Юрій Яшков: ожиріння - це інвалідизуюче захворювання

У травні 2016 року Міжнародна федерація діабету (International Diabetes Federation), Американська асоціація діабетології (American Diabetes Association) і ще 43 організації офіційно схвалили баріатричні хірургію як повноцінний метод лікування цукрового діабету II типу, що призводить до ремісії захворювання нарівні з цукрознижувальними препаратами та інсуліном. Ці рекомендації засновані на результатах 11 досліджень, хірургічне втручання показано пацієнтам з морбідним ожирінням (індекс маси тіла більше 40).

Про стан баріатричної хірургії в Росії, ставлення лікарів до такої практики і перспективи розвитку цієї галузі медицини Vademecum розповів президент Російського товариства баріатричних хірургів Юрій Яшков.

- Юрію Івановичу, які показання до баріатричних операцій? В яких випадках без медичного втручання не можна обійтися?

Якщо явно помітно, що пацієнт відрізняється своїми габаритами від оточуючих, страждає ожирінням, то йому може бути показаний операція. При помітному ожирінні ефективність консервативного лікування [дієти, фізична активність] становить від 2% до 5%. Важливо не тільки знизити вагу, але і утримати результат, що вдається тільки 1% пацієнтів. Якщо орієнтуватися на індекс маси тіла (ІМТ), то показник вище сорока вже є підставою для операції. Якщо у пацієнта ІМТ становить 35 - 40, то операція показана при наявності супутніх захворювань і соціально-психологічних факторів, а такі обґрунтування є майже завжди.

Баріатричні операції вже довели свою ефективність при цукровому діабеті II типу. Таким пацієнтам баріатрія може допомогти незалежно від того, з якою вагою вони приходять на операцію. Якщо у нього колись був ІМТ, що перевищував 35-40, він схуд, але знову почав одужувати, ми не обов'язково повинні чекати, коли він набере початковий вага. Можна провести операцію превентивно - пацієнт, що страждає морбідним ожирінням, напевно до нього повернеться. У хворих на цукровий діабет показання до застосування хірургічних методів можуть бути знижені: операцію проводять і при ІМТ менше 35.

- Які основні типи операцій застосовуються в баріатрія, які показання для кожного конкретного випадку?

В першу чергу впливає ІМТ, чим він більший, тим складніший тип операції ми вибираємо, щоб отримати максимальний, але стабільний результат. Також впливає вік. Якщо пацієнт старше 60-ти років, ми намагаємося підібрати більш щадну операцію. Дітям теж не призначаємо складних операцій - враховуємо, що у них ще росте скелет.

Найпростіший вид втручання - установка внутрішньошлункового балона. Така операція підходить людям з невеликим надлишком ваги (10-15 кг) або пацієнтам з вкрай важким ожирінням, яких за станом здоров'я не можна брати на операційний стіл. Таким чином, на першому етапі за допомогою установки балона або жорсткої дієти ми прибираємо частина ваги, потім оперуємо вже в більш сприятливих умовах.

До більш складних операцій належать бандажування шлунка, поздовжня резекція шлунка або рукавна гастректомія.

Найбільш складними вважаються гастрошунтірованіе, воно ж шунтування шлунка, і біліопанкреатіческой шунтування. Операція шунтування шлунка компенсує діабет II типу більш ніж в 80% випадків. Біліопанкреатіческой шунтування компенсує цю хворобу з ймовірністю 98,5%, тобто пацієнт не потребуватиме ні в інсуліні, ні в таблетках, ні в спеціальних дієтах.

Нарешті, гастроплікація - закручування або ушивання шлунку - новий вид операції; за останніми даними, у нас в Росії такі втручання теж почали проводити.

Як правило, вибір конкретної операції - це консенсус хірурга і пацієнта. Необхідно враховувати, яка з операцій у даного хірурга приносить найбільший ефект. Враховуємо специфіку наших пацієнтів. Не всі з них дисципліновані, не всі будуть робити те, що їм наказав фахівець. Непросто працювати з алкоголіком, з наркоманом, не просто відучити пацієнта курити, а важкі форми ожиріння - це харчова наркоманія. Багато з пацієнтів швидше виберуть того лікаря, який не морочитися їх роздумами. Йдуть по найбільш простому шляху.

- Скільки у нас в країні проводиться в рік операцій?

У Росії статистика не дуже точна. Орієнтовно - 5 тисяч за минулий рік, виключаючи Внутрішньошлункові балони, так як це не операція, швидше за процедура, нехай і хірургічна, ендоскопічна. Я кажу орієнтовно, тому що тільки третина практикуючих хірургів заносить свої операції в офіційний реєстр баріатричних операцій по країні. Так, за цей рік зареєстровано тільки 1711 операцій.

