Наукова Мережа >> Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при лікуванні гіпертонічної хвороби

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при лікуванні гіпертонічної хвороби Б. А. Сидоренко,...
2. Досвід тривалого застосування інгібіторів АПФ при лікуванні гіпертонічної хвороби
3. Вибір інгібіторів АПФ для тривалої терапії

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при лікуванні гіпертонічної хвороби
Б. А. Сидоренко, М. В. Савченко, Д. В. Преображенський
Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва
зміст На початок...
(Закінчення)
1.4. Протипоказання до призначення інгібіторів АПФ
Список протипоказань до призначення інгібіторів АПФ у міру накопичення досвіду постійно уточнюється і поповнюється. Не рекомендується використовувати інгібітори АПФ як антигіпертензивних препаратів при двосторонніх стенозах ниркових артерій, стенозі артерії єдиної функціонуючої нирки, важкої ниркової недостатності (рівень креатиніну в сироватці крові вище 300 мкмоль / л, або 3,5 мг / дл), вираженою гіперкаліємії (вище 5,5 ммоль / л), під час вагітності та в дитячому віці, а також при індивідуальній гіперчутливості до цієї групи лікарських препаратів (сухий кашель або ангіоневротичний набряк в анамнезі).
З великою обережністю інгібітори АПФ слід використовувати у хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок (через частого поєднання атеросклеротичних уражень периферичних і ниркових артерій), поширеним атеросклерозом з ураженням коронарних і сонних артерій, помірною нирковою недостатністю, помірної гиперкалиемией (від 5 до 5, 5 мекв / л), хронічним активним гепатитом або цирозом печінки , А також у жінок дітородного віку (враховуючи можливий несприятливий вплив препаратів на внутрішньоутробний розвиток плода).
У хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень кашель, нерідко виникає при лікуванні інгібіторами АПФ, може ускладнювати своєчасну діагностику загострення захворювання.
2. Досвід тривалого застосування інгібіторів АПФ при лікуванні гіпертонічної хвороби
При лікуванні артеріальної гіпертензії каптоприл та інші інгібітори АПФ використовуються з кінця 70-х років. За цей час накопичені безперечні докази високої ефективності інгібіторів АПФ і їх безпеки при тривалому застосуванні. Досвід застосування інгібіторів АПФ при лікуванні хронічної серцевої недостатності показав, що інгібітори АПФ - едінственаня група лікарських препаратів, які призводять до зниження смертності і потреби в госпіталізації.
Разом з тим до недавнього часу не було прямих доказів того, що інгібітори АПФ здатні покращувати віддалений прогноз у хворих на гіпертонічну хворобу.
У чотирьох ретроспективних дослідженнях типу "випадок-контроль" частота фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу, які лікувалися інгібіторами АПФ, була такою ж, як в групах хворих, які отримували тіазиди або адреноблокатори, і значно нижче, ніж при лікуванні короткодіючими антагоністами кальцію (M. Pahor і співавт., 1995; B. Psaty і співавт., 1996; H. Jick і співавт., 1996; M. Alderman і співавт., 1997) .
Багатоцентрове дослідження TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993) було єдиним тривалим проспективним дослідженням, в якому порівнювалася антигіпертензивна ефективність інгібіторів АПФ і інших антигіпертензивних препаратів. У цьому дослідженні частота серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу при лікуванні інгібітором АПФ еналаприлом (РЕНІТЕК ® ом) була такою ж, як і при лікуванні споріднені діуретики хлорталидоном (Оксодолін) і -адреноблокатором ацебутолол (сектраль).
Таким чином, в 4-річному рандомізованому дослідженні TOMHS вперше були отримані прямі докази того, що інгібітори АПФ не поступаються тіазидних діуретиків та -адреноблокаторамв здатності покращувати віддалений прогноз у хворих з м'якою та помірною формами гіпертонічної хвороби.
