Як виміряти центральний венозний тиск (ЦВД) при огляді?

1. 1. Як виміряти ЦВД? • Розмістіть пацієнта так, щоб добре бачити у нього внутрішні яремні вени і їх...
2. 3. Назвіть нормальне значення ЦВД.
3. 4. Як можна ще швидше оцінити ЦВД?
4. 5. Чи існують альтернативні методи визначення ЦВТ?
5. 6. Наскільки точно клінічне вимір ЦВД?
6. 7. Отже, який висновок можна зробити про клінічному значенні оцінки ЦВД?
7. 8. Чому при клінічній оцінці ЦВД існує тенденція до заниження результату?

1. Як виміряти ЦВД?

• Розмістіть пацієнта так, щоб добре бачити у нього внутрішні яремні вени і їх пульсацію. Дослідження радять починати з положення голови під кутом 45 °, але насправді кут не має значення, головне, щоб вени добре візуалізувалися. Якщо побачити внутрішні яремні вени не виходить, ЦВД вимірюють на зовнішніх.

• Визначте найбільш високу точку пульсації внутрішньої яремної вени ( «меніск»), яка зазвичай видно на видиху і збігається з максимумом хвиль А і V. Вона буде виконувати роль прикроватного манометра.

• Знайдіть кут Луї (місце з'єднання рукоятки і тіла грудини). Цю точку приймають за «нульову» при визначенні тиску в яремній вені (ЯВД), на відміну від стандартної точки для відліку ЦВД - центру правого передсердя.

• Виміряйте в сантиметрах відстань по вертикалі від грудинного кута до точки максимальної пульсації вен. Для цього розташуйте дві лінійки під прямим кутом: одну горизонтально (паралельно меніску), а іншу - вертикально, торкаючись першої лінійки і кута грудини. Відстань між кутом грудини і меніском і дорівнюватиме ЦВД.

• Щоб отримати значення ЦВД, додайте до ЯВД 5 см.

Метод заснований на тому факті, що центр правого передсердя (венозний тиск в якому беруть рівним нулю) знаходиться приблизно на п'ять сантиметрів нижче кута грудини. Це співвідношення характерно для людей з нормальною статурою і зростом, і не залежить від положення тіла.

Таким чином, при використанні як точки відліку кута грудини вертикальне відстань в сантиметрах до вершини стовпа крові в яремній вені виявляється одно ЯВД. Додаток 5 см до ЯВД дозволяє отримати значення ЦВД.

2. Як правильно вимовляти прізвище: «Луї» або «Льюїс»?

Це залежить від ситуації. Якщо ви маєте на увазі кут грудини, то вимовляти слід на французький манер, оскільки термін запропонував вперше описав його французький хірург Антуан Луї (доктор Луї більше відомий завдяки спільному з терапевтом Жозефом-Ігнасіо Гильотену винаходу, відрубували голови аристократам якраз трохи вище кута грудини) .

Якщо ж ви говорите про процедуру вимірювання ЦВД щодо кута грудини, то вимовляти прізвище слід на англійський манер, оскільки саме британський лікар сер Томас Льюїс (учень МакКензі) вперше виявив, що в нормі пульсація яремних вен видно на 2-3 см вище кута Луї.

Згодом цей прийом (оцінка ЦВД шляхом додавання 5 см по вертикалі щодо рівня внутрішніх яремних вен над кутом Луї) отримав назву «методу Льюїса». Так що насправді неважливо, як ви його назвете, обидві назви вірні.

3. Назвіть нормальне значення ЦВД.

При оцінці за методом Льюїса нормальне ЦВД має становити менше 7 см водного стовпа (деякі фахівці пропонують величину 8 см вод. Ст.). Це означає, що тиск в яремних венах (тобто пульсовий тиск) не повинно перевищувати 2-3 см (ширина двох пальців) над кутом Луї.

4. Як можна ще швидше оцінити ЦВД?

Чудовий, швидкий і зручний метод - це посадити пацієнта. Якщо у сидячого пацієнта видно вени шиї, значить, ЦВД у нього перевищує 7 см вод. ст., що є патологією. Ключиці розташовані на 2 см вище кута грудини, значить, при нормальному ЦВД вени за ними видно не будуть.

5. Чи існують альтернативні методи визначення ЦВТ?

Так, але вони недостатньо перевірені:

• Спосіб фон Реклингаузена. Пацієнта, що перебуває в положенні лежачи, просять покласти долоню однієї руки на стегно, а долоню другої - на ліжко (тобто на 5-10 см нижче першої руки). Якщо вени на обох руках роздуті, то ЦВД підвищено. Якщо, навпаки, вени набрякли тільки на нижній руці, ЦВД можна вважати нормальним.

• Альтернативний, але схожий спосіб полягає в огляді вен тильної сторони кисті під час повільного пасивного підняття руки пацієнта, який лежить на спині. Висоту рівня, на якому вени спадаються, вимірюють по відношенню до кута Луї. Цю величину приймають рівною ЦВД.
Обидва методи можуть дати неправдиві високі значення ЦВД внаслідок локальної обструкції або констрикції периферичних вен. Тому для широко використання ці методи застосовувати не рекомендують.

6. Наскільки точно клінічне вимір ЦВД?

Правильно (і при стабільному стані пацієнта) проведене вимірювання може бути вельми точним. Результати приблизної оцінки ЦВД біля ліжка хворого в 90% випадків відрізняються від показників, отриманих при катетеризації вен, не більше ніж на 4 см вод. ст. Все ж результати, отримані різними дослідниками (і одним і тим же дослідником), можуть відрізнятися на 7 см вод. ст.

