Пересадка підшлункової залози: методи трансплантації, ціна 🏥💉

1. Чи можна пересадити підшлункову залозу?
2. Показання до призначення операції хворому
3. Протипоказання для трансплантації органу
4. Діагностика перед призначенням трансплантації
5. Види трансплантацій залози
6. Методика операції з пересадки
7. Пересадка острівців Лангерганса
8. штучна ПЖ
9. Прогнози після операції
10. В яких країнах проводяться операції з трансплантації підшлункової залози?
11. Підбір органів і їх розподіл серед пацієнтів

Пересадка підшлункової залози (ПЖ) вперше проведена в 1891 році. Пацієнту з важким цукровим діабетом, що знаходиться в комі, ввели в черевну стінку суспензія клітин з підшлункової залози донора. Через 30 років відкрили інсулін.

У 1966 році проведена перша трансплантація: пацієнтці з високою глікемії спробували впровадити невелику частину донорської підшлункової залози в клубову ямку. Протока, через який відбувається виділення панкреатичного соку, перев'язали. Не забарився несприятливий результат: через 2 місяці тканини розірвав, розвинувся сепсис, наступила смерть хворої. Але протягом двох місяців, поки вона була жива, нормалізувався цукор крові, і вдалося досягти позитивних результатів в загальному стані. Ця операція і її модифікації використовуються і в даний час.

Чи можна пересадити підшлункову залозу?

Трансплантацію ПЖ, незважаючи на складність операції, продовжують проводити. У світі зроблено приблизно 200 випадків пересадки, і щорічно, згідно зі статистичними даними, цієї операції піддається 1 тисяча осіб.

Це пов'язано з технічними особливостями, високою вартістю операції і вираженою чутливістю залози, яка пошкоджується навіть при дотику до неї пальцем. Крім того, при проведенні операції у реципієнта виникає висока ймовірність виділення великої кількості трипсину і самопереваріванія органу. Аналогічна ситуація може статися у живого донора при добуванні частини органу: підтікання в результаті хірургічного ушкодження соку з ферментами призводить до розвитку патології інших органів черевної порожнини і руйнування власної підшлункової залози.

Показання до призначення операції хворому

Операція була розроблена для порятунку пацієнтів з цукровим діабетом першого типу. Спочатку було завдання добитися нормогликемии і позбавити хворого від погодинного введення інсуліну. З цією метою непрацюючі або пошкоджені β-клітини острівців Лангерганса потрібно замінити здоровими. Але після цього замість ін'єкцій інсуліну виникає необхідність постійно приймати іммуносупрессанти для запобігання відторгненню чужорідного органу або його частини.

Показаннями до трансплантації є:

• інсулінозалежний цукровий діабет у пацієнтів з починається нирковою недостатністю, яким найближчим часом буде потрібно гемодіаліз або пересадка нирок (згідно зі статистичними даними, в 90% випадків хвороби трансплантація залози і нирок робиться одномоментно);
• вторинний діабет, що виник в результаті глибокого ураження тканин ПЖ (рак, панкреатит, пігментний цироз);
• розвинулася несприйнятливість до інсуліну (синдром Кушинга, акромегалія);
• незрозуміла гіпоглікемія;
• відсутність ефекту від стандартного лікування.

При наявних показаннях операцію необхідно зробити до розвитку незворотних ускладнень у вигляді:

• вираженою ретинопатії і сліпоти;
• важкої нейропатії;
• поразок мікроциркуляції з некрозом тканин і захворювань великих судинних стовбурів.

Будь-яке втручання на підшлунковій залозі пов'язано з труднощами технічного плану, які можна порівняти з трансплантацією печінки або нирок. Тільки дуже жорсткі показання і відсутність альтернативи в медикаментозної терапії дозволяють використовувати такий радикальний метод.

Необхідність в хірургічній заміні органу на донорський виникає також при виражених пошкодженнях тканин залози, в результаті чого всі її функції значно порушені і не піддаються корекції:

• новоутворення (доброякісні);
• гнійний процес в черевній порожнині, що зачіпає підшлункову залозу;
• масова загибель клітин органу (хронічний панкреатит з частими загостреннями, панкреонекроз).

Через технічні та організаційні складнощі, великих фінансових витрат пересадка органу у випадках призначається виключно рідко. Основним показанням залишається важкий цукровий діабет.