Найбільш переконливі докази здатності інгібіторів АПФ запобігати розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу були отримані в багатоцентровому рандомізованому дослідженні CAPPP (Captopril Prevention Project, 1998). Безпосередньою метою дослідження CAPPP було вивчення впливу тривалої терапії інгібітором АПФ каптоприлом (капотеном) на смертність і нефатального серцево-судинні ускладнення у хворих на гіпертонічну хворобу в порівнянні з тіазиднимидіуретиками і -адреноблокаторами. У це дослідження було включено понад 10 000 хворих, які протягом 5 років після рандомізації отримували або каптоприл (50-100 мг / добу), або діуретик і / або -адреноблокатор.
Не було виявлено суттєвих відмінностей в смертності, частоті інфаркту міокарда та мозкового інсульту між хворими, лікувалися каптоприлом, і хворими, які отримували діуретик і / або -адреноблокатор. Отже, можна зробити висновок, що каптоприл і, мабуть, інші інгібітори АПФ настільки ж ефективно попереджають розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу, як і тіазидні діуретики і адреноблокатори.
Дослідження CAPPP дозволило визначити місце інгібіторів АПФ як препаратів для початкової терапії гіпертонічної хвороби. Виявилося, що цукровий діабет розвивався під час лікування інгібіторами АПФ достовірно рідше, ніж при лікуванні діуретиком і / або -адреноблокатором (в середньому на 14%). Більш того, серед хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, які лікувалися інгібітором АПФ каптоприлом, серцево-судинні ускладнення зустрічалися в середньому на 41% (p <0,01) рідше, ніж при застосуванні діуретиків та / або -адреноблокаторов.
Таким чином, можна говорити про три ситуаціях, в яких інгібітори АПФ більш кращі для тривалої монотерапії гіпертонічної хвороби, ніж зазвичай рекомендовані діуретики і адреноблокатори:
1) це хворі, у яких діуретики і адреноблокатори протипоказані, неефективні або викликають серйозні побічні ефекти;
2) хворі, схильні до розвитку цукрового діабету;
3) хворі з супутнім цукровим діабетом 2-го типу.
Крім того, загальновизнано, що інгібітори АПФ показані для тривалої терапії хворих з систолічною дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності або відсутності її клінічних проявів і рівня артеріального тиску, а також при діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет, особливо 1-го типу.
3. Вибір інгібіторів АПФ для тривалої терапії
Інгібітори АПФ придатні як для монотерапії, так і для комбінованої терапії гіпертонічної хвороби. Вирішуючи питання про доцільність застосування інгібіторів АПФ для початкової терапії артеріальної гіпертензії, слід враховувати особливості антигіпертензивної дії та фармакокінетики окремих препаратів, результати попередньої антигіпертензивної терапії і супутні захворювання.
Дані дослідження VACS (Veterans Affairs Cooperative Study, 1993) свідчать про низьку антигіпертензивної ефективності каптоприлу у негрів. Антигіпертензивна ефективність каптоприлу слабшає з віком, в той час ефективність квінаприлу (квінаприлу) і еналаприлу (РЕНІТЕК ®) приблизно однакова у молодих і літніх хворих на гіпертонічну хворобу.
Частота побічних ефектів при лікуванні інгібіторами АПФ у білих жінок, негрів і китайців значно вище, ніж у білих чоловіків, до того ж у жінок дітородного віку слід побоюватися можливого несприятливого впливу інгібіторів АПФ на розвиток плода в разі незапланованої вагітності. Тому можна думати, що інгібітори АПФ показані для тривалої терапії гіпертонічної хвороби в першу чергу у білих чоловіків, а також у жінок після настання менопаузи.
На відміну від тіазиднихдіуретиків і -адреноблокаторов інгібітори АПФ не викликають порушень статевої функції у чоловіків і не призводять до істотних змін метаболізму сечової кислоти, вуглеводів і ліпідів.
До початку терапії інгібіторами АПФ необхідно провести комплексне клініко-інструментальне обстеження хворого з артеріальною гіпертензією для виключення захворювань і синдромів, при яких інгібітори АПФ або неефективні, або часто викликають побічні ефекти.
