Ведення пацієнток з гестаційним цукровим діабетом »Бібліотека лікаря

1. ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ ПРИ ВАГІТНОСТІ
2. ВЕДЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ГСД

У статті представлений узагальнений досвід і досягнення провідних фахівців в області діабетології і акушерства з лікування цукрового діабету (СД) у вагітних. Розглянуто і виділені основні відмінності в класифікаціях критеріїв гестаційного СД в версією Всесвітньої організації охорони здоров'я і в версії, затвердженої провідними експертами російських асоціацій ендокринологів і акушерів-гінекологів. Докладно описані основні етапи проведення діагностики гестаційного СД у вагітних і ключові показники самоконтролю. Наведено класифікацію препаратів інсуліну, які призначають у разі відсутності компенсації глікемії. Звертається увага на необхідність повторної реклассификации діагнозу через 6-12 тижнів після пологів.

Цукровий діабет (ЦД) - це, можливо, одна з найбільш частих патологічних станів, що ускладнюють долю вагітної жінки і її плід. В даний час спостерігається збільшення випадків виявлення гестаційного цукрового діабету (ГСД) - порушення вуглеводного обміну, вперше виявляється під час вагітності. Поширеність ГСД варіює від 2 до 14%, складаючи в середньому 7% [1-4]. ГСД є фактором ризику розвитку ожиріння, ЦД 2 типу та серцево-судинних захворювань у матері і потомства в майбутньому. Пізня діагностика та відсутність лікування ЦД вкрай несприятливо позначаються як на стані матері (частіше розвиток гестозу, інфекцій сечових шляхів, ускладнення при пологах) і її плоду (діабетична фетопатія, перинатальні травми, відстрочені гіпоглікемії, внутрішньоутробна гіпоксія і загибель), так і всієї вагітності в цілому (багатоводдя, переривання вагітності і передчасні пологи). Таким чином, проблема «цукровий діабет і вагітність» вельми актуальна не тільки в медичному, але і в соціальному аспекті.

З 1999 року в нашій країні і країнах Європи, згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), термін «гестаційний цукровий діабет» використовувався для визначення будь-якого вперше виявленого під час вагітності порушення вуглеводного обміну [5] (табл. 1).

Однак, у міру накопичення даних про гіперглікемії і несприятливих результатах вагітності (дослідження HAPO, 2000-2006 рр.) [6-8], ряд країн (США, Японія, Ізраїль та ін.), Керуючись отриманими результатами протягом 2010-2011 рр ., переглянули критерії ГСД з урахуванням змін вуглеводного обміну, характерних для вагітних [9]. Провідні експерти російських асоціацій ендокринологів і акушерів-гінекологів також провели переоцінку існуючих критеріїв ГСД (табл. 2), виділяючи маніфестний ЦД в окрему категорію [10] (табл. 3).

Згідно з визначенням, даним в алгоритмі спеціалізованої медичної допомоги хворим СД від 2013 року, ГСД, або діабет вагітних, - це гіперглікемія, вперше виявлена ​​під час вагітності, але не відповідає критеріям манифестного СД. При цьому не має значення, чи досягається компенсація за допомогою дієти або необхідне призначення інсуліну. Не має значення також термін вагітності, в якому виявлено діабет.

За результатами перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) з 75 г глюкози для встановлення діагнозу ГСД досить хоча б одного значення рівня венозної плазми з трьох, яке було б рівним або вище порогового. При отриманні аномальних значень в вихідному вимірі навантаження глюкозою не проводиться, при отриманні аномальних значень в другій точці, в третій вимір не потрібно. Досліджується тільки рівень глюкози у венозній плазмі. Використання зразків цільної капілярної крові не рекомендується.

При наявності симптомів гіперглікемії (сухість у роті, полідипсія, поліурія і т.д.) досить одного визначення в діабетичному діапазоні (глікемії або гликированного гемоглобіну [НвА1с]).

ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Перший етап здійснюється при первинному зверненні вагітної до лікаря будь-якого фаху. Всім жінкам на терміні до 24 тижнів проводиться дослідження глюкози венозної плазми натще і в будь-який час дня поза незалежності від прийому їжі, а також визначення НвА1с. Інтерпретацію результатів тестування проводять акушери-гінекологи, терапевти, лікарі загальної практики. Спеціальної консультації ендокринолога для установки факту порушення вуглеводного обміну під час вагітності не потрібно.

Якщо рівень НвА1с

Факторами високого ризику розвитку ГСД вважають [5, 10]:

• вихідний, до вагітності індекс маси тіла ≥30кг / м2;
• ЦД 2 типу у найближчих родичів;
• ГСД або інші порушення вуглеводного обміну в анамнезі;
• глюкозурія під час даної вагітності.

