Управління ризиками в оперблоці. Скільки коштують інфекції області хірургічного втручання? - Практична медицина - Практична медицина. Журнал для практикуючих лікарів і фахівців

1. Risk management in an operation block. How much do the surgical-site infections cost?

УДК 616.9 + 617-089

А. подиміти

ПАУЛЬ Хартманн, 115114, г. Москва, ул. Кожевнічеськая, д. 7-1

Подиміти Олександр - продакт-менеджер напряму «Все для операційної», тел. (495) 796-99-61, e-mail: [Email protected]

Даний огляд присвячений проблемі інфекцій в області хірургічного втручання. У матеріалі наводиться аналіз різних вітчизняних і зарубіжних джерел, присвячених внутрішньолікарняних хірургічним інфекцій. Ключовими моментами огляду є актуальність проблеми в Росії, США і Європейських країнах, економічний збиток від інфекційних ускладнень в хірургії, шляхи профілактики ІОХВ.

Ключові слова: інфекції в області хірургічного втручання, інфекції, пов'язані з наданням медичної допомоги, профілактика ІОХВ.

А. PODYMOV

Paul Hartmann, 7-1 Kozhevnicheskaya Str., Moscow, Russian Federation, 115114

Risk management in an operation block. How much do the surgical-site infections cost?

Podymov A. - product manager of the Department «Everything for the operating room», tel. (495) 796-99-61, e-mail: [Email protected]

The review is devoted to the problem of surgical -site infections. The article presents an analysis of various Russian and foreign sources on the issue of surgical -site infections. The review's key aspects are the topicality of the issue for Russia , the USA and European countries, the economic losses from surgical-site infection complications, and the ways of preventing the surgical-site infections.

Key words: surgical-site infections, hospital infections, prevention of surgical-site infections.

Зібратися разом є початок.

Триматися разом є прогрес.

Працювати разом є успіх.

Генрі Форд.

Для чого ми говоримо про інфекції в області хірургічного втручання (ІОХВ)?

Хірургічні ранові інфекції є джерелом багатьох ускладнень і причиною високої летальності, особливо у пацієнтів, які належать до груп ризику. Витрати на лікування ускладнень щорічно займають значну частку в структурі витрат лікувальних установ. При цьому комплексний підхід до вирішення даної проблеми застосовується в одиничних випадках і вимагає додаткового обговорення в медичному співтоваристві.

Актуальність проблеми

За даними Magill SS, інфекції області хірургічного втручання є найбільш поширеними серед всіх інфекцій, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Їх частка становить 31% у пацієнтів, які проходили лікування в швидкодопомогових стаціонарах [3].

У 2010 році в США було виконано 16 млн оперативних втручань. При цьому частота інфекцій області хірургічного втручання склала 1,9%. Цей показник залишається на досить стабільному рівні в зв'язку зі старінням населення і збільшенням кількості проведених операцій в рік [1].

Смертність у пацієнтів з ІОХВ знаходиться на рівні 3%. У дослідженні, проведеному в 2002 році в США, був проведений аналіз частоти ІОХВ і летальності, пов'язаної безпосередньо з інфекціями хірургічної рани. У пацієнтів з ІОХВ показник смертності становив 14,5% проти 1,8% у пацієнтів без ІОХВ [5].

За європейськими даними щорічно реєструється 4 млн випадків інфекцій, пов'язаних з наданням медичної допомоги. 37000 з них закінчуються летальним результатом [2]. Інфекції області хірургічного втручання значно збільшують термін перебування пацієнта в стаціонарі, нерідко вимагають проведення додаткових хірургічних втручань, лікування пацієнта в відділеннях ОРИТ.

Економічні збитки від ІОХВ полягає в прямих додаткових витратах на перебування і лікування пацієнта в стаціонарі, а також в непрямому економічний збиток в результаті збільшення термінів тимчасової непрацездатності пацієнта.

