Естетична гінекологія - новий напрямок в гінекології. XVII Всеросійський науково-освітній форум «Мати і дитя»

У нашій країні все більшої популярності набуває нова галузь медицини - естетична гінекологія. Сучасні методи естетичної гінекології, засновані на останніх наукових досягненнях, дозволяють вирішити безліч медичних проблем, пов'язаних з порушеннями в урогенітальному тракті. В рамках форуму «Мати і дитя» відбулося засідання, присвячене питанням естетичної гінекології та урогінекології. Були розглянуті актуальні питання естетичної гінекології, методи діагностики і лікування дисфункцій органів малого таза і сексуальних розладів.

Д.м.н., професор І.А. Аполіхіна

К.м.н. Е.В. Піскунова

Е.А. Горбунова

К.м.н. А.С. Саидова

Сучасні тренди естетичної гінекології

Відкрила симпозіум д.м.н., професор Інна Анатоліївна АПОЛІХІНА - керівник першого в Росії відділення естетичної гінекології та реабілітації, яке розпочало роботу в 2016 р на базі Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології (НЦАГіП) ім. акад. В.І. Кулакова.

У рішенні проблем естетичної гінекології використовуються як інвазивні, так і неінвазивні і малоінвазивні методи. Впливу піддаються м'язова, сполучна і слизова тканини жіночих статевих органів.

Серед класичних інвазивних методів широко застосовується кольпоперінеолеваторопластіка для хірургічної корекції опущення і випадання тазових органів.

До неінвазивним (консервативним) методів належать тренування м'язів тазового дна в режимі біологічного зворотного зв'язку, електростимуляція, екстракорпоральна магнітна стимуляція нервово-м'язового апарату тазового дна, використання вагінальних конусів, тренажерів Кегеля і портативних тренажерів з біологічним зворотним зв'язком для домашнього використання, застосування песаріїв Др. Арабін. Для відновлення сполучної тканини і слизових оболонок при захворюваннях вульви, піхви і шийки матки в постменопаузі, поліпшення їх трофіки використовують менопаузальних гормональну терапію і радіохвильове вплив на структури слизової вульви і піхви.

Широке поширення отримали такі малоінвазивні технології, як перінеопластіка спеціальними біодеградіруемимі нитками, введення філерів. Одним з малоінвазивних методів лікування стресового нетримання сечі у жінок є періуретральних введення сучасного об'емообразующіе кошти, що складається з позитивно заряджених мікрочастинок декстраномеров, стимулюючого ендогенний зростання колагенових волокон і вироблення гіалуронової кислоти. Аутологічної плазма, збагачена тромбоцитами (Platelet Rich Plasma - PRP), - ще один ефективний спосіб стимуляції регенеративних процесів. PRP-терапія сприяє підвищенню еластичності, прискоренню загоєння стінок піхви, посилення метаболічних процесів, відновленню мікрофлори статевих органів і чутливості слизової у жінок. Ця методика успішно розроблена і застосовується в НЦАГіП ім. акад. В.І. Кулакова для лікування жінок з Склероатрофіческій позбавляємо, генітоурінарним синдромом в менопаузі і стресовим нетриманням сечі.

В даний час лідером в естетичній гінекології є лазерні технології. Лазерний вплив використовується при генітоурінарном синдромі в менопаузі, пролапсе геніталій, нетриманні сечі, синдромі «розтягнутого піхви», діспареуніі, сексуальної дисфункції, гіперпігментації, рубцевої деформації промежини і ін. За допомогою лазера успішно проводять естетичну корекцію великих і малих статевих губ.

В арсеналі є фракційний СО2-лазер (методики MonaLisa Touch, Дека), твердотільний ербієвий лазер з піксельним режимом (методики IntimaLase, IncontiLase). Ербіевий лазер має довжину хвилі 2940 нм, а СО2-лазер - 10 600 нм. При менших витратах енергії у ербіевого лазера розвивається менша глибина проникнення, тому його частіше використовують для корекції нетримання сечі і синдрому «розтягнутого піхви». Фототермічна реконструкція тканин - головний ефект ербіевого лазера. У ряді досліджень показано, що після термічного пошкодження фіброзних ниток утворюються білки теплового шоку і відбувається запуск реакцій клітинного імунітету. Розвивається асептичне запалення, що призводить до синтезу фібробластів і активації формування волокон колагену і еластину. Реакція клітинного імунітету триває протягом 21 діб, а перші волокна молодого колагену формуються до 24-ї доби.

