67 гостей
Вплив гіпергомоцистеїнемії на розвиток неалкогольний жирової хвороби печінки при цукровому діабеті
На сьогоднішній день неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖБП) розглядається як самостійне захворювання, а також є частим супутником цукрового діабету (СД), сприяє зниженню ефективності лікування, якості і тривалості життя хворих [1]. Основним патогенетичним ланкою у формуванні неалкогольний жирової хвороби печінки є інсулінорезистентність, факторами ризику - тривалість захворювання, поліорганний характер ускладнень і тяжкий перебіг ЦД [2, 3]. Важливе місце в розвитку НАЖБП займає порушення структурнофункционального стану печінки з розвитком синдромів белковоенергетіческіе недостатності, цитолізу, холестазу, дисліпідемії, хронічної гіпергомоцистеїнемії, вираженість яких зростає в міру збільшення інсулінорезистентності [4, 5], гіпергомоцистеїнемії. Дослідженнями протягом останніх 15 років встановлено, що гомоцистеїн є ранжируваною незалежним чинником ризику серцево-судинних захворювань - інфаркту міокарда, інсульту і венозної тромбоемболії, атеросклерозу при ЦД [6, 7]. Механізмами впливу гомоцистеїнемії на судини можуть бути пошкодження під дією окисного стресу, зміни гомеостазу та активації запальних шляхів [8-10].
Виходячи з цього, стають актуальними дослідження метаболізму вуглеводів, вивчення стану білкового, ферментного, пігментного, ліпідного обмінів, холеретичну функції печінки, концентрації гомоцистеїну в сироватці крові, зрушень в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АОЗ).
Метою даного дослідження було визначення основних патогенетичних аспектів гіпергомоцистеїнемії у розвитку і прогресуванні неалкогольний жирової хвороби печінки, вплив на особливості перебігу цукрового діабету.
Матеріали і методи дослідження
В умовах ендокринологічного і гастроентерологічного відділень обласної клінічної лікарні обстежено 137 хворих на ЦД 2го типу, НАЖБП і з їх поєднанням, з них 40 (29,2%) - з цукровим діабетом 2-го типу без НАЖБП (1-ша група), 20 (14,6% ) - з НАЖБП без СД (2а група), 77 (56,2%) - хворі на ЦД в поєднанні з НАЖБП (3-тя група). При постановці діагнозу були використані класифікації ВООЗ і МКБ10.
У обстежених 66 чоловіків і 71 жінки (середній вік 63,0 ± 3,4 року) тривалість захворювання НАЖБП становила від 3 до 10 років, тривалість ЦД - від 5 до 18 років. Хворі СД 2-го типу були з субкомпенсованим станом вуглеводного обміну з важким і середньотяжким перебігом.
Для визначення стану вуглеводного обміну, верифікації діагнозу СД вироблялося дослідження середньодобового вмісту глюкози сироватки крові натще (ГКН), глюкози сироватки крові після навантаження (ДКП), амплітуди середньодобових коливань глюкози (ДКА) методом Хагедорна - Йенсена, визначення глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) проводилося з допомогою набору «Діабеттест».
Для верифікації діагнозу неалкогольний жирової хвороби печінки, визначення функціонального стану печінки використовували комплекс клініколабораторних, біохімічних, інструментальних і морфологічних методів дослідження.
Біохімічні дослідження включали методи, що дозволяють судити про стан білкового (електрофорезне поділ білків), ферментного (колориметричним методом Райтмана і Френкеля), пігментного (методом Йендрашіка, Клеггорна і Гроффа), ліпідного обмінів (ензиматичними методом за допомогою біохімічного аналізатора Statfax 1904 plus і тестнаборов фірми Bio Meriex (Франція)). Для визначення тригліцеридів (ТГ) використовували тест-систем Sentinel (Італія), суму жовчних кислот (ЖК) визначали методом Рейнхольда і Вільсона, яка базується на реакції Петтенкофера.