Цілком очевидно, що у хворих з підозрою на двосторонні стенози ниркових артерій, стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки, хронічний активний гепатит або цироз печінки, а також з тяжкою нирковою недостатністю, гіперкаліємією, лейкопенією, тромбоцитопенією і т.д. антигіпертензивну терапію не слід починати з призначення інгібіторів АПФ.
Небажано призначати інгібітори АПФ хворим, які отримують індометацин , аллопуринол , Пробенецид, рифампіцин , Психотропні препарати фенотіазинового ряду.
У той же час у хворих з супутнім цукровим діабетом або підвищеним ризиком його розвитку інгібітори АПФ більш кращі для тривалої терапії гіпертонічної хвороби, ніж тіазидні діуретики або адреноблокатори. Інгібітори АПФ безумовно показані для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, а також у хворих на цукровий діабет 1-го типу з Діабетична нефропатія незалежно від рівня артеріального тиску.
Антигіпертензивна ефективність і переносимість різних інгібіторів АПФ приблизно однакові, тому при виборі інгібітора АПФ для тривалої терапії слід звертати увагу на фармакокінетичні та фармакодинамічні особливості окремих препаратів. Більш кращі препарати тривалої дії, які ефективні при прийомі 1 або 2 рази на день (див. табл. 4 ).
З урахуванням стану печінки і нирок важливе значення може мати основний шлях елімінації інгібітору АПФ з організму - переважно нирковий, подвійний або переважно печінковий (див. табл.2 ).
Дози інгібіторів АПФ підбирають емпірично, починаючи з найменших з рекомендованих (див. табл. 4 ). Під медичним наглядом АТ дозу обраного препарату підвищують до середньотерапевтичної. В останні роки не рекомендується використовувати високі дози інгібіторів АПФ, які часто викликають побічні реакції. Якщо інгібітори АПФ в середніх дозах не чинять достатнього антигіпертензивної дії (зазвичай це зниження артеріального тиску нижче 140/90 мм рт.ст.), рекомендується додати тіазидний діуретик або антагоніст кальцію. При необхідності комбінованої терапії зручно використовувати комбіновані антигіпертензивні препарати, що містять інгібітор АПФ і тіазидний діуретик (наприклад, капозід, енап-HL, енап-L) або антагоніст кальцію ( лотрель , Тарка ).
Дозу інгібітора АПФ і кратність його прийому протягом доби підбирають таким чином, щоб забезпечити 24-годинний контроль артеріального тиску і в той же час не допустити надмірного зниження артеріального тиску при максимальному дію препарату. Для цього обов'язково необхідно вимірювати артеріальний тиск при максимумі дії даного препарату і в кінці міждозового інтервалу (тобто зазвичай через 24 годин після прийому інгібітору АПФ тривалої дії).
Важливо, щоб інгібітори АПФ рівномірно знижували АТ протягом доби, тому слід домагатися, щоб ступінь зниження артеріального тиску в кінці міждозового інтервалу становила не менше 1/2 - 2/3 від зниження артеріального тиску в період найбільшого антигіпертензивного ефекту від попередньої дози. Іншими словами, ступінь зниження артеріального тиску при максимальному дії інгібітора АПФ (або іншого лікарського препарату) не повинна перевищувати ступінь зниження артеріального тиску в кінці міждозового інтервалу більш ніж в 1,5-2 рази.
Отже, інгібітори АПФ є великою групою лікарських препаратів, що відрізняються високою антигіпертензивної ефективністю і добре переноситься. В останні роки отримані переконливі докази того, що інгібітори АПФ (а не тільки тіазидні діуретики і адреноблокатори) здатні покращувати віддалений прогноз у хворих на гіпертонічну хворобу, особливо при її поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу і систолічною дисфункцією лівого шлуночка.
Кардіологія, N 2-2000, стор. 74-82
написати коментар