Профілактична і завершальна тотальна панкреатектомія в хірургії підшлункової залози. Огляд літератури

Незважаючи на значні досягнення в оперативній техніці та лікуванні в периоперационном періоді, панкреатодуоденальная резекція (ПДР) в даний час залишається технічно складною операцією з високим ризиком розвитку важких ускладнень, які становлять не менше 30-60% [1-3]. Разом з тим в останні роки рівень летальності після ПДР значно знизився і в спеціалізованих клініках не перевищує 5% [4-7]. Панкреатодігестівний анастомоз (ПДА) є ахіллесовою п'ятою ПДР і основною причиною ускладнень і летальних випадків [8, 9], так як неспроможність ПДА з панкреонекроз, панкреатическим свищемо, аррозіонним кровотечею, перитонітом і внутрішньочеревним абсцедированием без тенденції до зменшення відзначається в 2-50% випадків [3, 10], що призводить до летальності 8-40% [11]. За критеріями ISGPF (міжнародна група дослідників панкреатичних фістул) панкреатичні фістули (ПФ) розділені на 3 класу (A, B, C) відповідно з клінічною картиною, специфікою лікування, ускладненнями і наслідками [12]. Більш 4/5 післяопераційних ПФ (клас А і В) після проксимальних і дистальних резекцій підшлункової залози (ПЖ) виліковуються консервативно з використанням сучасних інтервенційних методів [12]. Однак нерідко неcостоятельность ПДА в поєднанні з некрозом кукси залози призводять до таких загрозливим життя ускладнень, як поширений перитоніт і аррозіонное кровотеча з магістральних періпанкреатичних судин (ПФ класу С). Для попередження цього ускладнення пропонували різні заходи: використання біологічного покриття для герметизація ПДА [9, 13], лігування або оклюзія головного панкреатичного протоку [14, 15], ПДА з шлунком [2, 7, 16, 17], застосування аналогів соматостатину [18 -20], стентування або зовнішнього дренування головного панкретіческого протоки (ДПП) [21-23], мікрохірургічна техніка при формуванні ПДА [24]. В даний час не були доведені переваги жодного з цих методів [17, 20, 25-30].

Багато хірурги надають значення факторів, що призводять до неспроможності ПДА: високу ймовірність розвитку цього ускладнення можна очікувати при жировій інфільтрації ПЖ, «соковитою», м'якою паренхімі, нерозширена ДПП, масивної інтраопераційної крововтрати і мультівісцеральних резекциях [30-33]. Як відзначають M. Muller, H. Friess і MW Buchler (2007), при сукупності факторів, що вказують на високу ймовірність неспроможності анастомозу, або технічні проблеми при його формуванні хірургічна бригада интраоперационно може прийняти рішення про виконання первинної, так званої профілактичної панкреатектомії (ПЕ) [34]. Хоча саме MW Buchler належить твердження: «... панкреатоентероанастомоз може бути дуже надійним, якщо накладається досвідченим хірургомпанкреатологом».

Частота неспроможності ПДА з вторинними ускладненнями (ПФ класу С), за даними різних авторів, варіює в межах від 0,2 до 8,9% [35]. Проблема тактики лікування при ускладнених формах ПФ (клас С) не вирішена. Зокрема, у випадках, коли показана операція, залишається складним вибір оптимального методу лікування: формування зовнішньої панкретікостоми на дренажі, створення альтернативного анастомозу кукси ПЖ, оклюзія протоки ПЗ, викорінення кукси ПЖ - завершальна панкреатектомія. Багато авторів позиціонують ПЕ як операцію вибору [8, 11, 36, 37]. Однак летальність після ПЕ значна (24-64%) [11, 34, 36, 37], а віддалені результати ускладнюються абсолютної екзокринної і ендокринної недостатністю.

У зарубіжній літературі видалення кукси ПЖ після проксимальної та дистальної резекції називають завершальній ПЕ [11, 34, 36, 37], показаннями до якої можуть бути ускладнення операцій на ПЖ або рецидив пухлини в культі ПЖ.