Протипоказання для трансплантації органу

У проведенні операції потребують, в основному, важкі хворі, коли стандартне лікування цукрового діабету неефективно і вже є ускладнення. Тому протипоказання до оперативного втручання є відносними:

• вік - понад 55 років;
• наявність злоякісних новоутворень в організмі;
• інфаркт міокарда або інсульт в анамнезі;
• патологія судин і серця, обумовлена ​​вираженими атеросклеротичними змінами (ускладнені форми ІХС, глибоке ураження атеросклерозом аорти та клубових судин, операції на коронарних артеріях в минулому);
• кардіоміопатія з низькою фракцією викиду;
• ускладнення цукрового діабету у важкій стадії;
• активний туберкульоз;
• наркоманія, алкоголізм, СНІД.

Не рекомендується проводити пересадку ПЖ при наявному злоякісному новоутворенні.

Діагностика перед призначенням трансплантації

Якщо все-таки без операції не обійтися, пацієнт повинен пройти ретельне обстеження для виключення несподіваних важких ускладнень як в ході операції, так і в післяопераційному періоді.

Ряд обов'язкових функціональних обстежень встановлено протоколами проведення операції:

• ЕКГ;
• R0 ОГК (рентгенографія органів грудної клітини);
• УЗД ОЧП і ЗП (органів черевної порожнини і заочеревинного простору);
• КТ (комп'ютерна томографія).

До необхідних лабораторних досліджень відносяться:

• загальноклінічні та біохімічні аналізи , Включаючи амилазу крові і сечі;
• аналізи сечі для вивчення функцій нирок;
• аналізи на гепатити, ВІЛ, RW;
• визначення групи і резус-фактора крові.

Призначаються консультації вузьких фахівців:

• ендокринолога;
• гастроентеролога;
• кардіолога;
• нефролога і тих, до яких вважатимуть за необхідне звернути хірурги.

У деяких випадках потрібно дообстеження: воно призначається при важкому перебігу діабету, ускладнилися нейропатией. У такій ситуації діабетик може не відчувати нападів стенокардії, тому не пред'являє скарг, і, незважаючи на виражений атеросклероз коронарних судин і серцеву недостатність, діагноз ІХС (ішемічна хвороба серця) НЕ виставлений. Для його уточнення проводяться:

• ЕхоКГ,
• ангіографія судин;
• радіоізотопне дослідження серця.

Види трансплантацій залози

Радикальне лікування може проводитися в різних обсягах. В ході операції пересаджують:

• окремі сегменти залози (хвіст або тіло);
• панкреатодуоденальную комплекс (повністю вся заліза з сегментом прилеглої безпосередньо до неї дванадцятипалої кишки);
• повністю залозу і нирки одномоментно (90% випадків);
• підшлункову залозу після попередньої трансплантації нирок;
• культуру β-клітин донора, що виробляють інсулін.

Обсяг оперативного втручання залежить від масштабу ураження тканин органу, загального стану хворого і даних обстежень. Рішення приймає хірург.

Операція є плановою, оскільки вимагає серйозної підготовки хворого і трансплантата.

Методика операції з пересадки

Донорський орган поміщають в клубову ямку (туди ж укладають і нирку) через серединний розріз по білій лінії живота. Артеріальний кровообіг він отримує через свої судини від аорти реципієнта. Венозний відтік здійснюється через систему портальної вени (це найбільш фізіологічний шлях) або нижню порожнисту вену. Підшлункову залозу з'єднують зі стінкою тонкої кишки або сечового міхура хворого бік у бік.

Проток ПШ, по якому проходить панкреатичний сік, що містить травні ферменти, виводиться в просвіт тонкого кишечника або сечового міхура. В останньому випадку це відбувається через сформовану з ділянки дванадцятипалої кишки (ДПК) донора манжету, з якої була пересаджена заліза.

Тривалість операції - не менше 4 годин.

Якщо необхідна синхронна (симультанна) пересадка ПЖ з ниркою, то кращий більш фізіологічний перший варіант - приєднання до тонкій кишці. Таким чином, виключають розвиток важких ускладнень, які виникають при зшиванні з сечовим міхуром. Імовірність відторгнення підшлункової залози зростає в багато разів в разі, якщо її впроваджують разом із ниркою. Це пов'язано з тим, що, в порівнянні з залозою, нирки відторгаються частіше. Відторгнення окремо підсадженої ПЖ відстежити важко.