За даними Donald E. Fry, додаткові витрати на лікування поверхневих ранових інфекційних ускладнень становлять не менше 400 доларів США. Лікування складніших випадків, таких як інфекція ендопротеза суглоба або інфекції стернальной області після кардіохірургічних втручань можуть зажадати до 10000 і більше тис. Доларів. У структурі витрат ЛПУ лікування ІОХВ може займати до 1% річного бюджету [4].

Таким чином, інфекції області хірургічного втручання займають значну частку в структурі нозокоміальноїінфекції в стаціонарах хірургічного профілю і вимагають більш ретельного аналізу причин виникнення, епідеміології, заходів профілактики та лікування.

Які фактори впливають на розвиток ІОХВ?

Всі фактори, що призводять до інфікування операційної рани, діляться на 2 великі групи: екзогенні та ендогенні.

Провідну роль у розвитку ІОХВ відіграють ендогенна мікрофлора шкірних покривів, слизових оболонок і порожнистих органів. При розрізі шкіри і слизових оболонок відбувається перенос мікробної флори в відкриті тканини. Найчастіше, ендогенна флора представлена ​​грампозитивними коками (стафілококами). При розтині просвіту кишечника мікробний склад може бути представлений грамнегативними паличками (кишкова паличка) [6].

Деякі дослідники виділяють ще один шлях інфікування операційної рани. Це перенесення бактерій з віддаленого вогнища інфекції. Найчастіше, таким осередком може служити протез або імплантат, встановлений раніше [7].

Екзогенні джерела інфікування включають в себе персонал операційної, повітря операційної, а також інструментарій, операційні покриття, шовний матеріал. Найчастіше, це мікроорганізми, що потрапляють в рану з шкірних покривів членів операційної бригади. Повітря, що видихається також розглядається як джерело мікроорганізмів. Найчастіше, мікроорганізми представлені грампозитивними коками (стафілококами) [8].

Таким чином, ризик розвитку ІОХВ визначається ступенем бактеріальної контамінації рани і резистентністю організму.

Основні шляхи профілактики ІОХВ

В даному огляді ми розглянемо найбільш часто згадуються в літературі шляхи профілактики розвитку інфекційних ускладнень в області операційної рани.

Американськими дослідниками проблеми профілактики ІОХВ виділяються основні напрямки, які довели свою ефективність в багаторічній практиці. В якості основного заходу пропонується періопераційна антибіотикопрофілактика [9].

Серед інших необхідних заходів профілактики ІОХВ автори виділяють контроль рівня глюкози у пацієнтів з оперативними втручаннями на серцево-судинній системі [10], видалення волосся (не голити) в області оперативного втручання [11], підтримання нормотермии у пацієнтів з колоректальний патологією [12].

Методи профілактики екзогенного інфікування операційної рани згадуються в меншій кількості досліджень і багато в чому зачіпають підхід до вибору і оцінці засобів індивідуального захисту медичного персоналу. Основними засобами захисту є шапочки, маски, операційні халати і хірургічні костюми.

У дослідженні Karen K. Leonas наведені дані про вплив кількості прань операційних халатів на бактеріальну проникність. В результаті експерименту було виявлено, що матеріали, які містять бавовна, після 25 і 50 прань втрачають відразливі властивості через зміни в структурі матеріалу і не здатні перешкоджати екзогенному інфікуванню [13].

Мікробна проникність тканих і нетканих матеріалів, використовуваних для виготовлення хірургічних халатів і простирадлом, відрізняється в залежності від щільності і структури матеріалу. Не всі вони здатні протистояти протіканню рідини з інфекційними агентами протягом різних періодів часу. Звичайний бавовна і льон і необроблена спеціальним водовідштовхувальним засобом бавовняна тканина стають проникними для бактерій практично відразу ж. Серед нетканих матеріалів, використовуваних для виготовлення хірургічних халатів і простирадлом, здатністю протистояти протіканню рідин з інфекційними агентами протягом усіх тестів володів тільки композиційний матеріал з пластиковою плівкою [14].

