Зміни позиції брів після блефаропластики і сучасні підходи до вирішення проблеми.

Слесаренко С.В., Бадюл П.А.

Передумови. Блефаропластика на сьогодні є досить затребуваною і часто виконуваної хірургічною процедурою, яка може впливати на всю параобітальную область. При цьому саме пластика верхніх повік справляє помітний вплив не тільки на стан самих повік, а й на форму, положення лінії брів. Якщо ж ця лінія вже птозірована внаслідок айджінгових змін або є передумови до її опущення перед операцією, то виконання ізольованою резекційною блефаропластики може сприяти додатковому птоз брів вже протягом 6-12 місяців після втручання. Такі післяопераційні зміни створюють імідж «важкого» погляду і визначають фактор незадоволеності пацієнта проведеної пластичною операцією.

У даній роботі автори представляють власний практичний досвід та попередній аналіз можливостей вирішення проблеми шляхом виконання Адьювантная втручань.

Вступ. Блефаропластика є однією з найбільш поширених естетичних операцій, відомих з античних часів (Рис. 1). Авл Корнелій Цельс (лат. Aulus Cornelius Celsus, * 25 рік до н.е. - † 50 рік н. Е.) - відомий римський енциклопедист, вчений і теоретик медицини часів імператорів Августа і Тіберія, ще в 1 столітті н.е. давав коментарі до резекційною методикою блефаропластики «провисших століття» в своєму манускрипті De re Medica [1]. Уже в наш час термін блефаропластика (blepharoplasty - blefaron - повіки і plastos - формування від Греч.) Був спочатку використаний von Graefe в 1818 для опису процедури хірургічної реконструкції століття [2]. І сьогодні операція блефаропластики так само залишається досить затребуваною хірургічною процедурою, яка може робити істотний вплив і на позицію м'яких тканин в області глабелли.

Мал. 1. Схема виконання та коментарі до резекційною методикою блефаропластики в античних джерелах.

.

Серед замовлень від пацієнтів, які мають на меті провести корекцію вікових змін параорбітальной області і верхньої 1/3 обличчя блефаропластика займає лідируюче місце.

Основними показаннями до пластики століття є:

.

. • «старіюче» повіку;

. • стомлений погляд ( «важкі» повіки);

. • нависання шкіри верхньої повіки;

. • "мішки під очима;

. • надлишок шкіри нижніх повік.

.

З такими скаргами приходять пацієнти в клініки пластичної та естетичної хірургії. Але в більшості цих випадків сам пацієнт не зазначає зв'язку нависає століття і позиції лінії брів, а отже, відмовляється від пропозицій розширеного

втручання, спрямованого на корекцію верхньої третини особи з антіайджінговим ефектом. До основних причин такої відмови можна віднести настороженість щодо розширення обсягу втручання або економічні обмеження [6]. При цьому слід зазначити, що значна частина цієї когорти пацієнтів готова дати згоду на розширене втручання, якщо хірург пропонує таке розширення як «бонус», маючи на меті досягнення найкращого результату.

Таким чином, недостатня інформованість пацієнта щодо довгострокових результатів пластики верхніх повік, впливу такої операції на форму і положення лінії брів з наступною відмовою від проведення додаткової, але необхідної процедури може стати причиною відсутності видимого поліпшення і незадоволеності проведеної корекцією.

.

Анатомічне обгрунтування необхідності броуліфта.

Незалежно від стану шкіри повік брови також можуть мати зміна форми або птоз (пов'язаний з особливостями конституції, зміною активності фронтальних м'язів і віком) предсуществующей і до виконання первинної блефаропластики верхніх повік який, швидше за все, посилиться після укорочення шкірного покриву століття або ушивання м'язового шару . Саме ця обставина визначає незадовільні віддалені результати операції, виконуваної без додаткової корекції форми і лінії положення брів. Варіанти такої позиції брів можуть бути класифіковані пластичним хірургом на наступні види: нормопозіція, легкий птоз, помірний птоз, важкий птоз (Рис. 2), і оцінені простими метричними методами (Рис. 3).

Мал. 2. Варіанти позиції брів: А- нормопозіція, Б легкий птоз, В- помірний птоз, Г -важкий птоз.