Якщо глюкоза венозної плазми натще

На другому етапі діагностики вуглеводного обміну під час вагітності всім жінкам без раніше виявлених порушень на терміні 24-28 тижнів проводиться ПГТТ з 75 г глюкози. Інтерпретація результатів ПГТТ може проводитися акушером-гінекологом, терапевтом, лікарем загальної практики, ендокринологом. У виняткових випадках (високий ризик ГСД, при ультразвуковому дослідженні (УЗД) ознаки діабетичної фетопатії, розміри плода за даними УЗД-таблиць внутрішньоутробного росту ≥75 перцентиля) ПГТТ може бути проведено аж до 32 тижнів вагітності. На більш пізніх термінах проведення ПГТТ може бути небезпечним для плода.

ВЕДЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ГСД

При виявленні манифестного СД хвора відразу направляється до ендокринолога для уточнення діагнозу і подальшого лікування. При наявності ГСД акушерами-гінекологами, терапевтами, лікарями загальної практики призначається дієта з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів, обмеженням жирів, рівномірним розподілом добового обсягу їжі на 4-6 прийомів (добова калорійність 1800-2500 ккал). Також рекомендуються дозовані аеробні навантаження у вигляді ходьби не менше 150 хв / тиждень, плавання в басейні. Спостереження і оцінка динаміки глікемії проводиться протягом 1-2 тижнів. Пацієнтка проводить самоконтроль [5, 10, 11]:

• глікемії натще (до 5,1 ммоль / л) і через 1 год після основних прийомів їжі (до 7,0 ммоль / л) (за допомогою портативних глюкометрів);
• кетонурии вранці натщесерце (бути не повинно);
• артеріального тиску (1-2 рази / добу, до 130/80 мм рт. ст.);
• ворушінь плода (2-3 рази на день не менше 10 ворушінь за годину, не менше 10 відчутних поштовхів за 12 год);
• маси тіла (збільшення не більше 300-400 г / тиждень).

Всі дані повинні записуватися в щоденник самоконтролю (із зазначенням часу і прийнятої їжі). При виявленні ранкової кетонурии ( «голодний» кетоз) перед сном вводиться додатковий прийом їжі (12-15 г вуглеводів).

При неможливості протягом 1-2 тижнів спостереження досягнення цільових рівнів глікемії або при наявності ознак діабетичної фетопатії (за даними УЗД) рекомендовано напрямок пацієнтки до ендокринолога для призначення інсулінотерапії. Пероральні цукрознижувальні препарати під час вагітності та грудного вигодовування протипоказані.

До ультразвуковим ознаками діабетичної фетопатії відносять: великий плід (розміри діаметра живота більше 75 перцентиля); гепато-спленомегалія; кардіомегалія (кардиопатию); двоконтурний голівки плоду; набряк і потовщення підшкірно-жирового шару плода; потовщення шийної складки; вперше виявлене або наростаюче багатоводдя при наявності точного діагнозу ГСД (в разі виключення інших причин багатоводдя) [12].

Госпіталізація в стаціонар при виявленні ГСД або початку інсулінотерапії не обов'язкова і залежить від наявності акушерських показань. При призначенні інсулінотерапії вагітну спільно ведуть ендокринолог, акушер-гінеколог і терапевт. Схема інсулінотерапії, тип препарату інсуліну і дозування призначаються в залежності від даних самоконтролю глікемії. Оскільки при ГСД зберігається достатній рівень власної секреції інсуліну, для досягнення компенсації вуглеводного обміну може бути досить тільки ін'єкцій інсуліну короткої дії (ІКД) перед основними прийомами їжі без введення продовженого інсуліну (ПІ).

При недостатньому гликемическом контролі на тлі болюсного (перед основними прийомами їжі) введення ІКД до терапії додається ПІ. У разі тільки ранкової гіперглікемії препарат ПІ вводиться 1 раз / сут (на ніч). Доза ПІ коригується (Титри) за рівнем глікемії до досягнення нормогликемии в нічні та ранкові години. У разі відсутності оптимальної компенсації протягом дня показане переведення на интенсифицированную інсулінотерапію. Пацієнтка, перебуваючи на режимі інтенсифікованого інсулінотерапії, повинна проводити самоконтроль глікемії не менше 8 разів на день (натщесерце, перед їжею, перед сном, о 3 год ночі і при поганому самопочутті). Всі інсулінові препарати повинні бути призначені вагітним з обов'язковим зазначенням торгового найменування. Використовуються препарати інсуліну людини короткої і середньої тривалості дії, аналоги інсуліну ультракороткої і тривалої дії з категорії В (табл. 4) [1].