Важливу роль в передачі інфекції від хірургічного персоналу до пацієнта грають хірургічні костюми. Традиційні операційні костюми з бавовняної тканини з нещільним переплетінням порівнювалися з одягом з нетканих матеріалів; предметом порівняння було те, наскільки ефективно вони перешкоджають переходу бактерій, що населяють шкіру, в повітря операційних залів. Мінімальні рівні мікробного забруднення повітря операційних виявлялися в тому випадку, коли костюми з нетканих матеріалів використовували всі члени операційної бригади [15].

Таким чином, лише комплексний підхід до проблеми запобігання розвитку інфекцій післяопераційної рани може розглядатися як обгрунтований. Використання раціональної антибіотикопрофілактики, контроль глюкози, підтримання нормотермии, ретельна асептична обробка операційного поля спиртовими антисептиками, вибір якісного операційної білизни, халатів, хірургічних костюмів дозволяють розраховувати на зниження мікробної контамінації операційної рани.

Поширеність і стан проблеми ІОХВ в Росії

Офіційні дані про частоту розвитку ІОХВ в Росії вкрай недостовірні по ряду причин. Переважна кількість лікарень приховують факти розвитку ІОХВ в зв'язку з тим, що це може призвести до санкцій з боку страхових компаній і відмови в оплаті лікування пацієнта. Тому, статистика, яка надається за результатами аналізу медичної документації, містить показник ІОХВ, занижений в декілька разів. Якщо вірити даним звітам, то частота розвитку ІОХВ в Росії менше ніж в Європі в 5 разів і менше, ніж в США в 3,5 рази.

У деяких дослідженнях наводяться цифра в 6,5% після проведення планових операцій. При цьому в Європі і США цей показник становить 1,5-2%. Відсутність єдиної системи обліку ІОХВ, ігнорування стандартних міжнародних алгоритмів реєстрації інфекцій, необґрунтоване призначення антибіотиків, відсутність єдиних рекомендацій по профілактиці мікробної контамінації хірургічних ран, призводить до збільшення числа ІОХВ і змушує медичний персонал окремо взятих лікарень боротися з цією проблемою самостійно і безсистемно.

У той час як більшість експертів зосередили свої зусилля на профілактиці ендогенного інфікування (антибіотикопрофілактика, нормогликемия, нормотермії), екзогенні фактори практично не обговорюються. В основі розвитку ІОХВ лежить кількість мікроорганізмів, що потрапляють в операційну рану [16]. Правила асептики і антисептики операційного поля вважаються ні на що не впливає рутинною процедурою. Однак, вибір антисептика, операційної білизни та індивідуальних засобів захисту є важливим фактором профілактики ІОХВ. В Європейських країнах використання багаторазового білизни і операційних покриттів зустрічається вкрай рідко.

Вибір продукції, яка використовується для профілактики ІОХВ, часто здійснюється інтуїтивно. При цьому ціна продукції є визначальним фактором при визначенні постачальника. Існують якісні характеристики, які визначають здатність операційної білизни та халатів знижувати ризики інфікування операційної рани. Мікробна проникність, щільність, водопоглинання грають ключову роль в інфекційній безпеки. Наявність технічної документації, що підтверджує ті чи інші характеристики продукту, також є обов'язковими для вивчення при прийнятті рішення. Створюючи ілюзію захисту, неякісні матеріали багато в чому сприяють інфікуванню пацієнта як ендогенних шляхом, так і екзогенних.

Відсутність єдиних алгоритмів профілактики ІОХВ, існуюча система оплати послуг, що надаються ЛПУ, тендерна система держзакупівель, спрямована на зниження ціни і не враховує якість продукції, що поставляється, застарілі освітні програми для лікарів-епідеміологів в сукупності визначають стан проблеми ІОХВ в російських стаціонарах.