Викорінення дистальної кукси ПЖ з спленектомія для хірурга, який володіє технікою ПДР, не представляє великих труднощів [38]. При наявності кровотечі спочатку виконуються ревізія черевної порожнини і візуалізація джерела кровотечі, забезпечується гемостаз. При неспроможності ПДА і / або при панкреонекроз кукси ПЖ роз'єднується анастомоз з Рупетлей тонкої кишки. Культ тонкої кишки разом з дефектом стінки в місці колишнього анастомозу резецируют на відстані 3-5 см від гепатікоеюноанастомоз лінійним степлером. Селезеночную артерію перетинають, прошивають і перев'язують у місця відходження від чревного стовбура, селезеночную вену - у конфлюенса ворітної вени. Потім проводять мобілізацію верхнього і нижнього полюсів селезінки. Парієтальних очеревину розсікають вздовж зовнішнього контуру селезінки, нижнього і верхнього країв хвоста і тіла ПЖ. Пальцями правої руки відокремлюють селезінку і дистальну частину ПЖ від фасції Тольдо, завершуючи екстирпацію органів [38-40].

У 1992 році SD Smith і співавт. повідомили про свій досвід у виконанні ПЕ після ПДР при ПФ і / або пострезекціонного внутрибрюшном аррозіонном кровотечі [36]. При цьому перша ПЕ виконана в 1964 році (це найбільш ранні літературні дані про виконання завершальній ПЕ як метод лікування ускладнень ПДР) [36]. У більшості випадків ПЕ виконувалася як «відчайдушною» заходи, тому що виражена інфільтрація тканин в області неспроможності ПДА перешкоджала виконанню якої-небудь ревізії [38]. З 11 пацієнтів після ПЕ в післяопераційному періоді від сепсису і поліорганної недостатності померло 7 (табл. 1).

Тотальна панкреатектомія при панкреатогенном перитоніті

M. Trede і співавт. в 1987 році в роботі про ускладнення ПДР відзначили 12 випадків екстирпації кукси ПЖ при панкреатичної фістули і важкому панкреатиті з розвитком перитоніту (табл. 1), летальність склала 17% (2 пацієнта) [4].

S. Gueroult і співавт. в 2004 році повідомили про лікування 8 пацієнтів, яким виконана завершальна ПЕ [11]. Автори ставили на чільне місце принцип, відповідно до якого прогноз хворих з післяопераційним перитонітом залежить від можливості радикального усунення джерела інфекції [43]. На думку S. Gueroult і співавт., При післяопераційному перитоніті, джерелом якого є панкреонекроз кукси ПЖ і неспроможність ПЕА, ПЕ є єдиним можливим варіантом лікування. З 8 пацієнтів троє померло в післяопераційному періоді, що склало 38%. Автори вказують на необхідність вирішення питання про ПЕ в мінімальні терміни після виконання первинної операції, і в їх дослідженні повторна операція виконана в середньому на 6е (2-11е) добу після первинної операції [11].

DR Farley і співавт. (1996) повідомили про 17 завершальних ПЕ з летальністю 24%. Серед них 16 ПДР було виконано з приводу пухлин періампулярной зони і 1 - з приводу хронічного панкреатиту. У цій роботі автори також підкреслюють необхідність ранньої хірургічної операції для мінімізації летальності [37].

Тотальна панкреатектомія при профузном внутрибрюшном аррозіонном кровотечі, обумовленому післяопераційним панкреонекроз

Аррозіонное кровотеча у черевну порожнину після операції на ПЖ є найважчим і часто фатальним ускладненням [5, 8]. Внутрішньочеревний аррозіонное кровотеча виникає не раніше 6 діб після операції [33, 44]. Причиною кровотечі є аррозія стінки великого артеріального і / або венозного судини, обумовлена ​​післяопераційним панкреонекроз і неспроможністю швів ПДА [41, 44].

HO ChoonKiat і співавт. (2005) в оглядовій статті «Ускладнення хірургії ПЖ» при лікуванні аррозіонних кровотеч вказують на доцільність тільки лікування, що включає завершальну ПЕ або реконструкцію панкреатичного анастомозу [9].

E. Yekebas і співавт. (2007) найбільш широко відбили свій досвід в лікуванні післяопераційних кровотеч після резекційні операцій на ПЖ. В їх роботі, заснованої на аналізі результатів одна тисяча п'ятсот двадцять чотири резекційні операцій на ПЖ, відображені показання до застосування ендоскопічних і рентгенохірургіческіх технологій в діагностиці та лікуванні хворих з пострезекціонного кровотечами, частота яких склала 5,7% (n = 87). У 60 спостереженнях була виконана релапаротомия, проте весь спектр гемостатичних втручань не описаний. Відомо лише, що ПЕ проведена в 6 спостереженнях, правда, без вказівки результатів у цих хворих [44].