Мал. 3. Методика метричної оцінки птозу лінії брів по відношенні до верхнього і нижнього кістковому краю орбіти. А - птозірованная брову, відстань до верхнього краю менше, ніж до нижнього; Б - Передбачуваний результат фронтального ліфтингу з метою створення відкритої або «ідеальної» орбіти, коли відстань до верхнього краю може дорівнювати або навіть трохи більше, ніж до нижнього. В абсолютних величинах верхня і нижня пальпебральной частини складають 8-12 мм.
.
Таким чином, при варіантах позиції лінії брів А і Б (рис. 2), при так званій «ідеальної» орбіті або легкому птозе брів допустимо виконання ізольованою блефаропластики верхніх повік. Однак, в більшості публікацій і виступів на конференціях різні автори підтверджують, той факт, що і в цих випадках у віддаленому періоді можливий послеоперацітонний птоз брів, в середньому до 4 мм, який пацієнти практично не помічають і залишаються задоволеними результатами омолодження. При варіантах позиції брів 3 і 4 додаткове опущення м'яких тканин в області глабелли буде проявлятися ефектом нависання брови, що ставати помітним і визначає незадоволеність пацієнта. Аналіз наших власних робіт щодо виконання ізольованою резекційною блефаропластики в терміни 18 місяців і більше повністю підтверджують викладений тезу.
Отже, для отримання стійких віддалених результатів корекції параорбітальной області, вирішення проблеми лежить в площині підйому і надійної фіксації м'яких тканин в області глабелли і верхньої третини особи.
.
Сучасні підходи до вирішення проблеми.
Незважаючи на існування різних хірургічних методик омолоджування чола і периорбитальной області, в спеціальній літературі відсутній єдиний алгоритм, який міг би бути віднесений до доказовим методам [3,4,5]. Серед хірургічних підходів до вирішення описаної проблеми найбільшого поширення набули два методи, які доповнюють блефаропластику верхніх повік: транспальпебрально броуліфт і ендоскопічний підйом лоба і брів (Рис. 5).

Метод транспальпебрального підйому і фіксація тканин століття швами до окістя або пристроєм Endotine transbleph до кісткових структур здійснюється відкритим методом через стандартний розріз шкіри при блефаропластиці (Рис. 4).

Мета роботи: визначити найбільш ефективний спосіб корекції птозу лінії брів при виконанні блефаропластики.

.

Дизайн дослідження.

Ретроспективний аналіз результатів в двох групах порівняння.

.

Пацієнти і методи.

Проведено порівняння результатів операцій в двох групах пацієнтів, які проходили хірургічне лікування в період з 2009 по 2012 рр. Першу групу склали 12 жінок у віці від 35 до 60 років, яким була виконана блефаропластика верхніх повік з транспальпебрально броуліфтом. Другу групу склали 9 жінок у віці від 40 до 63 років, яким була виконана блефаропластика верхніх повік з ендоскопічним підйомом чола і брів. Ефективність операції визначали через 6 і 12 місяців Морфометрично (на цифрових фотографіях в прямій проекції за рівнем брів над інтеркантальной лінією) і суб'єктивно (за оцінкою пацієнтом і хірургами естетичних властивостей людини з аналізом антиейджингова ефекту оперується зони) до і після операції.

результати

Результати операцій в обох групах порівнювалися в контрольні терміни.Через 12 місяців після операції в першій групі пацієнтів спостерігалося парціальний опущення лінії брів до 40% у напрямку до споконвічного передопераційного рівня (Рис. 6).У другій групі таке ж опущення лінії брів не перевищувало 20% (Рис. 7).При суб'єктивної естетичної оцінці пацієнтом і хірургами ефективності операцій найкращий результат омолодження параорбітальной області спостерігався при виконанні методики, яка була застосована в другій групі (Рис. 7).І хоча різниця морфометрических результатів між групами в представленій вибірці не була статистично значущою, отримані дані разом з суб'єктивною оцінкою свідчили про те, що методика блефаропластики верхніх повік в поєднанні з ендоскопічним підйомом чола і брів є найбільш ефективною методикою.