Як знизити частоту розвитку ІОХВ?

Зниження частоти розвитку ІОХВ є комплексним завданням, в рамках якої повинні враховуватися фактори як пацієнта, так і операційної. До факторів пацієнта відносяться вік, інфекції інших локалізацій, цукровий діабет, ожиріння, наявність супутньої соматичної патології, недостатнє харчування, тривале перебування в стаціонарі перед операцією [17]. До найбільш значущих чинників операційної відносять вентиляцію, навколишні поверхні, стерилізацію інструментів, одяг хірургів і операційне білизна, комплекс періопераційних асептичних заходів, хірургічну техніку і догляд за післяопераційною раною.

Міжнародні рекомендації з профілактики ІОХВ діляться на групи на підставі наукових даних і теоретичної доведеності. Рекомендації категорії IA і IB сформульовані на основі добре організованих клінічних та епідеміологічних досліджень. Рекомендації II категорії засновані на можливих даних клінічних досліджень. Категорія «Рекомендації відсутні; Невирішене питання »включає заходи, за якими немає єдиної думки в медичному співтоваристві і їх застосування обмежене.

Керівництво по профілактиці ІОХВ (HICPAC) рекомендує наступні заходи профілактики ІОХВ

Рекомендоване захід Категорія ефективності Купирование віддалених вогнищ інфекції перед плановими операціями Категорія IA Чи не видаляти волосся перед операцією, якщо вони не перешкоджають її проведенню Категорія IA У разі необхідності видаляти волосся електричними машинками Категорія IA Контроль гіперглікемії в периоперационном періоді Категорія IB Відмова від куріння за 30 діб до операції Категорія IB Душ напередодні операції Категорія IB Використання антисептиків з доведеною ефективністю. Нанесення антисептика концентричними колами від центру до периферії

Категорія II

Мінімізація термінів перебування пацієнта в стаціонарі перед операцією Категорія II Антисептика кистей / передпліч членів операційної бригади (коротко стрижені нігті, обробка рук 2-5 хвилин) Категорія IB Відсторонення від роботи персоналу з ознаками інфекційних захворювань, захворювань шкіри Категорія IB Призначення антимікробної профілактики повинно проводитися по показаннями на основі активності обраного препарату проти найбільш поширених збудників ІОХВ при конкретних операціях Категорія IA Вентиляція повинна забезпечувати е менше 15 повітрообмінів на годину, в операційній має бути позитивний тиск по відношенню до суміжних приміщень, приплив повітря повинен здійснюватися на рівні стелі, витяжка - на рівні підлоги, не слід використовувати ультрафіолетове опромінення з метою запобігання ІОХВ

Категорія IB

Після останньої операції протягом дня слід проводити прибирання підлоги операційної за допомогою дезінфектантів Категорія II Не слід застосовувати липкі килимки на вході в оперблок або операційну Категорія IB Санітарно-мікробіологічні дослідження поверхонь або повітря в операційній слід проводити тільки в разі епідеміологічного розслідування Категорія IB Необхідно використовувати хірургічні халати і покриття операційного поля з водонепроникних матеріалів Категорія IB Не рекомендується надягати бахіли в якості єри профілактики ІОХВ Категорія IB Рану, закриту первинним натягом, слід захищати стерильною пов'язкою протягом 24-48 годин після операції. Необхідно дотримуватися правил асептики при перев'язці

Категорія IB

Для виявлення ІОХВ слід використовувати визначення ІОХВ, розроблені CDC Категорія IB Для виявлення ІОХВ у госпіталізованих хворих слід застосовувати пряме або непряме проспективне спостереження протягом усього періоду госпітального лікування пацієнта Категорія IB

Описані вище заходи профілактики ІОХВ рекомендовані HICPAC (Консультативний комітет з контролю за внутрішньолікарняними інфекціями). З повним списком заходів можна ознайомитися в статті «Профілактика інфекцій в області хірургічного втручання» при переході за посиланням: http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/5_1_074.pdf.

