Помпова інсулінотерапія у дітей і підлітків з цукровим діабетом типу 1

Цукровий діабет (ЦД) - це синдром хронічної гіперглікемії, пов'язаний з дефіцитом або недостатністю дії інсуліну. Захворюваність на цукровий діабет типу 1 (СД типу 1) драматично збільшується у всьому світі, зростає захворюваність дітей і підлітків.

Малюнок 1. Захворюваність СД типу 1 в Москві у дітей і підлітків (кількість пацієнтів з вперше виявленим ЦД типу 1 на 100 тис. Населення кожної вікової групи)

Таблиця 1. Цільові показники глікемічного контролю

Малюнок 2. Приклад пристрою сучасної інсулінової помпи «Акку-Чек Спіріт»

Таблиця 2. Порівняння двох форм сучасної інсулінової терапії

Малюнок 3. Поліпшення рівня НвА1с у всіх вікових групах за час проведення дослідження (р <0,05)

Малюнок 4. Динаміка середніх доз інсуліну на 1 кг маси тіла у всіх вікових групах за час проведення дослідження (р <0,05)

Малюнок 5. Середнє зниження рівня НвА1с під час дослідження (р <0,25)

Малюнок 6. Зниження рівня середньодобової дози інсуліну на 1 кг маси тіла в різних вікових групах під час дослідження

Ця медико-соціальна проблема актуальна для московського регіону з 11-мільйонним населенням (рисунок 1).

Клінічне дослідження DCCT (1) показало, що підтримка оптимального рівня глюкози в значній мірі знижує ризик розвитку ускладнень. Ризик виникнення ретинопатії знижується на 76%; прогресування ретинопатії сповільнюється на 54%; випадки мікроальбумінурії знижуються на 39%; ризик розвитку нейропатії зменшується на 60%. Таким чином, завдання досягнення і підтримки цільових значень глікемії при СД типу 1 - основна профілактика інвалідизації і смертності при цьому захворюванні, реально робить цукровий діабет способом життя, а не на хронічний стражданням.

Необхідність постійного поліпшення і зниження інвазивності обстеження і лікування при СД типу 1 у дітей продемонстрована в одному з кращих визначень цього захворювання в томі «Ендокринологія» вийшла у нас в 1987 році багатотомної американської «Педіатрії» під ред. Р.Є. Бермана, В.К. Воган: «Цукровий діабет - це найбільш часте ендокринно-обмінне захворювання дітей і підлітків, помітно впливає на їх фізичний і психоемоційний розвиток. Дитина з інсулінозалежним діабетом стикається з важким тягарем, пов'язаним з необхідністю щоденного введення інсуліну, проведення досліджень енергетичного обміну, постійного і ретельного контролю за харчуванням ».

Клініко-метаболічні критерії компенсації СД типу 1 у дітей та підлітків прийняті на Всесвітньому Конгресі з лікування цукрового діабету у дітей та підлітків (ISPAD) в Берліні в 2007 р і представлені в таблиці 1 (2). Ці цілі заявлені в Міжнародному Консенсусі, але для кожної дитини ендокринологом спільно з пацієнтом і членами його сім'ї повинні бути розроблені індивідуальні цільові значення в залежності від ступеня його справжньою компенсації, як можна більш наближені до вказаних в Консенсусі, але реально досяжні, що дозволяють не допустити важких гіпоглікемічних станів і знизити частоту середньо гіпоглікемії.

Загальновідомо, що «золотим стандартом» в метаболічної оцінці компенсації СД є глікірованний гемоглобін (НвА1с), і мета лікування ЦД типу 1 - це його рівень до 7,5%. Але незважаючи на всі зусилля, що вживаються клініцистами, фармакологами, пацієнтами та членами їх сімей, лише третина дітей і підлітків, що страждають на ЦД типу 1, досягають цільових значень цього показника. У всьому світі визнана найбільш фізіологічною, найбільш поширена інтенсифікований інсулінотерапія - роздільне застосування інсуліну для підтримки нормального базального рівня глікемії і корекції прандіального. За допомогою інсулінів базального дії здійснюється підтримання нормального рівня глюкози між прийомами їжі і гальмування глюконеогенезу в печінці. За допомогою інсулінів болюсного дії здійснюється нормалізація рівня глюкози після прийому їжі і корекція підвищення рівня глюкози в крові. Інтенсифікований інсулінотерапія ефективна, здатна контролювати епізоди гіпо-та гіперглікемії, в значній мірі знижує ризик ранніх і пізніх ускладнень ЦД, допомагає пацієнтові вирішувати завдання самостійно, незалежно від лікаря, дає відносну свободу в харчуванні і режимі фізичних навантажень, що підвищує якість життя хворого. Ця терапія сьогодні такий же стандарт лікування, як НвА1с - оцінки компенсації при СД типу 1.