У Госпіталі королеви Єлизавети I. Koukoutsis і співавт. в період 2000-2005 рр. виконали 362 ПДР з частотою післяопераційних аррозіонних кровотеч 4% (n = 14). У 5 хворих першим етапом виконували ангіографію і емболізації, що виявилася ефективною лише в 1 випадку. Летальність в цій групі склала 80%. Автори вказують на малу ефективність ангіографічної дослідження в зв'язку з рецидивуючим характером аррозіонного кровотечі і масивною крововтратою [45].

TA Sohn і співавт. (2000), аналізуючи досвід Госпіталю Джонса Хопкінса по виконанню 616 ПДР, повідомили про 18 епізодах кровотечі, при яких першим етапом виконали ангіографію. У 11 з цих пацієнтів джерелом кровотечі з'явився пошкоджений при чрескожном билиарном дренировании посудину - операція не знадобилася. У 6 (33%) пацієнтів операції уникнути не вдалося у зв'язку з тим, що не було досягнуто повного гемостазу і / або виникала необхідність усунення етіологічного фактора, пов'язаного з Арроз парапанкреатіческой кровоносних судин [46].

S. Puppala і співавт. (2011) в своїй роботі про геморагічних ускладненнях після ПДР і їх лікуванні говорять про перевагу рентгенохірургіческіх втручання в порівнянні з хірургічною операцією в зв'язку з меншою летальністю. Однак тут же автори вказують на те, що кровотеча в поєднанні з панкреатичної фістули і сепсисом можуть бути ліквідовані тільки операцією - ПЕ [47].

Обсяг хірургічного лікування аррозіонних внутрішньочеревних кровотеч є предметом спору, і автори схиляються до виконання ПЕ або органосохраняющей методикою ушивання судини, що кровоточить з адекватним зовнішнім дренуванням виділень ПДА [15, 48].

I. Koukoutsis і співавт. (2006) в дослідженні, присвяченому кровотечі після ПДР, вказують на існування двох хірургічних підходів до лікування масивного аррозіонного кровотечі: завершальній ПЕ або гемостатичних заходів, доповнених зовнішнім дренуванням панкреатичного протоки. В їх роботі зазначено на відсутність рецидиву кровотечі при виконанні завершальній ПЕ на відміну від тих пацієнтів, яким була виконана операція зі збереженням кукси ПЖ [45].

У Росії перше повідомлення про екстирпації кукси з приводу профузний аррозіонних кровотеч на грунті неспроможності ПДА і панкреонекрозу після ПДР належить Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського, де виконано 8 екстирпації кукси ПЖ з приводу аррозіонного внутрішньочеревної кровотечі. Померло 3 пацієнта, яким виконували гемостаз із збереженням кукси ПЖ [38].

P. Limongelli і співавт. (2008) провели метааналіз лікування пізніх післяопераційних кровотеч після ПДР з метою порівняння переваги ангіохірургіческіх методів лікування аррозіонних кровотеч і відкритих хірургічних операцій. Проаналізовано лікування в 163 випадках пізнього післяопераційного кровотечі після ПДР, що склало 3,9% від усіх випадків ПДР, летальність - 30,7% [31]. Автори вказують, що при виконанні хірургічної операції летальність вище серед пацієнтів, яким збережена культя ПЖ після гемостазу, в порівнянні з більш агресивною методикою завершальній ПЕ. У роботі підкреслено обмеження можливості ангіографії у випадках венозного, дифузного або интермиттирующего кровотечі. Ще одним недоліком ангіографічної методики є оклюзія печінкової артерії, яка може призводити до холангіту, абсцедированию печінки і / або печінкової недостатності. Грунтуючись на результатах цього дослідження, лікування аррозіонного післяопераційного кровотечі в кінцевому рахунку буде визначатися клінічним станом пацієнта, можливостями установи та уподобаннями хірурга при використанні ангіографії як методу менш агресивного лікування для гемодинамически стабільних пацієнтів і більш агресивної хірургічної тактикою - ПЕ при профузном внутрішньочеревна кровотеча з аррозіровать великих судин [49].

