Поразки стравоходу і шлунка при цукровому діабеті

1. стравохідні порушення рухові порушення
2. дисфагія
3. кандидозний езофагіт
4. діагностика
5. шлункові порушення діабетичний гастропарез
6. діагностика

Протягом тривалого часу вважалося, що поширеність гастроентерологічних захворювань серед хворих на цукровий діабет (ЦД) не відрізняється від такої в популяції в цілому. Однак протягом останніх 10-15 років завдяки більш глибокого вивчення патофізіології та класифікації симптомів СД поступово була визначена патогенетична зв'язок цього захворювання з гастроинтестинальной симптоматикою

Більшість дослідників гастроінтестинальні симптоми найчастіше пов'язують з проявом діабетичної автономної нейропатії (ДАН). Найбільш частими симптоматичними проявами гастроинтестинальной форми ДАН є дисфагии (зустрічаються у 2-27% хворих на ЦД), явища гастропареза (7-29% випадків), діарея (0-22%), констіпаціонний синдром (2-60%), нетримання калу ( 1-20%).

стравохідні порушення
рухові порушення

Рухові порушення стравоходу при СД обумовлені в першу чергу автономної нейропатією. Внутріпіщеводная манометр і сцинтиграфія показують, що стравохідний транзит у хворих на ЦД уповільнений на 40-60%. Відзначається зменшення амплітуди і частоти перистальтичних хвиль і зростання асинхронних і неефективних хвиль. Тиск НСС знижено в порівнянні з контролем, що є передумовою до виникнення рефлюксу. Однак при цьому не виникає пошкодження слизової оболонки стравоходу і вираженої печії, що пов'язано з природним захисним механізмом бар'єрної функції нижнього сфінктера стравоходу і кліренсом стравоходу.

При зниженні тиску нижнього сфінктера стравоходу <6 мм рт. ст., як правило, розвивається гастроезофагеальний рефлюкс. Навіть при безсимптомному перебігу виявлено, що понад 40% пацієнтів, які страждають на ЦД, мають прояви рефлюксу, хоча не у всіх є очевидні прояви езофагіту. Посиленню рефлюксу сприяє порушення спорожнення (парез) шлунка, яке може приводити до застою і накопичення в ньому шлункового соку, їжі, дуоденального вмісту.

дисфагія

Найчастіше дисфагія (нездатність ковтати тверду або рідку їжу) буває обумовлена ​​механічною перешкодою, виразковій стриктурою або пухлиною, рідше - порушенням стравохідної моторики. Обстеження хворого повинно бути побудовано так, щоб спочатку виключити органічні причини, а після розглядати функціональні порушення.

кандидозний езофагіт

Кандидоз слизових оболонок стравоходу досить часто зустрічається у пацієнтів з СД, що диктує необхідність обстеження пацієнтів зі скаргами на хворобливе ковтання (одінофагію). Перш за все необхідно провести ендоскопічне дослідження. Діагностичною ознакою кандидозу є наявність пухнастого білого нальоту на слизовій оболонці стравоходу. Якщо є сумніви, то під час ендоскопії можуть бути взяті мазки цитологічної щіточкою. При проведенні мікроскопії виявляються грибкові гіфи. Застосування протигрибкових препаратів дає позитивний ефект.

В основі змін, що визначають ураження різних відділів шлунково-кишкового тракту, лежать три основних компоненти:

1) дисфункція вегетативної нервової системи;

2) дерегуляція секреції і дії гормонів, інкретинів;

3) електролітні порушення, пов'язані з уремическим

і Кетоацидотичної станом.

діагностика

Стравохідні симптоми, що включають печію, кислу відрижку, одінофагію або дисфагию, в популяції хворих на ЦД обумовлені найчастіше гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. Обсяг обстеження хворих при підозрі на це захворювання залежить від вираженості симптомів. В діагностиці печії в першу чергу найбільш ефективно ендоскопічне підтвердження наявності або відсутності езофагіту або стравоходу Барретта. Як додаткові методи в діагностичному пошуку застосовуються езофагеальна манометр або pH-метрія. При визначенні числа кислотних рефлюксів застосовують амбулаторну 24-годинну pH-метрію для виявлення безсимптомного перебігу рефлюксної хвороби. Дисфагія, як і у пацієнтів без діабету, визначає необхідність термінового обстеження з ендоскопією для виключення механічної перешкоди. Деякі гастроентерологи рекомендують виконувати рентгеноскопію з контрастуванням барієвої суспензією для визначення анатомічних дефектів. Для виключення механічної блокади додатковим методом діагностики є манометр (вимірювання тиску НСС) або сцинтиграфія для виявлення рухових порушень.

шлункові порушення
діабетичний гастропарез

Вплив СД на шлункову функцію є предметом багаторічних досліджень. Гіперглікемія має виражений ефект на шлункову функцію. Раніше цей синдром діагностували вкрай рідко. Уповільнення шлункового транзиту виявляється у 30-50% пацієнтів з СД.

Діабетичний гастропарез може в значній мірі знижувати якість життя пацієнта. Крім шлункового дискомфорту, нудоти, блювоти, зниження маси тіла, уповільнене спорожнення шлунка впливає на варіабельність усмоктування глюкози, що обумовлює труднощі контролю глікемії. Це може привести до хронізації симптомів гастропареза і поганого глікемічним контролю. В опублікованих роботах по анестезіології наводяться приклади нерозпізнаними наповненого шлунка у хворих на ЦД типу 1 навіть після 12-годинного голодування, що могло призвести до тяжких ускладнень у вигляді аспірації шлункового вмісту під час вступного наркозу. У важких випадках діабетичний гастропарез протікає з вираженою симптоматикою. Описані випадки розвитку повної атонії шлунка зі щоденною блювотою, серйозними електролітними розладами і різким зниженням маси тіла.

діагностика

Для діагностики ранніх проявів діабетичного гастропареза необхідні спеціальні методи обстеження, так як в більшості випадків вони носять безсимптомний характер. У ряді робіт вказані симптоми, характерні для гастропареза: здуття живота, нудота і блювота, швидке насичення. «Золотим стандартом» визначення гастропареза залишається сцинтиграфія. Для оцінки скорочувальної здатності шлунка можна застосувати антродуоденальную манометр. Альтернативним методом вивчення шлункової функції є магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження. Рентгеноконтрастне дослідження інформативно - воно не дає уявлення про просування рідкої і твердої їжі. Для вивчення шлункових порушень необхідні відомості про рухової і чутливої ​​функції. Порушення електричної активності і провідності може бути досліджено за допомогою електрогастрографії, яка дозволяє отримати інформацію про біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зміни, що відображають порушення функціональної діяльності. У дослідженні натщесерце і після харчової стимуляції оцінюють силу відповіді на стимулюючий вплив їжі в залежності від базальних показників; виявляють ознаки порушення фазності в роботі шлунка і дванадцятипалої кишки, що відбиває евакуаторну активність шлунка. Також можна визначити наявність дискоординации в роботі відділів шлунково-кишкового тракту, непропульсівних скорочень, що уповільнюють адекватне проходження харчового вмісту зі шлунка в дванадцятипалу кишку. За допомогою цього методу можна виявити тахи- або брадігастрія поширення шлункових хвиль. При наявності рецидивної блювоти гастроскопия допоможе виключити механічну обструкцію.

За матеріалами журналу «Consilium Medicum»