Сучасна фармакотерапія та контроль глікемії при цукровому діабеті

«Згідно зі світовою статистикою, кожні 7 секунд у світі одна людина помирає від діабету, а у двох діагностують це захворювання», - зазначив завідувач кафедри діабетології НМАПО імені П.Л.Шупика Борис Маньковський. З порушеннями вуглеводного обміну щодня стикаються лікарі різних спеціальностей (ендокринологи, кардіологи, терапевти і ін.). За офіційними даними в загальній популяції населення частота преддиабета становить 10-25%, цукрового діабету (СД) - 4-8%.

Дослідження останнього десятиліття показують, що рання діагностика порушень вуглеводного обміну, до яких відноситься преддиабет і СД, дозволяють запобігти розвитку мікросудинних ускладнень, що формуються протягом 5-7 років, переважно за рахунок виникнення гіперглікемії. Чим ближче рівень глюкози наближається до нормальних значень, тим нижче буде такий ризик у хворих з будь-яким типом ЦД. Це досягається за рахунок регулярного (щоденного / щотижневого) вимірювання концентрації глюкози в крові самим навченим пацієнтом (самоконтроль) і обов'язкового контролю лікарем рівня глікозильованого гемоглобіну (НвА1с) кожні 3-6 місяців.

Основною причиною цукрового діабету 1 типу є аутоімунний процес, обумовлений збоєм імунної системи, при якому в організмі виробляються антитіла проти клітин підшлункової залози, що руйнують їх. Головним фактором, що провокує виникнення діабету 1 типу, є вірусна інфекція (краснуха, вітряна віспа, гепатит, епідемічний паротит (свинка) і т.д.) на тлі генетичної схильності до цього захворювання.

Основних факторів, що провокують розвиток цукрового діабету 2 типу, два: ожиріння і спадкова схильність. При цукровому діабеті 2 типу відзначається відносний дефіцит інсуліну. Клітини підшлункової залози при цьому виробляють достатньо інсуліну (іноді навіть більша кількість). Однак на поверхні клітин блоковано або зменшено кількість структур, які забезпечують їх контакт з клітиною і допомагають глюкози з крові надходити всередину клітини. Дефіцит глюкози в клітинах є сигналом для ще більшої вироблення інсуліну, але це не дає ефекту, і з часом продукція інсуліну значно знижується.

Лікування цукрового діабету починається з застосування маловуглеводних дієти і фізичних навантажень, режиму харчування, праці і відпочинку, підбираються індивідуально, а також з фармакотерапії різними групами препаратів.

Залежно від впливу на ланки патогенезу СД виділяють: препарати, що підсилюють секрецію інсуліну, які стимулюють синтез і виділення інсуліну b-клітинами підшлункової залози (препарати сульфанілсечовини (СМ) і несульфанілмочевіни (глініди); препарати, що знижують резистентність тканин до інсуліну, які знижують утворення глюкози в печінці, а також посилюють утилізацію глюкози тканинами (бігуаніди і тіазолідиндіони (ТЗД)); препарати, що пригнічують всмоктування вуглеводів в шлунково-кишковому тракті (інгібітори α-люкозідази) і препара ати, що потенціюють глюкозозалежний секрецію інсуліну і знижують глюкозозалежний секрецію глюкагону (інкретіноміметікі (аГПП-1) і інгібітори ДДП-IV), а також препарати іНГЛТ-2, які знижують реабсорбцію глюкози в нирках і збільшують екскрецію глюкози з сечею (дапагліфлозін, емпагліфлозін, канагліфлозін ).

З метою збереження контролю глікемії і попередження розвитку ускладнень діабету необхідно постійне посилення цукрознижувальної терапії. Тому, застосування комбінованої терапії на ранніх і наступних етапах захворювання вважається цілком виправданим.

На сьогоднішній день доступні різноманітні таблетовані комбіновані цукрознижувальні препарати. Слід пам'ятати, що основа профілактики ускладнень ЦД це досягнення і утримання в оптимальних значеннях рівня глюкози крові та глікозильованого гемоглобіну. Через 10-12 років від початку хвороби у значної частини пацієнтів з СД таблетовані цукрознижуючі препарати, часто, малоефективні (Б. Н. Маньковський. Інсуліну-терапія при цукровому діабеті 2 типу: важливо не втратити час / - Здоров'я України. - 2015). У даній ситуації фахівці в США і ЄС дотримуються думки, що відображено в рекомендаціях по лікуванню СД (Garber AJ, Abrahamson mJ, barzilay Ji, et al. American association of clinical endocrinologists / American college of endocrinology 'comprehensive diabetes management algorithm 2015. Endocr Pract . 2015; 21: 438-447 [EL 4; consensus NE], Colberg sr, Sigal rJ, Fernhall b, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care. 2010 року; 33: 26922696. [EL 4; consensus NE]), своєчасного призначення препаратів інсуліну, як в комбінації з таблетованими препаратами, так і в монотерапії, що дозволяє у більшої частини пацієнтів досягти цільових х рівнів глюкози в крові, а значить профілактувати розвиток ускладнень захворювання (Hermansen K., Davies M., Derezinski T., Martinez ravn G., Clauson p, home p. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006; 29: 1269-1274. [EL 1; RCT]).

Серед препаратів рекомбінантних інсулінів людини, представлених на ринку України, слід звернути увагу на препарати «Хумодар», виробництва єдиної державної фармацевтичного виробника «Індар», якість препаратів якого відповідає фармакопеям України і ЄС. Лікарські засоби цієї компанії виробляються відповідно до вимог GMP і реалізуються мільйонами упаковок на різних континентах.