На закінчення професор І.А. Аполіхіна зазначила, що естетична гінекологія як напрямок медицини отримала широке поширення у всьому світі, в тому числі Росії, продовжує активно розвиватися, а технології і методи омолодження інтимної області у жінок стали невід'ємною частиною гінекології.

Досягнення пластичної хірургії в естетичній гінекології в XXI ст.

Завідуюча гінекологічним відділенням Центру косметології і пластичної хірургії (Єкатеринбург) к.м.н. Олена Владиславівна ПІСКУНОВА підкреслила провідну роль гінеколога у вирішенні питань естетичної гінекології. Саме цей лікар складає оптимальний план відновлення функціональних втрат жінки і поліпшення її якості життя. Проте проблеми естетичної гінекології вимагають міждисциплінарного підходу, який має на увазі участь не тільки гінеколога, а й ендокринолога, дерматолога, косметолога і пластичного хірурга.

У центри естетичної гінекології звертаються жінки різного віку з анатомічними, травматичними і віковими змінами в інтимній області. В першу чергу ними рухає бажання усунути естетичні дефекти, відновити функціональний стан слизової і органів і підвищити якість життя. Багато жінок хочуть знизити масу тіла, що обумовлює необхідність тісної взаємодії гінекологів, ендокринологів і пластичних хірургів. Питання лікування нетримання сечі також визначаються після консультації суміжних фахівців - гінекологів та урологів.

Е.В. Піскунова представила результати власного дослідження, яке проводилося з метою визначення алгоритму і послідовності виконуваних процедур в естетичній гінекології з метою досягнення максимального естетичного результату. В ході дослідження оцінювали доцільність міждисциплінарного підходу до проблеми. Пацієнток розділили на групи в залежності від віку. До першої групи увійшли 40 пацієнток у віці 18-28 років, у другу - 30 хворих у віці 30-37 років, а в третю - 70 пацієнток у віці 45 років і старше. Серед пацієнток першої групи був найбільший відсоток звернення з приводу тільки естетичної корекції (67%) в порівнянні з другою (16%) і третьої (38%) групами. Найчастіше жінки скаржилися на стресове нетримання сечі: 20% в першій групі, 66% у другій, 62% у третій. У посттравматичної корекції вульви і піхви потребували 16% жінок другої групи. У першій групі у 12,5% молодих жінок були відзначені поєднані захворювання, такі як вроджені пороки розвитку (гіпоплазія піхви, неповна перегородка піхви, пов'язані з цим репродуктивні втрати і т.д.).

В ході спостережень був розроблений наступний алгоритм підходу до послідовності процедур в естетичній гінекології. При наявності у пацієнтки анатомічного дефекту насамперед виконується хірургічна корекція (пластика піхви, перінеопластіка, Лабіопластика, ліфтинг великих статевих губ і ін.). Після хірургічного лікування пацієнтці показані спеціальні малоінвазивні та неінвазивні процедури, спрямовані на поліпшення стану слизової вульви і піхви, такі як гормональна підтримка і використання лазерних технологій. На завершальному етапі проводяться додаткові естетичні процедури - липофилинг власним жиром або ін'єкційні методики з об'емообразующіе засобами.

На закінчення Є.В. Піскунова зазначила, що естетична гінекологія є частиною комплексної програми антивікової терапії, яка активно розвивається і ставить перед собою нові перспективні завдання.

Генітоурінарний синдром у фокусі уваги естетичної гінекології

Лікар акушер-гінеколог відділення естетичної гінекології та реабілітації НЦАГіП ім. акад. В.І. Кулакова Олена Олексіївна ГОРБУНОВА детально розглянула сучасні методи діагностики і лікування генітоурінарного синдрому в менопаузі.