Найбільший досвід виконання завершальних ПЕ (25 ПЕ) з приводу ускладнень ПДР (23) і дистальних резекцій ПЖ (2) наведено A. Tamijmarane і співавт. (2006). З 1987 по 2005 рік виконано 25 завершальних ПЕ з летальністю 52% [43]. Операції виконували з приводу важкого післяопераційного панкреатиту (ПОП) і панкреатичних фістул, ускладнених внутрішньочеревних абсцедированием і / або аррозіонним кровотечею. Спленектомія виконана в 18 випадках з технічних причин в зв'язку з неможливістю ізольованою екстирпації кукси ПЖ з огляду на вираженого інфільтрату. У групі виписаних пацієнтів спленектомія виконана у 58%, в групі пацієнтів з летальним результатом - 85%. Автори говорять про спленектомії як про чинники, що погіршують найближчі результати, зіставляючи свої дані з даними R. Santoro і співавт. (2003) [50], M. Yamamoto і співавт. (2004) [51]. Основним показанням до виконання тотальної панкреатектомії була неспроможність панкреатичного анастомозу. Основною причиною смерті в серії завершальних панкреатектомія був сепсис з розвитком поліорганної недостатності [41].

SM De Castro і співавт. (2005) повідомили про нульовий летальності при виконанні завершальних ПЕ [8].

D. Ribero і співавт. (2013) в роботі, присвяченій результатам лікування 47 пацієнтів при неспроможності ПДА (ПФ класу С), повідомили про виконання 23 завершальних ПЕ (летальність - 43,5%) і 9 випадках зовнішнього дренування ГПП (нульова летальність) [10]. Автори вказують на наведену альтернативу тотальної панкреатектомії з меншою летальністю і відсутністю панкреатогенного цукрового діабету. Однак в даному випадку мова, швидше за все, йде про малоизмененной культі ПЖ при повторній операції. Слід зазначити, що при дренуванні ДПП в ході первинної операції не можна виключити витоку панкреатичного соку в черевну порожнину [33, 52], а в умовах інфільтративних змін тканини ПЖ така ймовірність зростає.

Є аргументи за і проти збереження кукси ПЖ з метою мінімізації обсягу операції і збереження ендокринної функції ПЖ [8, 11, 33, 48]. У дослідженні SM De Castro і співавт. (2005) збереження навіть невеликої кукси ПЖ запобігає розвитку цукрового діабету в половині випадків, але ціна цього - збільшення післяопераційних ускладнень, включаючи смерть хворого [8]. У разі виникнення зазначених вище панкреатогенних внутрішньочеревних ускладнень при неефективності консервативної терапії альтернативи ПЕ немає.

MS Janot і співавт. до 2010 р виконали 63 ПЕ, з них у 18 (28,6%) пацієнтів ПЕ була проведена у зв'язку з технічними проблемами при накладенні панкреатікоеюноанастомоза і у 15 (23,8%) пацієнтів виконана екстирпація кукси залози в зв'язку з розвиненими післяопераційними ускладненнями після ПДР. Тобто загальне число пацієнтів з вимушеною технічно обумовленої первинної ПЕ і екстирпацією кукси ПЖ в післяопераційному періоді склало 52,4% всіх ПЕ, виконаних в клініці за 4 роки. Показаннями до екстирпації залози після проксимальних або дистальних резекцій органу були недостатність панкреатікоеюноанастомоза або наявність кукси залози після ПДР з розвитком профузного аррозіонного кровотечі (8), в 2 випадках - панкреонекроз кукси залози з розвитком абдомінального сепсису, в 2 - неспроможність біліодігестівногоанастомозу, в 3 - перфорація ДПК при ЕРХПГ, профузні кровотеча з пухлини, що розпадається ДПК і кровотеча в просвіт гігантської постнекротіческіе кісти [26]. Необхідно відзначити, що в групі пацієнтів, яким ПЕ виконували через технічні проблеми, післяопераційної летальності не було, в той час як серед пацієнтів, які перенесли ПЕ в зв'язку з післяопераційними ускладненнями, летальність склала 47% (табл. 1) [42].

Таким чином, викорінення кукси підшлункової залози після ПДР або серединної резекції, ускладнених неспроможністю ПДА і панкреонекроз з перитонітом або профузним аррозіонним кровотечею, - операція вимушена, але рятівна і безальтернативна. Тотальна панкреатектомія як профілактична операція для попередження наслідків неспроможності ПДА, ускладнюється панкреатогенной перитонітом або профузним аррозіонним кровотечею, здійснюється при проведенні ПДР замість останньої.