Крім вибору самого препарату, на перебіг і вибір стартовою схеми лікування ЦД 2 типу впливає такий показник як HbA1c. Перед початком медикаментозної терапії необхідно визначити індивідуальне цільове значення рівня НbА1с конкретного пацієнта, і кожні три місяці визначати цей показник. І ефективність лікування, і прогноз ускладнень ЦД оцінюється по HbA1c, цільові рівні якого вказані в таблиці 1.

Згідно алгоритмам AACE / ACE (2015 г.) запропоновано 3 варіанти стартової терапії в залежності від рівня НbА1с вказані в таблиці 2.

Після підбору групи лікарських засобів, виходячи з алгоритму, приступають до підбору дози. Для цього оцінюється постпрандиальная гіперглікемія (підвищення рівня цукру після їжі через 2 години) і гіперглікемію натщесерце (підвищення цукру незалежно від прийому їжі, за рахунок глюкози, яка виділяється печінкою). Для оцінки адекватності прийнятої дози препарату необхідно вимірювати рівень глюкози натще, через 2 години після їжі. Він не повинен бути вище 10,0 ммоль / л. Натщесерце потрібно прагнути до нормальних показників 4,4-7,2 ммоль / л.

Під час підбору дози пацієнту необхідно їсти практично одне і те ж, що-небудь просте і нейтральне і, спочатку, необхідно записувати в щоденник показники рівня глюкози, все що з'їдено, фізичні навантаження, незвичайні відчуття, а також вживання лікарських засобів.

Слід пам'ятати, що препарати для лікування ЦД 2 типу максимальне свою дію надають не відразу, а тільки лише через 2 тижні, в середньому, при зміні дозування краще почекати протягом тижня, поки нова доза надасть своє максимальне дію. Внаслідок цього для людини з діабетом 1 і 2 типів є регулярною необхідністю самоконтроль рівнів глюкози крові.

За даними результатів дослідження ROSSO регулярний самоконтроль рівня цукру в крові знижує ризик розвитку ускладнень на 32% і смертності від цукрового діабету на 51%. Згідно з рекомендаціями Міжнародної Діабетичної Федерації (2015), годину-тота самоконтролю змінюється при різних клінічних ситуаціях [http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.long]: при СД 1 типу у пацієнтів на інсулінотерапії - 6 -10 раз в день або більше, однак потреба у вимірі індивідуальна; при ЦД 2 типу немає конкретних рекомендацій і частота вимірів визначається виходячи з кожної клінічної ситуації, цілей.

Такий контроль за допомогою глюкометра повністю покладено на самого пацієнта, який зобов'язаний отримані результати занести в щоденник самоконтролю і показувати його лікаря, який оцінить не тільки величини глікемії, виявить помилки в харчуванні і лікуванні, а також зробить висновок про прихильність хворого до виконання рекомендацій по лікуванню, від чого в більшій мірі залежить досягнення стану компенсації.

Таким чином, ефективність лікування порушень вуглеводного обміну залежить від якості використовуваних портативних глюкометрів і методик визначення глікемії. Глюкометр - портативний прилад, створений спеціально для визначення рівня цукру в крові. Для цього необхідно нанести кров на тест-смужку (яка може бути вставлена ​​або не вставлена ​​в прилад) і через 5-8 секунд отримати результат. Існує кілька різновидів глюкометрів в залежності від принципу їх дії і технічних можливостей. При цьому в комплект з глюкометром входять ланцетний пристрій, ланцети і тест-смужки.

В даний час вимірювання рівня глюкози в крові за допомогою глюкометра здійснюється фотометрическим і електрохімічним методами.

Фотометричний глюкометр визначає зміна забарвлення крові в результаті взаємодії спеціального ферменту (глюкозооксидаза) і спеціального барвника. Електрохімічний метод - більш новий і заснований він на вимірюванні струму, який з'являється при тій же реакції глюкози з глюкозооксідазой. Цей метод більш зручний, тому що йому потрібна менша кількість крові і вона сама всмоктується в тестову зону. Точність у цих двох методів приблизно однакова. Порівняльна характеристика глюкометрів різних торгових марок представлена ​​в таблиці 3.

При виборі глюкометра кожен пацієнт вибирає ті характеристики, які йому найбільш необхідні. Наприклад, обсяг краплі крові є важливим при покупці глюкометра для дітей. У деяких глюкометра необхідна мінімальна крапля крові становить 0,5-2 мкл, для чого необхідна мінімальна глибина проколу, яка менш болюча, до того ж сприяє швидкому загоєнню шкіри.

Для літніх і слабозорих пацієнтів важливо мати великий екран або озвучення, що дозволяє керувати діями пацієнта за процедурою вимірювання і проговорювати результати.

У деяких глюкометра присутня функція для проколювання шкіри в альтернативних місцях. Така насадка може дати відпочити пальцях, особливо це стосується дітей та пацієнтів з діабетом 1 типу. За допомогою спеціальної насадки можна взяти аналіз крові в інших місцях - внутрішня поверхня руки від зап'ястя до ліктя, по краю долоні, мочка вуха і пальці ніг. Пам'ять (обсяг інформації, що запам'ятовується) і статистика - важливі функції апарату, коли пацієнт веде щоденник самоконтролю вимірювань. Сьогодні доступні глюкометри, здатні зберігати в пам'яті до 500 останніх результатів аналізів, а також підраховувати середній рівень глюкози в крові за певний (наприклад, 50 або 90) кількість днів

Таким чином, боротьба з гіперглікемією завжди повинна включати не тільки медикаментозну терапію, але і дієтотерапію, достатня кількість фізичної активності, обов'язкове навчання пацієнта, регулярний самоконтроль хворим рівнів глікемії і контроль лікарем ряду лабораторних показників (вуглеводні і ліпідні індекси, рівні гормонів і антитіл).

канд. мед. наук, доц. каф. Фармакотерапії, НФаУ