По установці внутрижелудочного балона значення ще більш зразкові - порядку 500 процедур на рік. В основному операції виконуються членами Товариства баріатричних хірургів, на сьогоднішній день це 90 осіб. У Росії тільки 4 центри, де виконується понад 100 операцій в рік.

- Як ці показники співвідносяться з закордонними: США, Європа?

У Сполучених Штатах за офіційними даними виконували близько 150 тисяч операцій на рік, зараз можливо вже 150-200 тисяч [250 тисяч операцій за даними за 2009 рік]. Балони там не так часто ставлять, у них ця методика довгий час не була сертифікована, хоча вони і робили Внутрішньошлункові балони на експорт. Друге місце за кількістю операцій стабільно утримує Бразилія. У південноамериканських країнах в цілому виконується велика кількість операцій. В Європі на сьогоднішній день, мабуть, лідирує Франція - близько 10-14 тисяч операцій на рік [30,5 тисяч операцій за даними за 2009 рік], робиться також багато операцій в Італії, в Німеччині. Довгий час в Бельгії виконувалося найбільшу кількість операцій на душу населення, останнім часом за цим показником лідирує Кувейт, але тут причина в малу чисельність населення.

- В даний час МОЗ досить активно розширює пакет ОМС, чи можна очікувати, що баріатричних хірургія також включать в страховку?

У нас перед очима є позитивний досвід західних країн, де баріатричні операції включені в систему ОМС. У США, наприклад, половина баріатричних пацієнтів оперується за рахунок страхової медицини. Баріатрична операція, там в середньому окупається за 4 роки, у нас ще швидше. Порахуйте, скільки витрачається бюджетних коштів на гемодіаліз для пацієнтів з нирковою недостатністю, на хірургічне лікування, на ампутації (наприклад, діабетичної стопи). Люди втрачають працездатність, стають інвалідами в ранньому віці. Ожиріння - це інвалідизуюче захворювання, серйозна медична і соціальна проблема. Діабетик безкоштовно отримує інсулін або цукрознижувальні препарати, так чому такий пацієнт не має право безкоштовно зробити операцію, яка від усього цього його рятує?

Сьогодні багато хірургів, прагнучи допомогти пацієнтові, змушені вишукувати можливості робити баріатричні операції в рамках вже існуючих статей ОМС. Наприклад, у пацієнта спостерігається ожиріння, в той же час йому поставили діагноз виразкова хвороба. Операція йому в будь-якому випадку необхідна, тоді баріатричні втручання виконується додатково до основної операції. Хірург проводить резекцію шлунка на підставі виразкової хвороби, а медичну допомогу пацієнту покриває ОМС.

Деякі регіони отримують федеральні квоти на проведення операцій в рамках наукової програми: робиться новий вид операції, вивчають раніше не розглянуті показники. У Калінінграді був подібний прецедент, але кількість квот в цьому випадку завжди вкрай невелика.

- Яка кількість росіян потенційно потребує баріатричні втручанні?

У розвинених країнах морбідним [патологічним] ожирінням страждає 5-6% дорослого населення, в цьому випадку є показання до негайної операції. Далі, 8% дорослого населення страждає на цукровий діабет II типу [за даними державного реєстру РФ - близько 3,7 млн ​​осіб +0,34 млн хворих на цукровий діабет першого типу, станом на січень 2015 року].

Міжнародне діабетичне суспільство, членом якого Росія є з 2009 року, повідомляє про 12,1 млн хворих на діабет (сукупно першого і другого типу) в країні.

Правда, цифра ця може бути занижена, так як не всі випадки зареєстровані. Також необхідно враховувати, що ожиріння і цукровий діабет часто поєднуються. Тоді приблизно отримуємо, що близько 7-8% дорослого населення країни - це люди, яким показані операції метаболічної спрямованості. Плюс 30-40% людей, які страждають більш легким ступенем ожиріння, їм подібне лікування може бути показано в перспективі. На жаль, і серед дітей проблема ожиріння стає все більш гострою.

- Яка ціна процедури у нас і, для порівняння, в США? Як йдуть справи з локалізацією виробництва необхідного витратного обладнання?

Різниця в ціні велика. Кілька років тому ціна становила близько $ 35 тисяч, зараз, очевидно, більше. У Росії таке лікування коштує $ 5 $ 5,5 тисяч. Необхідно розуміти, що в Росії до цієї процедури вдаються, як правило, фінансово неспроможні люди. Ожиріння - хвороба матеріально неблагополучних верств населення. Вони споживають неякісні продукти харчування, у них відсутня культура харчування, сформовані неправильні сімейні традиції в споживанні їжі. Все частіше пацієнти звертаються сім'ями, оперуються по черзі: чоловік, дружина, діти, бабуся.