Проте незадовільні дані компенсації СД у більшості пацієнтів свідчать про недоліки цього виду лікування. Серед проблем, які мають пацієнти на інтенсифікований інсулінотерапії, слід зазначити дефіцит інсуліну в ранкові години - «феномен ранкової зорі»; надлишок інсуліну після вечірньої ін'єкції, в період високої чутливості до інсуліну; депонування інсуліну і ризик розвитку гострих гипогликемий; велика кількість ін'єкцій, різко збільшують інвазивність лікування СД; введення базального інсуліну не збігається з фізіологічним ритмом секреції; ризик розвитку передозування (інсулінорезистентності); прибавка в вазі. Тобто, незважаючи на свої переваги, цей вид ін'єкційної інсулінотерапії не вирішує всіх поставлених перед нею завдань (физиологичность, безпеку, зручність). Більш того, широке впровадження даної терапії в практику принесло нові проблеми (депонування інсуліну, інсулінорезистентність та ін.). Багато пацієнтів через її трудомісткості і інвазивності, не досягаючи швидкого видимого результату, відмовляються від неї або виконують вимоги інсулінотерапії нерегулярно, погіршуючи компенсацію захворювання. Важко компенсовані діти, підлітки та члени їх сімей з низькою комплаентность, в тому числі через розчарування в можливостях ін'єкційної інтенсифікований інсулінотерапії, вкрай лабільним перебігом захворювання, схильністю до гіпоглікемії, гострого кетозу і кетоацидозу, інфекційних захворювань, - найважчий контингент при амбулаторному спостереженні педіатром-ендокринологом, група ризику з раннього розвитку ускладнень ЦД типу 1, ранньої інвалідизації і смертності.

В даний час доведено (3), що помпова інсулінотерапія безпечна і ефективна у дітей і підлітків практично всіх вікових груп, які страждають на ЦД типу 1. Проведення самоконтролю захворювання дитиною на помпової інсулінотерапії і додаткову увагу, в тому числі своєчасне втручання з боку батьків, до дитини з помпової інсулінотерапією, може привести до поліпшення показників НвА1с на тлі використання інсулінової помпи (3).

Інсулінова помпа - це електронний пристрій, що забезпечує цілодобове підшкірне введення ультракороткого / короткого інсуліну малими дозами по базисно-болюсної принципом. Це дозволяє максимально точно імітувати секрецію здорової підшлункової залози і підтримувати нормальний рівень глюкози. Зовнішній вигляд сучасної інсулінової помпи представлений на малюнку 2 - помпа «Акку-Чек Спіріт», яку характеризує:

• просте управління за допомогою чотирьох тактильних кнопок;

• індивідуальне меню;

• дисплей, з можливістю повороту на 180 °.

Опції введення інсуліну:

• чотири варіанти болюсноговведення - стандартний, в режимі «прокрутки», пролонгований;

• інсулін подається кожні три хвилини;

• можливість програмувати відразу 5 базальних профілів;

• мінімальна базальна доза - 0,1 ИЕ на годину;

• тимчасове підвищення і зниження подачі інсуліну із кроком 10% (діапазон 0-250%).

У таблиці 2 представлено порівняння двох найсучасніших варіантів інсулінотерапії: болюс-базисної (інтенсифікований) і помпової.

Таким чином, помпова інсулінотерапія - найбільш фізіологічний і найменш інвазивний метод інсулінотерапії, найбільш відповідає відношенню до діабету як до способу життя. Але тим не менше в практиці дитячого та підліткового ендокринолога цей метод інсулінотерапії використовується недостатньо широко. Існує багато причин цієї ситуації. Одна з них - думка, широко поширене серед лікарів, що помпова інсулінотерапія може бути рекомендована тільки добре навченим дітям і підліткам з ЦД типу 1, які якісно здійснюють самоконтроль захворювання. Абсолютно справедливо, що ці пацієнти теж можуть використовувати помпову інсулінотерапію як найбільш фізіологічну і найменш інвазивних на сучасному етапі, але практично всі вони і на інтенсифікований інсулінотерапії за допомогою шприц-ручок та сучасних аналогів інсуліну мають хороший контроль захворювання.

Призначення помпової інсулінотерапії з усіма її перевагами - це важкий, але єдино можливий шлях для лікаря дитини чи підлітка, який страждає на ЦД типу 1, з поганим глікемічним контролем незалежно від віку пацієнта і стажу захворювання. Сучасний дизайн і унікальні можливості інсулінової помпи мотивують дітей старшого віку до правильного лікування і полегшують життя маленьким пацієнтам.

Метою дослідження є оцінка ефективності тривалого застосування помпової інсулінотерапії в популяції дітей та підлітків, які страждають на ЦД типу 1, з поганим контролем захворювання до початку помпової інсулінотерапії.

Дизайн дослідження

Автори проаналізували ретроспективно дані 105 дітей з ЦД типу 1 до і протягом 18 місяців після постановки інсулінової помпи по динамічному моніторингу НвА1с і дозувань добової дози інсуліну на 1 кг маси тіла.