Висновок протоки в сечовий міхур (це робиться або при трансплантації тільки підшлункової залози - без нирки, або ж при пересадці залози після вже підсадженої нирки) дає можливість:

• відслідковувати рівень амілази сечі як маркера пошкодження і, таким чином, виявляти процес відторгнення трансплантата в ранньому періоді;
• знижувати ризик розвитку інфекції.

У виведенні протоки ПЗ в сечовий міхур є багато недоліків:

• розвиток ацидозу;
• гематурія;
• виникнення інфекцій;
• формування стриктури (звуження) уретри.

Якщо проводиться пересадка невеликої частини ПЖ, для відведення панкреатичного соку використовують неопрен - штучний матеріал, який швидко твердне. Але цей спосіб нечасто застосовується. Зазвичай проток відводиться в сечовий міхур або кишечник, як і при трансплантації цілої залози.

При успішній пересадці відторгнення донорського органу не відбувається. Глюкоза нормалізується протягом перших днів, необхідність в інсуліні відпадає. При цьому хворого переводять на тривалий прийом імуносупресорів. Схема включає 3 препарати з різноспрямованим механізмом дії.

Метою операції, крім нормалізації вуглеводного обміну, є запобігання появи і прогресування життєво небезпечних ускладнень:

• нефропатії;
• ретинопатії (попередження сліпоти);
• нейропатії.

При виконанні цього завдання якість життя після трансплантації значно підвищується, в порівнянні з життям на гемодіалізі.

Пересадка острівців Лангерганса

Теоретично, гіперглікемія нормалізується шляхом пересадки острівців Лангерганса або введенням в організм їх β-клітин, які виробляють інсулін. Практично - зробити це вкрай складно. Потрібно виконати наступні етапи:

• подрібнити підшлункову залозу донора;
• додати до отриманої суміші клітин коллагеназу;
• відцентрифуговувати оброблені клітини в спеціальній центрифузі;
• отриману клітинну масу ввести в портальну вену, селезінку або капсулу нирки.

Після всіх підготовчих маніпуляцій з однієї залози виходить надзвичайно маленьке, недостатнє для проведення процедури кількість життєздатних клітин. Методика знаходиться в процесі доопрацювання, активно вивчаються інші варіанти введення готових клітин донора. Наприклад, робляться спроби пересаджувати підшлункову залозу ембріона, але вона здатна після трансплантації рости і виділяти інсулін нетривалий час.

штучна ПЖ

Ведуться дослідження і розробки по пересадки штучного трансплантата. Якщо вони закінчаться успішно, це вирішить проблему, оскільки методика має ряд переваг:

• немає необхідності залежати від донора - пересадка може бути проведена в будь-який момент, навіть екстрено;
• штучний орган повністю імітує всі функції натурального.

Він являє собою складний пристрій з датчиком, що визначає кількість глюкози в крові. Основна мета штучної ПЖ - забезпечити потреби організму в інсуліні, тому основним показанням є цукровий діабет.

Підшлункова залоза не може існувати більше півгодини без кисню. Тому для зберігання використовується холодна консервація, що дозволяє зберігати життєдіяльність органу протягом 3-6 годин. Це ускладнює підбір донора. Щоб уникнути подібних ситуацій застосовуються нові технології: наприклад, пересаджують тільки малофункціонального частина ПЖ - хвостову, з подальшим введенням в протоки імплантантів. Такі операції ефективні в 85% випадків.

Прогнози після операції

Найбільш фізіологічним і відносно безпечним методом з найкращим прогнозом виживання є одномоментна трансплантація підшлункової залози і нирки. Вартість такої операції значно перевищує всі інші варіанти, потрібен тривалий час на її підготовку і проведення і висока кваліфікація хірурга.

Хірургічне втручання з пересадки органу та його результат безпосередньо залежать від декількох факторів. Важливо враховувати:

• обсяг виконуваних функцій трансплантата на момент операції;
• вік і загальний стан донора на момент смерті;
• сумісність тканин донора і реципієнта за всіма параметрами;
• стабільність гемодинаміки пацієнта.

Згідно з існуючими статистичними даними, виживання після проведеної трансплантації ПЗ від донора-трупа становить:

• два роки - в 83% випадків;
• близько п'яти років - в 72%.

Пересадка від живих донорів-родичів також проводиться, але досвід поки невеликий. Хоча статистика в перспективі більш оптимістична:

• виживаність протягом року - 68%;
• протягом 10 років - спостерігається повне відновлення здоров'я у 38% пацієнтів.

