний вплив на стан здоров'я і прогноз. Іншими словами, більш важливе значення має те, де відкладається жир, ніж його загальна кількість. І найбільш небезпечною формою на сьогодні визнано абдомінальне ожиріння, яке характеризується надлишковим накопиченням вісцерального жиру.

Зручними в повсякденній клінічній практиці критеріями діагностики абдомінального ожиріння є окружність талії (> 88 см у жінок і> 102 см у чоловіків) і індекс талія / стегна (> 0,85 у жінок і> 0,9 у чоловіків).

Важливо відзначити, що абдомінальне ожиріння може спостерігатися навіть у пацієнтів з нормальним ІМТ, причому невідповідність розмірів подкожножировой шару і ступеня вісцерального ожиріння доводиться спостерігати досить часто. При цьому ризик смерті і серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з абдомінальним ожирінням і нормальним ІМТ може бути значно вище, ніж в осіб з переважно підшкірним відкладенням жиру. Так, в дослідженні Coutinho і співавт. (2013), в якому взяли участь понад 15 тис. Осіб з ішемічною хворобою серця, було встановлено, що найбільший ризик смерті мали пацієнти з нормальним ІМТ і абдомінальним ожирінням. У цій групі смертність була вище не тільки в порівнянні з пацієнтами з нормальним або надлишковою ІМТ і нормальним індексом талія / стегна, але навіть у порівнянні з групою осіб з високим ІМТ і високим індексом талія / стегна. На практиці це означає, що, наприклад, жінка з вираженим ожирінням по гіноідний типу (в формі груші) матиме значно кращі метаболічні показники і менший ризик для здоров'я, ніж жінка з абдомінальним ожирінням або чоловік з нормальним ІМТ і великим «пивним» животом .

Передбачається, що в основі розвитку абдомінального ожиріння лежить підвищена експресія 11-бета-гідроксістероіддегідрогенази (11β-ГСД), яка призводить до посилення интракринной продукції кортизолу в сальнику з менш активного гормону кортизону. Кортизол, в свою чергу, стимулює диференціацію адипоцитів і блокує проліферацію преадіпоціти зі збільшенням обсягу вісцерального жиру. З цієї причини абдомінальне ожиріння іноді називають «Кушинга сальника». До слова, в даний час майже два десятка фармацевтичних компаній займаються розробкою блокаторів 11β-ГСД.

Нова парадигма ожиріння

Вищевикладені факти змушують нас визнати, що назріла зміна парадигм в підходах до оцінки і ведення пацієнтів з ожирінням. Крім визнання факту існування абдомінального ожиріння при нормальному ІМТ, слід також відзначити появу такого нового терміна, як «метаболічно здорове ожиріння» (metabolically healthy obese). Ще в 2008 році Wildman і співавт., Проаналізувавши дані медичного обстеження 5440 дорослих американців, встановили, що у 51,3% людей з надмірною вагою і 31,1% осіб, які страждають на ожиріння, всі основні показники обміну речовин були в межах норми, в той час як у 23,5% людей з нормальною вагою дослідники виявили метаболічні порушення. В даний час ознаками метаболічно здорового ожиріння вважають: ІМТ більше 25 кг / м2, нормальні рівні холестерину, артеріального тиску і глюкози крові, збереження чутливості до інсуліну, окружність талії у чоловіків менше 100 см і у жінок менше 90 см, хороша фізична форма.

У 2014 році Американська асоціація клінічних ендокринологів (American Association of Clinical Endocrinologists) і Американська колегія ендокринології (American College of Endocrinology) запропонували перейти від виключно кількісного підходу до оцінки ожиріння, заснованого на ІМТ, до більш комплексного, що включає крім ІМТ (з поправкою на етнічні особливості) наявність пов'язаних з ожирінням захворювань або хворобливих станів. До них віднесені: метаболічний синдром, предиабет, ЦД 2 типу, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, неалкогольна жирова хвороба печінки, синдром полікістозу яєчників, нічне апное, остеоартроз, гастроезофагеальний рефлюкс. Відповідно до нового підходу всім пацієнтам з ІМТ ≥25 кг / м2 рекомендується пройти лікарський огляд з вимірюванням артеріального тиску, об'єму талії, рівня глюкози крові, ліпідного профілю, електролітів, креатиніну, печінкових трансаміназ. Також пропонується розглянути можливість зміни терміну «ожиріння» на більш точно відображає проблему, наприклад, «хронічне захворювання, обумовлене надлишковим накопиченням жирової тканини» (adiposity-based chronic disease).

І нарешті, важливі зміни мають відбутися в підходах до ведення пацієнтів з ожирінням. Основною метою лікування має бути не зниження ІМТ само по собі, а поліпшення якості життя, профілактика і лікування асоційованих з ожирінням станів і захворювань. Відповідно, акцент необхідно робити на раціональному харчуванні і достатньої фізичної активності, а не на конкретних цифрах на вагах.