Характеристика пацієнтів. Вік від 2 до 17 років (середній вік 13,8 ± 1,7 років), 68 хлопчиків (65%), 37 дівчаток (35%). Середня тривалість ЦД типу 1 становила 5,3 ± 3,1 рік. Розподіл вікових груп дітей і підлітків в дослідженні: дошкільнята - 16 дітей (15,2%) у віці від 2 до 6 років (середній вік в групі 4,3 ± 2,1 рік), 43 дитини (41%) - школярі від 7 до 14 років (середній вік в групі - 10,5 ± 2,9 років), 46 підлітків (43,8%) від 15 до 17 років (середній вік в групі - 16,4 ± 0,8 років).

Матеріали і методика дослідження. У дослідженні використовувалися інсулінові помпи «Accu-Check Spirit» (Roche) з інсуліновими аналогами короткого дії Новорапід (Novo Nordisk) - 55 пацієнтів (52,4%) і Humalog (Elly Lilly) - 50 пацієнтів (47,6%). Рівень НвА1с і середня добова доза інсуліну на 1 кг маси тіла визначалася на візитах пацієнтів до лікаря кожні 3 місяці.

Результати та їх обговорення

Під час проведення дослідження у дітей і підлітків виникало багато проблем технічного та медичного характеру, але не було жодного пацієнта або членів сім'ї пацієнта, включеного в дослідження, перекладеного на помпову інсулінотерапію, який побажав би перервати помпову введення інсуліну і перейти на шприц-ручки з інтенсифікований схемою інсулінотерапії. Крім того, слід зазначити, що за весь час проведення дослідження жоден пацієнт не був госпіталізований з приводу декомпенсації СД типу 1 (тяжкої гіпоглікемії або діабетичного кетоацидозу (ДКА)), в той час як до початку помпової терапії середня частота госпіталізацій у дітей і підлітків , включених в дослідження, становила 3,3 ± 2,5 на рік.

Динаміка достовірного зниження за час дослідження рівня НвА1с у всіх вікових групах представлена ​​на малюнку 3.

Динаміка достовірного зниження середніх доз інсуліну на 1 кг ваги / добу у всіх вікових групах за час дослідження продемонстрована на малюнку 4.

Середнє зниження рівня НвА1с і середніх доз інсуліну в кожній віковій групі за час проведення дослідження показано на малюнках 5 і 6.

З представлених даних видно, що при помпової інсулінотерапії у дітей з самого початку поганим контролем ЦД типу 1 (більше 8% у всіх вікових групах) за час тривалого спостереження незалежно від віку поліпшується контроль захворювання, достовірно знижується рівень НвА1с (менше 8% у всіх вікових групах ) при практичному зникнення тяжкої гіпоглікемії та епізодів ДКА з необхідністю госпіталізацій (малюнки 3, 5). При цьому досягається зниження середньодобової потреби в інсуліні, особливо в підлітковій групі (малюнки 4, 6). Порівняльний аналіз клініко-метаболічних параметрів компенсації СД типу 1 у пацієнтів на початку і в кінці дослідження дають нам переконливі факти про ефективність помпової інсулінотерапії у дітей і підлітків з поганим контролем захворювання. В даний час дане дослідження продовжено з метою досягнення всіма пацієнтами цільових показників глікемічного контролю при СД типу 1.

У коментарях до отриманих даних слід вказати, що активну участь сім'ї, яке відбувається при ініціації помпової інсулінотерапії у дітей і підлітків, змінює їх поведінку, з поліпшенням внаслідок цього самоконтролю захворювання. Відомо, що моніторування рівня глюкози більше 4 разів на добу і активну участь батьків асоційоване з низьким рівнем НвА1с (3). Особиста поведінка не тільки в способі введення інсуліну виявляється найбільш важливим і вимагає обговорення при виборі методу введення інсуліну у дітей і підлітків, що страждають на ЦД типу 1. Перевага даного дослідження в тому, що дані були зібрані в популяції дітей та підлітків в широкому віковому діапазоні і різної тривалістю ЦД типу 1, але з приблизно однаковим перебігом і компенсацією захворювання. Отримані в дослідженні дані говорять про те, що застосування помпової інсулінотерапії змінює поведінку дітей і підлітків з поганим контролем ЦД типу 1, що призводить до поліпшення клініко-метаболічної компенсації захворювання.

висновок

Призначення помпової інсулінотерапії покращує показники глікемічного контролю (НвА1с) у дітей і підлітків з незадовільним контролем ЦД типу 1 протягом тривалого періоду спостереження.

Призначення помпової інсулінотерапії знижує середньодобову дозу інсуліну на 1 кг маси тіла у дітей і підлітків з незадовільним контролем ЦД типу 1 протягом тривалого періоду спостереження.

Помпова інсулінотерапія - ефективний спосіб поліпшення клініко-метаболічної компенсації ЦД типу 1 у дітей та підлітків з поганим контролем захворювання.

Помпова інсулінотерапія може бути рекомендована дітям і підліткам з поганим контролем ЦД типу 1 незалежно від віку пацієнта і тривалості захворювання.