Ще на ембріональному рівні розвиток сечової та репродуктивної систем тісно взаємопов'язано. Піхву, вульва, уретра, сечовий міхур, структури тазового дна розвиваються з урогенітального синуса. Беручи до уваги єдине джерело ембріонального походження, а також загальний патогенез розвитку уретровагінальной атрофії у жінок на тлі дефіциту естрогенів в постменопаузі, експерти провідних міжнародних співтовариств по менопаузі в 2013 р запропонували використовувати в клінічній практиці новий термін «генітоурінарний синдром в менопаузі» замість загальноприйнятого терміна «вульвовагінальне атрофія». Відповідно до сучасних уявлень, генітоурінарний синдром в менопаузі - це симптомокомплекс. Він включає в себе фізіологічні та анатомічні зміни, що виникають на тлі дефіциту естрогенів і інших статевих стероїдів у жінок в зовнішніх статевих органах, промежині, піхву, уретрі і сечовому міхурі. Недолік естрогену веде до атрофічних процесів в епітелії піхви і уретри, зниження вмісту в ньому глікогену, підвищення рівня рН. Зростає ризик розвитку вагінальних і сечових інфекцій, виразок або тріщин в сечостатевих органах, підвищується частота ургентних позивів, прискореного хворобливого сечовипускання.

У уротеліі виділяють три основних шару: базальний, що контактує з базальноїмембраною, проміжний і поверхневий. Структура уретрального епітелію подібна до епітелієм піхви. Е.А. Горбунова звернула увагу на те, що уротелій так само чутливий до естрогенів, як і слизова піхви. Розвиток генітоурінарного синдрому в менопаузі сприяє припиненню мітотичної активності клітин слизової не тільки піхви, але і уретри, відбуваються зникнення шару клітин з глікогеном і елімінація лактобацил в піхві і сечовивідних шляхах.

Велике значення в діагностиці генітоурінарного синдрому в менопаузі має ретельно зібраний анамнез на додаток до скарг пацієнтки. До поширених симптомів генітоурінарного синдрому відносять сухість, свербіж, підвищену чутливість, дискомфорт у піхві, а також відсутність лубрикації, хворобливість при статевому акті (діаспорян), менш інтенсивні оргазми через зниження мікроциркуляції і зниження чутливості (сексуальну дисфункцію). У жінок формуються такі порушення, як атрофічний цистоуретрит, нетримання сечі, рецидивуючі інфекції сечових шляхів, цисталгія, ноктурія, поллакиурия, ургентні.

В ході гінекологічного огляду оцінюють ступінь вагінальної атрофії за допомогою індексу вагінального здоров'я, вираженість і ступінь опущення тазових органів. Крім того, необхідно заповнити щоденник сечовипускання, провести Кашльові пробу і пробу Вальсальви, перінеометрію, ультразвукове дослідження сечового міхура, урофлоуметрію, комбіноване уродинамічне дослідження і дослідження сексуальної функції. Об'єктивно оцінити стан слизової піхви можна за допомогою оцінки індексу дозрівання вагінального епітелію.

Як уточнила Е.А. Горбунова, корекція генітоурінарного синдрому в менопаузі обов'язково включає комплекс завдань:

• заповнення дефіциту естрогенів;
• нормалізація рівня рН слизової;
• заповнення дефіциту лактофлори;
• профілактика пролапса і нетримання сечі;
• поліпшення кровопостачання і зволоження слизових;
• стимуляція зростання м'язової маси;
• стимуляція синтезу колагену;
• заповнення дефіциту мікроелементів і вітамінів.

Менопаузальних гормональна терапія генітоурінарного синдрому в менопаузі може проводитися системно і локально. До системної терапії відносяться препарати, що містять естрадіол і естріол. Для локальної менопаузальних гормональної терапії в нашій країні зареєстровано тільки препарати, що містять естріол. Естріол - естроген, що володіє виборчої активністю саме в відношенні урогенітального тракту. Він стимулює процеси відновлення і оновлення слизової з мінімальним ризиком негативних наслідків. При місцевому застосуванні естрогенів швидко настає дозрівання епітелію слизової піхви. Через два тижні лікування стан генітального тракту стає близьким до пременопаузальном. Максимальний ефект досягається до третього місяця терапії. В даний час Національним інститутом здоров'я і клінічного вдосконалення Великобританії (National Institute for Health and Clinical Excellence) рекомендовано використовувати низькодозовані вагінальні естрогени жінкам при генітоурінарном синдромі в менопаузі (включаючи отримують системну менопаузальних гормональну терапію) настільки довго, скільки це буде необхідно для зниження симптомів. Це обумовлено тим, що лікування низькодозовані вагінальними естрогенами вкрай рідко супроводжується несприятливими ефектами 1.