Проблема стає особливо актуальною при нестабільному стані пацієнта, при якому точність оцінки відіграє найважливішу роль. наприклад:

• При обстеженні 50 пацієнтів реанімаційних відділень показники ЦВД вельми точно збігалися у студентів і лікарів-ординаторів, рідше - у студентів і лікарів-консультантів, ще рідше - у ординаторів та штатних лікарів. До факторів, що впливав на точність оцінки, ставилися: зміна положення тіла пацієнта, погане зовнішнє освітлення, плутанина між визначенням пульсації вен і сонних артерій, зміни ЦВТ при диханні.

• В ході другого дослідження лікар-консультант, співробітник відділення інтенсивної терапії, ординатор, інтерн і студент оцінювали ЦВД у 62 хворих за шкалою: низька, нормальна, висока, дуже висока. Відповіді порівнювали з результатами катетеризації правих відділів серця. Чутливість клінічного дослідження склала для низького (<0 мм рт. Ст.), Нормального (0-7 мм рт. Ст.) Або високого (> 7 мм рт. Ст.) ЦВД 0,33, 0,33 і 0,49 відповідно. Специфічність дослідження виявилася рівною 0,73,0,62 і 0,76 відповідно.
Точність вимірювань була вище при низькому серцевому індексі (<2,2 л / хв) і високому тиску заклинювання легеневої артерії (> 18 мм рт. Ст.). Менш точними виявилися вимірювання у пацієнтів, які перебували в комі або на штучній вентиляції легенів. Більш висока надійність (збіг результатів у різних дослідників) не приводила до більшої точності.

• У ході третього дослідження Ейзенберг і його співробітники порівняли дані клінічного обстеження пацієнтів в критичному стані з показниками, отриманими при катетеризації легеневої артерії. Порівнювали різні гемодинамічні показники, в тому числі і ЦВД. Лікарям пропонували на підставі клінічних даних передбачити, чи виявиться ЦВД <2; в межах 2-6 ​​або> 6 мм рт. ст. Результати виявилися вірними тільки в 55% випадків. Найчастіше значення ЦВД лікарі занижували (в 27% і 17% випадків відповідно).

7. Отже, який висновок можна зробити про клінічному значенні оцінки ЦВД?

У порівнянні з показниками, які отримуються при катетеризації центральної вени ( «золотим стандартом»), клінічна оцінка ЦВД в цілому неточна, особливо при важкому стані пацієнта. Наприклад, при вищеописаному обстеженні 50 пацієнтів, які перебували у вкрай важкому стані, загальна точність вимірювань склала 56%. Всі лікарі, які проводили вимірювання (студенти, ординатори та штатні співробітники), були схильні недооцінювати величину ЦВД (див. Пит. 96), і більш високий рівень освіти не гарантував точності вимірювання.

Насправді коефіцієнт кореляції між результатами клінічної оцінки ЦВД і катетеризації вени виявився найвищим у студентів (0,74), трохи нижче - у ординаторів (0,71), і найнижчим - у штатних лікарів (0,65). Порівнянність результатів дещо покращилася після виключення з дослідження пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції, тому що вважається, що ЦВД більш надійно визначати при спонтанному диханні пацієнта. Тому оцінка ЦВД біля ліжка хворого може бути точна тільки в наступних найбільш виражених випадках:
• При низькому ЦВД за даними клінічної оцінки ймовірність виявлення низького ЦВТ при катетеризації збільшується в три рази. Малоймовірним в цьому випадку стає отримати високі значення ЦВД.
• Висока ЦВД, виміряний біля ліжка хворого (пульсація вен шиї на три і більше сантиметрів вище кута Луї), в чотири рази підвищує ймовірність отримання високих значень ЦВТ при катетеризації. Ні у кого з пацієнтів з виявленими клінічно високим ЦВТ результати інструментального вимірювання не були низькими.
• І нарешті, нормальні результати клінічної оцінки ЦВД діагностично значимі (відношення правдоподібності наближається до 1). Таким чином, якщо клінічно отримано нормальне ЦВД, висновків щодо справжнього ЦВД у пацієнта зробити неможливо.

8. Чому при клінічній оцінці ЦВД існує тенденція до заниження результату?

Тому що частково або повністю випрямлена положення тіла, необхідне для візуалізації вен шиї, збільшує відстань між кутом Луї і точкою відліку ( «нулем») на 3 см. Щоб уникнути цієї недооцінки, багато лікарів вимірюють ЦВД на видиху.

- Читати далі " Значення змін ЦВД (тиску в яремній вені) "

Зміст теми "Поради по обстеженню серцево-судинної системи":

1. Поради з огляду вен шиї і оцінці центрального венозного тиску (ЦВТ)
2. Поради по оцінці яремного венозного пульсу
3. Поради по оцінці патології яремного венозного пульсу
4. Як виміряти центральний венозний тиск (ЦВД) при огляді?
5. Значення змін ЦВД (тиску в яремній вені)
6. Поради по оцінці абдомінальної-яремного рефлюксу
7. Поради по оцінці симптому Куссмауля
8. Поради по оцінці венозного шуму
9. Поради по оцінці серцевого поштовху (верхівковогопоштовху)
10. Поради по оцінці патологічних пульсацій в ділянці серця