Повністю пересадити залозу від живого донора неможливо, оскільки орган непарний, і жити без нього людина не зможе.

Якщо після операції почалося відторгнення органу, прогноз - несприятливий. Зупинити процес в подібних випадках вкрай складно, пацієнт може загинути протягом найближчих днів або тижнів. Потрібно відзначити, що відторгнення спостерігається вкрай рідко.

Спостерігалося припинення роботи пересадженого органа через кілька років - тоді пацієнтові знову призначають інсулінотерапію або ставлять питання про повторну трансплантації.

В яких країнах проводяться операції з трансплантації підшлункової залози?

У зв'язку з високою технічною складністю операції, її рекомендується проводити в відомих клініках, мають певний досвід і фахівців високої кваліфікації. Великі центри трансплантології є в багатьох країнах. Добре зарекомендували себе:

• Росія;
• Білорусь;
• Казахстан;
• Німеччина;
• Ізраїль;
• Америка.

Скільки може коштувати операція, залежить від ціни не тільки самої хірургічної маніпуляції, але і інших складових:

• підготовки пацієнта до хірургічного втручання;
• реабілітаційного періоду;
• праці медичного персоналу, який бере участь в операції і догляді за хворим після неї.

Вартість трансплантації ПЗ коливається от 275 500 до 289 500 $. Якщо пересадка проводиться спільно з ниркою, ціна збільшується майже в два рази і становить приблизно 439 тис. $.

Підбір органів і їх розподіл серед пацієнтів

Органи для проведення трансплантації вилучаються у недавно померлих пацієнтів не старше 55 років. Донором може бути навіть дитина з трирічного віку. В анамнезі донора не повинне бути непереносимості глюкози і алкоголізму, причина приходу смерті - мозкова катастрофа (інсульт). Крім цих вимог, донор повинен бути здоровий на момент летального результату і не мати:

• панкреатиту;
• інфекцій в черевній порожнині;
• травматичних ушкоджень;
• атеросклерозу черевного відділу аорти.

Оскільки підшлункова залоза - надзвичайно чутливий орган, її витягують для збереження цілісності разом з печінкою і селезінкою. Потім печінку відокремлюють, а селезінку з залозою і частиною ДПК консервують, використовуючи спеціальні розчини, помістивши їх в транспортувальний контейнер з низькою температурою. Зберігатися ПЖ може не більше 20 годин. При підготовці до пересадки проводиться ряд аналізів на сумісність тканин.

При необхідності в одномоментної пересадці ПЖ разом з ниркою, ці органи повинні бути від одного донора.

Мізерна кількість сегментарних пересадок ПЖ проводиться від живих людей - вони становлять менше 1%. Але їх застосування обмежене в зв'язку з розвитком серйозних ускладнень для донора:

• інфаркт селезінки;
• панкреатит;
• діабетичний абсцес;
• підтікання панкреатичного соку в результаті вилучення частини ПЖ і утворення кісти;
• вторинний діабет.

При хорошому функціонуванні трансплантата і відсутності ускладнень якість життя і її тривалість значно підвищуються. Важливо ретельно виконувати всі рекомендації лікаря в реабілітаційний період - від цього залежить не тільки хороше самопочуття, а й життя.

Список літератури

1. Загальноросійська громадська організація трансплантологів, Російське Трансплантологічний суспільство. Трансплантація підшлункової залози. Національні клінічні рекомендації 2013 р
2. Зайнутдинов, А. М. Гострий деструктивний панкреатит: вибір оптимального методу лікування. Аннали хірургії 2008 року № 6 стр.10-14.
3. Леонович С.І., Ігнатович І.М., Слука Б.А. Трансплантація культури острівцевих клітин підшлункової залози в червоний кістковий мозок в експерименті. Білоруський медичний журнал 2004 г. №1, стор. 55-57.
4. Шумаков В.І., Ігнатенко С.М., Петров Г.М. та ін. Трансплантація нирки і підшлункової залози хворим на інсулінозалежний цукровий діабет. Хірургія 1991 р №7 стор. 3-8.
5. Боженка, Ю. Г. Практична панкреатологія. Керівництво для лікарів М. Мед. книга Н. Новгород Вид-во НГМА, 2003 р
6. Молитвословів А.Б. Хірургія підшлункової залози: гострий панкреатит, травми підшлункової залози, трансплантація підшлункової залози. Російський медичний журнал, 1996 г., №4, 3, стор. 151-153.