Збереження функцій нирок при цукровому діабеті 1 типу. Поради щодо профілактики нефропатії

1. Основні положення: нефропатія при цукровому діабеті 1 типу

Контроль глікемії для збереження функції нирок при діабеті . Як зазначалося раніше, в дослідженні DCCT інтенсивне лікування глікемії знижувало частоту розвитку мікроальбумінурії (> 40 мг / добу) на 39% і альбумінурії (> 300 мг / добу) на 54%. При аналізі даних через 3-4 роки після дослідження наявність мікроальбумінурії виявлено у 11% хворих, які отримують традиційну терапію, і тільки у 5% в групі інтенсивного лікування (зниження ризику на 53%).

У Швеції при тривалому спостереженні пацієнтів з цукрового діабету 1 типу спостерігається зменшення частоти нефропатії. Зниження також стосувалося клінічної альбумінурії (виявленої за допомогою тест-смужок) після 15-20 років тривалості цукрового діабету 1 типу з 28% (група 1961-65 рр.) До 0% (група 1976-80 рр.). Наявність мікроальбумінурії, не підпадають під визначення за допомогою тест-смужки, не розглядалася.

Цим показниками відповідала рівень HbAlc 7,1% у хворих без альбумінурії і 8,1% у хворих з альбуминурией. При підтримці нормогликемии протягом 10 років, забезпеченої трансплантацією підшлункової залози, спостерігається зворотний розвиток гістологічних змін ниркової тканини.

Таким чином, інтенсивний контроль глікемії є важливим компонентом підходу до збереження ниркових функцій у хворих на ЦД 1 типу. Проте, не дивлячись на це, мікроальбумінурія може розвиватися, що вимагає призначення додаткової терапії.

Мікроальбумінурія при діабеті. Клубочковая гіперфільтрація і внутрішньоклубочкового гіпертензія призводять до розвитку мікроальбумінурії, а нормалізація цих показників знижує рівень екскреції альбуміну з сечею. У 1980-х роках в проведених Б. Бреннером експериментах на тваринах було доведено, що ІАПФ нормалізували внутрішньоклубочкову гіпертензію, зменшуючи тиск в еферентної артерії. При цьому прогресування діабетичної нефропатії уповільнювався.

У хворих на цукровий діабет 1 типу мікроальбумінурія є попередником розвитку нефропатії. Контрольовані клінічні випробування показали, що лікування ІАПФ призводить до зниження мікроальбумінурії і помітно знижує розвиток клінічної альбумінурії та / або термінальній стадії ниркової недостатності. Описано довгострокові ефекти такої терапії. Застосування ІАПФ у хворих на ЦД 1 типу протягом восьми років може зберегти функцію нирок в нормі.

Сумарна частота подій у хворих з діабетичною нефропатією в групах, які приймають каптоприл і плацебо.
На малюнку А представлений сумарний відсоток хворих з первинними кінцевими струмами: подвоєнням концентрації сироватковогокреатиніну щонайменше до 2,0 мг%.
Цифри під кожним малюнком відображають кількість пацієнтів в кожній групі, мають ризик розвитку цих інцидентів спочатку або через 6 міс.

Збільшення АТ часто супроводжує розвитку мікроальбумінурії, і неконтрольована АГ сприяє прогресуванню нефропатії. Призначення ІАПФ є стандартом в лікуванні СД і АГ. Більш того, зараз встановлено, що призначення ІАПФ на стадії мікроальбумінурії знижує рівень екскреціїальбуміну і уповільнює розвиток нефропатії у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском. За нинішнім вимогам, лікування ІАПФ слід починати при першому виявленні у хворого СД 1 типу мікроальбумінурії і / або АТ> 130/80 мм рт. ст., замість того щоб чекати підвищення АТ> 140/90 мм рт. ст.

Проводяться дослідження, що ставлять за мету з'ясувати, чи можуть ІАПФ запобігти розвитку мікроальбумінурії у пацієнтів, схильних до її розвитку. Оскільки микроальбуминурия розвивається тільки у 30-40% пацієнтів з СД 1 типу і ми ще не маємо генетичних (чи інших) маркерів її розвитку, призначення терапії ІАПФ усім пацієнтам не показано. Майбутні дослідження зможуть допомогти виявити пацієнтів високого ризику і продемонструють позитивний ефект лікування ІАПФ ще до розвитку мікроальбумінурії.