Спектр жовчних кислот в жовчі визначали фотометричним методом по В.П. Мірошниченко, перекисне окислення ліпідів - методом Jagi в модифікації M. Ishihara, відповідно до методики М.С. Гончаренко, А.М. Латіновой), типи дисліпідемії визначали по Фредеріксоном, коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою, запропонованою А.Н. Клімовим ((ОХC - ЛПВЩ) / ЛПВЩ = = КА), систему антиоксидантного захисту досліджували за методикою Т.П. Попова, Л.П. Нейкова, вміст гомоцистеїну в сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою набору реактивів AxisShield (Україна). Було зроблене пункційна біопсія печінки. Біоптати печінки отримували шляхом черезшкірної або лапароскопічної прицільної біопсії. Для морфометрії використовували фарбування зрізів гематоксілінеозіном.
Статистичний аналіз результатів дослідження виконували з використанням параметричних (tкрітерій Стьюдента) методів варіаційної статистики і за допомогою програми Microsoft Excel із застосуванням багатовимірного кореляційного аналізу.
Результати та їх обговорення
На тлі хронічної гіперглікемії відбувалося порушення вуглеводного обміну з вірогідним підвищенням рівня ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с (табл. 1).
Розвиток захворювання супроводжувалося порушенням білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і диспротеинемии при достовірному зниженні загального білка, альбумінів, підвищення глобулінів в сироватці крові, що було пов'язано з пригніченням синтезу альбумінів в печінці, яке частіше виявлялося на тлі кетоацидозу зі зміною складу вільних амінокислот, белковоуглеводних комплексів і сульфгідрильних груп в сироватці крові і вело до формування синдрому белковоенергетіческіе недостатності функції печінки. Паралельно з наростаючою гіперглікемією глікозильований гемоглобін надавав позитивний або негативний кореляційний вплив на деякі показники вуглеводного і білкового обмінів. Перебіг захворювання супроводжувалося хронічної гіпергомоцистеїнемією. Встановлено достовірне збільшення рівня гомоцистеїну в усіх групах обстежених хворих, але найбільш високі показники зафіксовані у пацієнтів третьої групи. Підвищення вмісту гомоцистеїну в сироватці крові у обстежених хворих викликає ендотеліальну дисфункцію, що також ускладнює перебіг ЦД з негативним впливом на НАЖБП. Таким чином, виявлений підвищений рівень гомоцистеїну у хворих на ЦД, НАЖБП і з їх поєднанням дає підставу розглядати цей показник як маркер ураження печінки у хворих на ЦД. Гипергомоцистеинемия надавала корреляционное вплив на показники вуглеводного і білкового обмінів, що було пов'язано з наростанням синдрому інтоксикації, вторинної інсулінорезистентності, формуванням пізніх ускладнень.
СД супроводжується прогресуючими змінами функціонального стану печінки з порушенням ферментного, пігментного обміну і холеретичну функції печінки. У цьому дослідженні спостерігалося достовірне підвищення індикаторних ферментів - трансаміназ (АСТ, АЛТ). Підвищення біохімічних маркерів пошкодження печінкової тканини на тлі інсулінорезистентності свідчило про наявність структурнофункционального змін гепатоцитів з розвитком синдрому цитолізу у хворих на ЦД, НАЖБП і з їх поєднанням. Достовірне підвищення рівня гаммаглутамілтранспептідази і лужної фосфатази у всіх клінічних групах було наслідком порушення структурнофункциональной цілісності гепатоцитів з розвитком синдрому холестазу і порушенням дезінтоксикаційної функції печінки.
Гомоцистеїн надавав позитивний кореляційний вплив на АСТ (r = 0,73; 0,88; 0,93; p <0,05), АЛТ (r = 0,81; 0,86; 0,87; p <0,05 ), гаммаглутамілтранспептідази (r = 0,77; 0,83; 0,89; p <0,05), а це призводило до посилення синдромів цитолізу і холестазу.
Порушення пігментного функції виявлялося достовірним підвищенням рівня загального і кон'югованого білірубіну в сироватці крові у всіх обстежених хворих, що було пов'язано з ранніми дистрофічними змінами в печінці і свідчило про ранній запальної реакції паренхіматозних клітин - стеатогепатиті.