ЛІТЕРАТУРА

1. Робсон М.К., Крізек Т.Я., Хегерс П.П. Біологія хірургічної інфекції // Curr. Пробл. Surg. - 1973 Березень. - - 62.
2. Звіт про моніторинг ECDC. Спостереження за інфекціями в хірургічному місці в Європі 2008-2009 рр
3. Magill SS, et al. Поширеність інфекцій, пов'язаних з охороною здоров'я, у лікарнях невідкладної допомоги в Джексонвілле, штат Флорида // Епідеміологія інфекційного контролю. - 2012. - 33 (3). - С. 283-91.

1. Дональд Е. Фрай. Хірургічні інфекції. Березень 2009 3 (s1): s37-s43. doi: 10.1089 / sur.2002.3.s1-37.
2. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr., et al. Оцінка інфекцій, пов'язаних із медичним обслуговуванням, та смертності в лікарнях США, 2002 р. // Державна служба охорони здоров'я - 122 (2). - С. 160-6.
3. Altemeier WA, Culbertson WR, Hummel RP Хірургічні міркування ендогенних інфекцій - джерела, типи та методи контролю // Сур. Clin. Північ. Am. - - 48. - С. 227-40.
4. Schmalzried TP, Amstutz HC, Au MK, Dorey FJ ​​Етіологія глибокого сепсису при тотальній ендопротезуванні кульшового суглоба. Значення гематогенних і рецидивуючих інфекцій // Clin. Ортопед. - - 280. - С. 200-7.
5. Mastro TD, Farley Т.А., Elliott JA, et al. Спалах хірургічних ранових інфекцій, викликаних стрептококом групи А, проведений на шкірі голови // Н. Енгл. J. Med. - - 323. - С. 968-72.
6. Братцлер DW, Houck PM Антимікробна профілактика для хірургічного втручання: Консультативна заява від Національного проекту профілактики хірургічної інфекції // Am. J. Surg. - - 189. - С. 395-404.
7. Latham R., Lancaster AD, Covington JF, et al. Асоціація діабету та контролю глюкози з хірургічним зараженням пацієнтів з кардіоторакальною хірургією // Infect. Контроль хос. Епідемол. - - 22. - С. 607-612.
8. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M., et al. Вплив методів видалення волосся на ранову інфекцію // Арх. Surg. - - 118. - С. 347-352.
9. Курц А., Сесслер Д.І., Ленхардт Р. Періоперативна нормотермія для зниження захворюваності хірургічно-ранової інфекції та скорочення госпіталізації: Дослідження ранової інфекції та контролю температури // Н.В. J. Med. - - 334. - С. 1209-1205.
10. Леонас К.К., Жінкінс Р.С. Взаємозв'язок обраних характеристик тканин і бар'єрної ефективності хірургічних тканин для одягу // АЛС Am. J. Infect. Контроль. - - 25. - С. 16-23.
11. Laufman, Harold MD, Ph.DFACS; EUDY, Вільям У. Кандидат; Vandernoot, Anne MBA; Лю, Давид Б.С .; Харріс, Крейг А. Страйк-через вологою забруднення тканих і нетканих хірургічних матеріалів.
12. Мітчелл Н.Д., Еванс Д.С., Керр А. Зниження шкірних бактерій у театральному повітрі за допомогою зручної, нетканої одноразової одягу для персоналу операційного театру.
13. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. Принципи організації періопаційної антибіотикопрофілактики в установах охорони здоров'я. Федеральные клинические рекомендации. - М., 2014. - 42 с.
14. Cruse PJ, Foord R. П'ятирічне проспективне дослідження 23,649 хірургічних ран // Arch. Surg. - 1973. - 107. - 206-10.