Мал.6. Цифрове фото результатів хірургічної корекції вехньої століття з транспальпебрально підйомом брів.Пацієнт 1 групи, до і після операції.

Мал.7. Цифрове фото результатів хірургічної корекції верхніх повік з ендоскопічним підйомом чола і брів.Пацієнт 2 групи, до і після операції.
Дискусія.Як було зазначено вище, на сьогоднішній день, не існує єдиної думки щодо алгоритму корекції форми і лінії брів [3,4].Дослідники пов'язують цей факт з мають місце об'єктивними труднощами доказової морфометричної оцінки такої функціональної і динамічно активної області.Вважається, що на форму і позицію брів впливають: ширина шкірного покриву верхньої повіки, активність м'язів піднімають і опускають брову, положення голови, напрям погляду, інші емоційні чинники, більшість з яких не перебувають під повним контролем самого пацієнта [3,5].Додаткове використання пацієнтами медикаментів, особливо ін'єкцій препаратів з ботулотоксином-А може бути навіть порівняти з оперативної корекцією, хоча ці ефекти і не носять перманентного характеру.
Тому і пропонується кілька способів контролю: вимірювання проводяться по верхньому краю лінії брів у відношенні з среднезрачковой або інтеркантальной лінії, а також використовується цифрова комп'ютерна іміджева система «Mirror».Абсолютно обґрунтованим методом оцінки результату операції є і суб'єктивний, який проводиться самим пацієнтом і хірургічної бригадою по цифровим фото.Цей метод дозволяє включати так звану непритомному складову.Саме вона обробляє велику частину інформації, незважаючи на те, що, за твердженням відомого нейрофізіолога Н.Бехтеревой [7] в підсвідомості немає нічого метричного.
Наші результати показують, що ендоскопічний ліфтинг чола (Рис.8) є більш ефективною методикою в порівнянні з транспальпебрально технікою фіксації для корекції птозу лінії брів при виконанні блефаропластики верхніх повік.Незважаючи на відносно невелику кількість власних спостережень, ми зустріли аналогічні висновки і у інших авторів [5], що можна вважати підтвердженням описаної концепції вирішення проблеми.

Мал.8. Інтраопераційне фото виконання ендоскопічного ліфтингу чола і брів (зліва);етап суперіостальної мобілізації тканин зі збереженням судинних і нервових стовбурів trochlearis і supraorbitalis (праворуч).
Висновок.Виконання блефаропластики верхніх повік у випадках предсуществующего глабеллярного птозу має бути імперативно доповнено підйомом і фіксацією лінії брів.При цьому перевагу слід віддавати методу блефаропластики верхніх повік з ендоскопічним підйомом чола і брів.
література:
1. Arrington GA History of Ophthalmology.New York, MD Publication, 1959.
2. Steven Fagien.Cosmetic Oculoplastic Surgery.- Elsevier Inc, 2008.- 347 p.
3. McKinney P., Mossie R., Zukowski M. Criteria for the forehead lift // Aesthetic Plast Surg.- 1991. - Vol.15.- P.141-147.
4. Graham D., Heller J., Kurkjian T., et al.Brow lift in facial rejuvenation: A systematic literature review of open versus endoscopic

techniques // Plast Reconstr Surg. - 2011. - Vol.128. - P.335e-341e.
5. Iblher N., Manegold S., Porzelius C., Stark G. Morphometric Long-Term Evaluation and Comparison of Brow Position and Shape after Endoscopic Forehead Lift and Transpalpebral Browpexy // Plast Reconstr Surg. - 2012. - Vol.130. - P. 830e-840e.
6. Блефаропластика / під ред. Р.Л.Моя, Е.Ф.Фінчера; ред. серії Дж.С.Доувер; / Переклад з англ. під загальною ред. В.А. Віссаріонова.- Москва: ТОВ «Рід Елсівер», 2009.- 156 с., Іл.
7. Бехтерева Н.П. Вікіпедія. Режим доступу: http://ru.wikipedia.org/wiki.
першоджерело: Зміни позиції брів після блефаропластики і сучасні підходи до вирішення проблеми.