На тлі хронічної гіперглікемії відбувалося порушення холеретичну функції печінки (табл. 2) з достовірним підвищенням всіх жовчних кислот в сироватці крові у всіх обстежених хворих. Це вело до поглиблення структурнофункционального змін гепатобіліарної системи, порушення ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот (ЖК). Гомоцистеїн надавав позитивний кореляційний вплив на рівень таурохолевой (ТХК), глікохолевой (ДХК), холевой, дезоксихолевої (ДХК) кислоти, а також на суму жовчних кислот. Це давало можливість використовувати показники балансу жовчних кислот як додатковий критерій для визначення варіанту ураження печінки.
При аналізі порушень ліпідного обміну встановлено наявність гіперліпідемії, що виявляється достовірним підвищенням загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНЩ, коефіцієнта атерогенності, зниженням рівня ХС ЛПВЩ, яке протікало з різною кількістю атерогенних типів гиперлипидемий, що сприяло розвитку ендотеліальної дисфункції високого ступеня. Гіперліпідемія I або IV типів у хворих на ЦД, НАЖБП і з їх поєднанням створювала сприятливі умови для подальшого прогресування жирової хвороби печінки.
Гіперглікемія і дисліпідемія супроводжувалися стимуляцією процесів ПОЛ і зниженням місткості системи АОЗ з достовірним підвищенням малонового діальдегіду в сироватці крові і в еритроцитах, зниженням пероксидази і каталази у всіх групах обстежених хворих, максимально у пацієнтів з СД в поєднанні з НАЖБП і ожирінням. Накопичення МДА в сироватці крові було маркером незадовільною компенсації СД з частими епізодами гіпоглікемії. Гипергомоцистеинемия позитивно впливала на показники малонового діальдегіду в сироватці крові (r = 0,88; 0,90; 0,92; p <0,05) і в еритроцитах (r = 0,72; 0,77; 0,81; p <0,05) і негативно - на пероксидазу (r = -0,82; -0,92; -0,94; p <0,05) і каталазу (r = -0,75; -0,78; - 0,90; p <0,05). З огляду на токсичної дії гомоцистеїну, накопичення продуктів ПОЛ, змін в системі АОЗ, викликаних гіпоглікемії, хворі постійно перебували в стані перманентного оксидативного стресу.
У відповідності з поставленими завданнями 15 хворим жировою дистрофією печінки і НАЖБП в поєднанні з ЦД була проведена пункційна біопсія печінки. Під час морфологічного аналізу виявлено структурні зміни паренхіми печінки, були встановлені ознаки дрібно і крупнокрапельна стеатоза, змішаний фіброз моно і мультілобулярние поширення з помірно вираженими ознаками паренхіматозної і стромальной реакцій.
висновки
1. Хронічна гіперглікемія при ЦД, особливо при СД в поєднанні з НАЖБП, супроводжується змінами белковосинтетической, ферментної, пігментного функції печінки з розвитком синдромів белковоенергетіческіе недостатності, цитолізу, холестазу, імунного запалення, пов'язаних з прогресуючими порушеннями структурнофункционального стану печінки і розвитком неалкогольний жирової хвороби печінки .
2. Розвиток дисліпідемії з достовірним підвищенням загальних ліпідів, загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНЩ, зниженням змісту ХС ЛПВЩ сприяє розвитку ендотеліальної дисфункції високого ступеня і неалкогольний жирової хвороби печінки. СД, НАЖБП і їх поєднання супроводжуються порушеннями стану ПОЛ і системи АОЗ, які негативно впливають на метаболічну стан і перебіг захворювання.
3. Розвиток гіпергомоцистеїнемії підсилює перекисне окислення ЛПНЩ, супроводжується збільшенням утворення вільних радикалів. Гіпергомоцистеїнемія значно впливає на розвиток метаболічних, нейротропних процесів, інтоксикації, що дає підставу розглядати ці показники як патогенетичні маркери жирової дистрофії печінки.