На особливу увагу в терапії генітоурінарного синдрому заслуговують апаратні методи, в тому числі з використанням лазерних технологій. Розроблено високоефективна неінвазивна методика вагінального омолодження за допомогою фракційного фототермоліза.

«Великий досвід по використанню інноваційних лазерних технологій в естетичній гінекології накопичений в НЦАГіП ім. акад. В.І. Кулакова », - зазначила Е.А. Горбунова. Застосування унікальних малоінвазивних фракційних СО2-лазерів з технологій MonaLisa Touch і Fem Touch в спеціальних режимах дозволяє ефективно усунути естетичні та функціональні порушення в інтимній зоні у жінок. Обробка слизової піхви за допомогою цих лазерних методів стимулює вироблення нового колагену і еластину і сприяє швидкому запуску механізмів регенерації та оновлення.

Різні маски дисфункції тазового дна у жінок

Дисфункція тазового дна - комплекс порушень функції зв'язкового апарату і м'язів тазового дна, що утримують органи малого тазу в нормальному положенні і забезпечують утримання сечі і калу. Різноманітна клінічна картина дисфункції тазового дна з залученням до патологічного процесу кишечника і сечового міхура обумовлює необхідність міждисциплінарного підходу до ведення пацієнток з участю, крім гінеколога, уролога, проктолога, сексолога, невролога, фізіотерапевта та інших фахівців.

Лікар акушер-гінеколог відділення естетичної гінекології та реабілітації НЦАГіП ім. акад. В.І. Кулакова, к.м.н. Айна Салавдіновна Саидова охарактеризувала найбільш поширені порушення, які можуть спостерігатися при дисфункції тазового дна, почавши з пролапса (опущення і випадання) органів малого тазу. Клінічні симптоми пролапсу органів малого таза вкрай різноманітні, включають почуття переповнення, відчуття чужорідного тіла, тяжкості, тягнуть болю в нижніх відділах живота і таза. У міру розвитку процесу поглиблюються і функціональні порушення, які часто не тільки викликають фізичні страждання, але і роблять пацієнток частково або повністю непрацездатними.

Опущення і випадання органів малого таза в більшості випадків поєднуються з розладами сечовипускання. Нетримання сечі у жінок - одне з найпоширеніших захворювань в структурі дисфункції тазового дна. У клінічній практиці нетримання сечі прийнято поділяти на три основні типи: ургентне, стресовий і змішане.

Діагностика дисфункції тазового дна включає такі методи оцінки функції м'язів тазового дна, як вагінальна і аноректальная манометр, електроміографія, вагінальна динамометрия, ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія, оцінка якості життя і сексуальної функції. Крім того, рекомендується проводити комбіноване уродинамічне дослідження (цістометрію, профілометри, урофлоуметрію).

Методи лікування дисфункції тазового дна підбирають індивідуально залежно від ступеня вираженості клінічних проявів захворювання. А.С. Саидова більш детально охарактеризувала методи консервативного лікування.

Один з консервативних методів - использование песаріїв, например Др. Арабін. Показання для їх Введення є: стресовості нетрімання сечі и пролапс геніталій, коли проведення хірургічного втручання Неможливо або тимчасово небажано, а такоже в післяпологовому періоді. Найбільш часто песарії застосовуються у літніх жінок з одним або декількома супутніми захворюваннямі, у якіх є протипокази для операции. Уродинамічні зміни, які спостерігаються при використанні пессарія, можна порівняти з тими, що відбуваються після хірургічного лікування. На підтвердження А.С. Саидова привела клінічний випадок: пацієнтка 65 років, пролапс тазових органів. До введення пессарія Др. Арабін максимальна швидкість потоку становила 7,4 мл / с, залишковий об'єм сечі - 241 мл, після установки пессарія Др. Арабін максимальна швидкість збільшилася до 20,6 мл / с і залишкова сеча була відсутня. Слід зазначити, що різноманітні види пессарія Др. Арабін, розроблені для корекції різних станів, а також можливість самостійного введення роблять даний метод лікування незамінним в урогінекологічне практиці.