У короткострокових 3-річних дослідженнях не було відзначено вираженого ефекту ІАПФ на гістопатологічні зміни ниркової тканини у хворих на ЦД 1 типу з нормальним артеріальним тиском, що мають мікро- або макроальбумінурія. Нові більш масштабні випробування хворих з вузькими межами мікроальбумінурії і СКФ, менш вираженими структурними клубочкової змінами і більш тривалим лікуванням ІАПФ зможуть з'ясувати, чи впливає така терапія на збереження ниркової структури.

Загальновизнано, що БРА є настільки ж ефективними, як і лікування ІАПФ. Однак проведення масштабних контрольованих досліджень у хворих на ЦД 1 типу обмежена. В даний час лікування БРА показано хворим СД 1 типу з мікроальбумінурією, у яких є алергія на ІАПФ або непереносимість у вигляді неконтрольованого кашлю. Застосування БРА у хворих на ЦД 2 типу обговорюється в іншій главі.

Альбумінурія при цукровому діабеті. Клінічно значуща альбумінурія визначається як екскреція альбуміну> 300 мг / сут. При СД 1 типу альбумінурія є, як зазначалося раніше, ознакою вираженої нефропатії і часто супроводжується зниженням СКФ, АГ, атерогенних ліпідного профілю і розвитком серцево-судинних ускладнень. У групі хворих на ЦД 1 типу з нефропатією проводилися випробування ІАПФ.

У класичному випробуванні Lewis та співавторів лікування каптоприлом в порівнянні з плацебо приводило до зменшення ризику подвоєння сироватковогокреатиніну на 48% і зменшення ризику розвитку таких критичних станів, як смерть, діаліз і трансплантація, на 50%. З огляду на, що механізм дії препарату не був пов'язаний з антигіпертензивним ефектом каптоприлу, можна знехтувати невеликою різницею АТ в двох групах. У групі лікування каптоприлом відзначалося зниження екскреціїальбуміну. Препарати групи ІАПФ також зменшують розвиток серцево-судинних ускладнень, впливаючи на функції ендотелію або за допомогою інших механізмів.

Основні положення: нефропатія при цукровому діабеті 1 типу

- Нефропатія спостерігається у 30-40% хворих на ЦД 1 типу.
- Смертність від ускладнень нефропатії у хворих на ЦД 1 типу склала 80% в 1971 році, 40% у 1984 році і 20% в 1996 році.
- При інтенсивному контролі глікемії, артеріального тиску, альбумінурії і синтезу і / або дії ангіотензину II число випадків нефропатії і пов'язаних з нею серцево-судинних ускладнень буде продовжувати зменшуватися.
- Інтенсивний контроль глікемії з метою підтримки HbAlc <7% знизить ризик розвитку мікроальбумінурії і вираженої нефропатії.

- Якщо присутній микроальбуминурия (> 30 мг / добу), то лікування ІАПФ призводить до зниження мікроальбумінурії і уповільнення розвитку клінічної альбумінурії (> 300 мг / добу) і / або термінальній стадії ниркової недостатності.
- Ці ефекти проявляються у хворих на ЦД 1 типу з мікроальбумінурією як при нормальному АТ, так і при підвищеному артеріальному тиску.
- Терапія ІАПФ у хворих на ЦД 1 типу з клінічної альбуминурией і підвищеним сироватковим креатинином призводить до зменшення ризику подвоєння сироватковогокреатиніну або прогресування термінальній стадії ниркової недостатності на 48-50%.

- Повернутися в розділ " ендокринологія "

Зміст теми "Лікування цукрового діабету 1 типу":

1. Інсулін для лікування цукрового діабету 1 типу. Види людського інсуліну
2. Базальна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу. Дози інсуліну при базальної інсулінотерапії
3. Болюсна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу. Дози інсуліну при болюсной інсулінотерапії
4. Моніторинг глікемії при цукровому діабеті 1 типу
5. Принципи інтенсивного лікування глікемії при цукровому діабеті 1 типу
6. Інгаляційний інсулін для лікування цукрового діабету. ефективність
7. Пересадка підшлункової залози при цукровому діабеті. ефективність
8. Амілін при цукровому діабеті. ефективність
9. Перебіг нефропатії при цукровому діабеті 1 типу. прогноз
10. Збереження функцій нирок при цукровому діабеті 1 типу. Поради щодо профілактики нефропатії