Вартість витратних матеріалів - це приблизно 1/6 - 1/7 від вартості операції. Операції досить дорогі, так що на витратні матеріали доводиться 36-48 тисяч рублів. Китайці роблять аналоги оригінальних апаратів - китайські дженерики. Але поважають себе структури використовують тільки оригінальні апарати. У Росії нічого конкурентоспроможного не виробляють. В основному обладнання поставляють Ethicon і Medtronic Covidien, плюс компанія, що випускає обладнання для лапароскопічної хірургії - Karlz Storz. Однак Внутрішньошлункові балони використовуємо в основному російські. За якістю вони порівнянні з зарубіжними, а ціни на них істотно нижче.

- Даний напрямок може бути цікаво з точки зору медичного туризму?

Є правило баріатричні хірургії - після подібного втручання пацієнт повинен спостерігатися довічно. Наприклад, при проведенні бандажирования шлунка необхідно відвідувати лікаря для регулювання системи бандажа. Як ви собі це уявляєте? Скажімо, в Ізраїлі будуть оперувати хірурги, а ми будемо тут тільки підкачувати бандажі? Чи навпаки? Ми, як фахівці, не бачимо в цьому великого плюса не тільки для нас, але і для пацієнтів теж.

Незважаючи на це, в 2004 і 2007 роках ми мали великий потік пацієнтів зі скандинавських країн. У той час у них було мало центрів, де вони могли отримати таку допомогу. До речі, у себе вони могли робити подібні операції по страховці, але черги доводилося чекати 2-3 роки. Пацієнти з цим були не згодні. Вирішували, що краще приїдуть до нас, витратять 7-8 тисяч євро (включаючи проживання і переліт), ніж чекатимуть і мучитися зі своїми проблемами. Зараз інша ситуація, в Норвегії багато баріатричних центрів, хірургів такої спрямованості також стає все більше.

- Як йде справа з розширенням практики застосування баріатричної хірургії?

До недавнього часу в навчальній програмі ВНЗ не було матеріалів по баріатрія, молоді фахівці просто не знали про існування такого напряму хірургії. Зараз ми публікуємо матеріали в навчальних посібниках, намагаємося виправити ситуацію.

Як і раніше стикаємося з тим, що багатьох пацієнтів відмовляють від операції. Ендокринологи, терапевти, іноді навіть хірурги загального профілю: «Навіщо вам псувати здорові органи?». У регіонах часто зустрічається подібна точка зору, особливо серед хірургів старшого покоління. Ідея видалення здорового органу не всіма сприймається добре. А ми видаляємо практично завжди тільки здорові органи, щоб знизити вагу, скорегувати діабет. Тобто резекція шлунка при виразковій хворобі - це нормально, так як орган хворий, але лікування ожиріння відбувається на здоровому шлунку - це вже інше.

Негнучкість нашої системи охорони здоров'я призводять до парадоксальних випадків. До нас приходить пацієнт у важкому стані, з набряками вагою 200 кг. Жити йому залишилося кілька місяців, може небагато часу. Ми оперуємо - людина втрачає вагу, стає активним, рухливими. Але як людина, котрий переніс операцію на шлунку, формально він має право на інвалідність. Виходить, що до нас прийшов здорова людина - не інвалід, а пішов від нас за документами - інвалідом. Ми йому повернули здоров'я, але він має право, як людина перенесла резекцію шлунка, на групу інвалідності. Після операції люди приходять, вже, ставши, фактично здоровими, щоб отримати додаткові пільги, допомоги по інвалідності.

Був інший цікавий випадок. Військовослужбовець багато років служив, виконував свої завдання з великою вагою. Потім йому зробили резекцію шлунка. Він став нормальним здоровою людиною, позбувся підвищеного тиску, від діабету. Але через операцію на шлунку його комісують, тепер він вважається формально непридатним до служби. Ось такий парадокс. Ці норми про інвалідність, зрозуміло, підлягають перегляду. Але поки нам доводиться розписуватися в тому, що ми зробили пацієнта інвалідом і видавати людині довідку про інвалідність, щоб наш пацієнт міг отримувати якесь додаткове посібник і пільги. Це необхідно людям з низьким достатком. Хоча по факту, ми їм здоров'я повернули!

баріатричних хірургія, цукровий діабет

Поділитися в соц.сетях