В даний час для лікування дисфункції тазового дна успішно застосовуються лікувальні вагінальні тренажери, наприклад вагінальні конуси. Вагінальні конуси показані при зниженому тонусі м'язів тазового дна, нетриманні сечі. Цей вид лікування рекомендований жінкам для відновлення після пологів і при сексуальної дисфункції. Тренування з вагінальними конусами допомагає зміцнити м'язи тазового дна і сприяє підвищенню їх тонусу.

Жінкам з ургентними нетриманням сечі показана тренування м'язів тазового дна в режимі біологічного зворотного зв'язку. Метод дозволяє відновити тонус м'язів тазового дна, скорегувати замикальних функції сфінктерів, відновити фазу фізіологічного наповнення і спорожнення сечового міхура, поліпшити кровообіг в органах малого таза. Сучасні пристрої, наприклад InTone і InToneMV, являють собою апаратно-програмні комплекси, що дозволяють реєструвати і фіксувати тонус м'язів тазового дна за допомогою вагінальних та ректальних датчиків у вигляді електроміографії - сигналів в режимі реального часу. Зазначені прилади ефективні не тільки при лікуванні дисфункції тазового дна, але і для профілактики ослаблення тонусу м'язів після пологів.

Сучасні портативні тренажери з біологічним зворотним зв'язком для індивідуального використання можуть успішно застосовуватися в домашніх умовах. В даний час доступні різні варіанти таких приладів - пневматичний тренажер м'язів тазового дна (цифровий перінеометр), прилад EmbaGYN ™ (електростимулятор м'язів тазового дна), тренажери k-Goal і Magic Kegel Master (мають безліч програм і навантажень медичного, загальнозміцнюючий і оздоровчого характеру) .

Лікування за допомогою двоканального нейром'язового стимулятора BioBravo з вагінальним і ректальним зондами проводять при нетриманні сечі і калу легкого та середнього ступеня, сексуальних розладів, а також з метою стимуляції перистальтики кишечника. Крім того, лікування показано пацієнткам, які не здатні до самостійного скорочення м'язів промежини і піхви. За допомогою даного апарату проводиться тибіальних нейромодуляціі (електростимуляція) - роздратування тибіальних (великогомілкової) нерва слабким електричним струмом у пацієнток з ургентними нетриманням сечі.

Для екстракорпоральної магнітної стимуляції нервово-м'язового апарату тазового дна успішно використовують систему «Авантрон». За допомогою магнітної стимуляції здійснюється безболісне скорочення і відновлення м'язів тазового дна. Магнітні випромінювачі посилають імпульси під певним кутом. При цьому промежину пацієнтки розташовується на основний осі імпульсного магнітного поля. Дана методика апробована і впроваджена в практику у відділенні естетичної гінекології та реабілітації НЦАГіП ім. В.І. Кулакова.

Висновок

В рамках засідання також були розглянуті можливості антивікової програми в менопаузі і комплексної стратегії профілактики біологічного старіння, а також переваги радіохвильової хірургії при гіпертрофії малих статевих губ у дівчаток.

Підводячи підсумок, професор І.А. Аполіхіна зазначила, що естетична гінекологія надає широкі можливості для корекції різних порушень урогенітального тракту (опущення тазових органів, генітоурінарного синдрому в менопаузі, нетримання сечі і сексуальної дисфункції). І перш за все це неінвазивні або малоінвазивні методи: гормональна терапія, апаратні методи, використання песаріїв Др. Арабін, лазерні технології. При цьому принципи естетичної гінекології передбачають не тільки корекцію проблеми з естетичної точки зору, але і збереження або відновлення нормального функціонування організму. Таким чином, сформульовано визначення естетичної гінекології - це методи антивікової медицини, спрямовані на збереження і продовження молодості жіночого організму і його здатності до високої якості життя.