Після підбору дози інсуліну пацієнтка спостерігається у фахівців кожні 2 тижні до 34 тижнів вагітності (в разі потреби - частіше), після 34 тижнів - щотижня. При кожному відвідуванні (з щоденником самоконтролю) проводиться контроль ваги, артеріального тиску, аналізів сечі. Коригується схема лікування і обстеження (бактеріологічний посів сечі, визначення НвА1с і т.д.). З 36-38 тижнів потреба в інсуліні збільшується незначно або навіть знижується до пологів, що пов'язано зі зниженням рівня плацентарних гормонів. Тому для зниження ризику гіпоглікемії як для матері, так і для плода важлива ретельна корекція доз інсуліну, що вводиться з метою підтримки рівнів нормогликемии як під час вагітності, так і безпосередньо перед і під час пологів. Зниження потреби в інсуліні на більш ранніх термінах вагітності може свідчити про порушення фетоплацентарного кровообігу і гіпоксії плода (загроза внутрішньоутробної загибелі) і вимагає негайного контролю стану плода.

Допологова госпіталізація вагітних, які отримують інсулінотерапію, або при наявності ознак діабетичної фетопатії у плода проводиться на терміні 36 тижнів, у вагітних з ГСД, компенсованих на дієті, - на терміні 37 тижнів.

Розродження при ГСД доцільно проводити на терміні 38-39 тижнів гестації. Показаннями до кесаревого розтину є загальноприйняті в акушерстві, тазове передлежання плоду і наявність виражених ознак діабетичної фетопатії у плода [5].

Після пологів у жінок з ГСД потреба в інсуліні може знизитися до нуля, однак з метою виявлення можливих порушень вуглеводного обміну контроль глікемії необхідно продовжити протягом 3 діб з подальшим призначенням лікування (при необхідності).

Через 6-12 тижнів після пологів всім жінкам проводиться рекласифікація діагнозу з проведенням при необхідності ПГТТ (дослідження глікемії натщесерце і через 2 години після навантаження 75 г глюкози) [5, 10]. При нормальних результатах тесту повторні обстеження проводяться через 1-3 роки, а при порушеній глікемії натщесерце і порушеної толерантності до глюкози - через 6 міс. Всі ці пацієнтки, з огляду на високий ризик розвитку ГСД в наступні вагітності і ЦД 2 типу в майбутньому, залишаються під наглядом ендокринолога і акушера-гінеколога. Пацієнткам рекомендована дієта для зниження ваги при його надлишку, розширення фізичної активності. Подальша вагітність повинна плануватися.

1. Краснопольський В.І., Петрухін В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестаційний цукровий діабет - новий погляд на стару проблему. Акушерство і гінекологія. 2010 року; 2: 3-6.
2. Сметаніна С.А., Суплотова Л.А., Бєльчикова Л.Н., Новаковская Н.А. Поширеність порушень вуглеводного обміну у жінок Крайньої Півночі в період гестації. Матеріали V Всеросійського діабетологічного конгресу. М; 2010. 462 с.
3. Трусова Н.В., Аметов А.С., Мурашко Л.Е., Казей Н.С. Гестаційний цукровий діабет: фактори ризику, показники гормонального балансу і ліпідного обміну. Російський медичний журнал. 1998; 2: 764-70.
4. Hod M., Carrapato M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). Prague, 2006.
5. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Під ред. І.І. Дєдова, М.В. Шестаковой. М., 2015. 112 с.
6. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U., Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M., McIntyre HD, Oats JJ, Persson B., Rogers MS, Sacks DA Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008 May 8; 358 (19): 1991-2002. Available from: http: //www.nejm.org/doi/pdf/ 10.1056 / NEJMoa0707943.
7. HAPO Study Cooperative Research Group. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002; 78 (1): 69-77.
8. Metzger B., Oats J., Coustan D. Hod Results of the HAPO study: progress towards a new paradigm for detection & diagnosis of GDM. 5th International simposium on Diabetes and pregnancу. Italy, Sorrento, 2009. 640 p.
9. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 року; 33 (1): 62-9. http://care.diabetesjournals.org/content/by/year/2010.
10. Дідів І.І., Краснопольський В.І., Сухих Г.Т. від імені робочої групи. Проект Російського консенсусу «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження». Цукровий діабет. 2012; (2): 6-12.
11. Арбатська Н.Ю. Ефективність застосування програми навчання і спостереження в комплексній терапії вагітних з цукровим діабетом 1 типу. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 24 с.
12. Ультразвукова фетометрія (довідкові таблиці і номограми). Під ред. М.В. Медведєва. М .: Реал Тайм, 2006.
13. Tracy L., Setji A., Brown J., Feinglos Mark N. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes. 2005; 23 (1): 17-24.

Валєєва Фаріда Вадутовна, д.м.н., професор, зав. курсом ендокринології кафедри госпітальної терапії з курсом ендокринології ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет». Адреса: 420012, м Казань,
вул. Бутлерова, д. 49. Телефон: (843) 236-06-52
Аліметова Зульфія Раисовна, к.м.н., асистент кафедри госпітальної терапії з курсом ендокринології ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет». Адреса: 420012, м Казань, вул. Бутлерова, д. 49.
Телефон: (960) 049-23-99. E-mail: [email protected]