Пошкодження проксимального відділу гомілки Поради по догляду за собою і своїм здоров'ям

1. анатомічні передумови Спеціальні функції колінного суглоба гарантуються "функціональним збігом" утворюють...
2. Класифікація
3. діагностика
4. лікування
5. ускладнення
6. післяопераційне лікування

анатомічні передумови

Спеціальні функції колінного суглоба гарантуються "функціональним збігом" утворюють суглоб компонен Тов. Велике опукле медіальне плато великогомілкової кістки і менша увігнута латеральна пластина розраховані на правильний розподіл навантаження, стабільний рух зв'язок, щоб протистояти тиснуть і ржущих зусиллям виростка стегнової кістки.

Найважчою травмою є "флотируются коліно" (йоаПп§ Клее): перелом головки великогомілкової кістки з важкими відкритими або закритими ушкодженнями м'яких тканин і переломо-вивихи, що супроводжуються ушкодженнями суглобів.

механізм травми

Переломи проксимального відділу великогомілкової кістки виникають частіше внаслідок дорожньо-транспортної травми. Щодо м'яке губчаста речовина кістки і ніжний кортикальний шар не можуть забезпечити належного опору при зна-ве аксиальной травмі з Варусна або вальгусним компонентом. Відбувається типовий Імпресійна перелом зміщеною суглобової поверхні великогомілкової кістки. Переломи головки стегнової кістки є наслідком прямого силового впливу з медіальної або латеральної сторін, осьового стиснення або комбінації осьового і бічного вектора сили. При цьому відповідний мищелок стегнової кістки надає здавлює або ріжуче зусилля на плато великогомілкової кістки. Інтенсивність впливає сили визначає розмір размоз- вання, Зсув фрагментів і частоту супутніх ушкоджень.

Через жорсткої структури кістки в молодому віці виникають переважно розщеплені переломи, вто час як У ца. Ціент старше 50 років часто набл юдаются вдавлені переломи Переважна частина пошкоджень хрестоподібної зв'язки (%%) і нестабільність бічних зв'язок (85%) настають при переломах з вивихами. На противагу цьому дві третини всіх супутніх ушкоджень меніска спостерігаються при переломах плато великогомілкової кістки. Частота ушкоджень п. ПЬі1ап '$ (регопеіз) при роздроблених переломах варіює від 20 до 30%.

Класифікація

Відповідно до класифікації АТ розрізняють такі види переломів (рис. 13.1):

А - навколосуглобових перелом.

А, - внесуставной перелом відривний:

1 - головки малої гомілкової кістки;

2 - горбистості великогомілкової кістки;

3 - місця прикріплення хрестоподібної зв'язки. А2 - внесуставной метафізарний простий перелом:

1 - косою в сагітальній площині;

2 - косою в фронтальній площині;

3 - поперечний.

А., - внесуставной метафізарний осколковий перелом: 1 - з інтактним клиноподібним уламком; 2-е фрагментарним клиноподібним уламком; 3 - складний. В - неповний внутрішньосуглобової перелом.

В, - неповний внутрішньосуглобової перелом, чисте

розколювання:

1 - латеральної суглобової поверхні;

2 - медіальної суглобової поверхні;

3 - косою, що поширюється на межмищелкового піднесення і один з виростків.

В2 - непатний внутрішньосуглобової перелом, чисте вдавлеш К '

1 - всього латерального виростка;

2 - частини латерального виростка;

3 - медіального виростка. В (- частковий внутрішньосуглобової перелом, що поєднує вдавлення і розщеплення виростка:

1 - латерального виростка;

2 - медіального виростка;

3 - косою, що поширюється на межмищелкового піднесення і один з виростків.

З - повні внутрішньосуглобові переломи. С, - повний внутрішньосуглобової перелом (внутрішньосуглобової простий, метафізарний простий): 1-е незначний зміщенням;

2 - зі зміщенням одного виростка;

3 - зі зміщенням обох виростків.

С, - повний внутрішньосуглобової перелом (внутрішньосуглобової простий, метафізарний багатоуламковий):

1 - з інтактним клиноподібним уламком;

2 - сфрагментірованним клином;

3 - осколковий.

С, - лол) 1-ий внутрішньосуглобове багатоуламковий перелом:

1 - латерального виростка;

2 - медіального виростка;

3 - латерального і медіального виростків.

діагностика

При збиранні анамнезу велику увагу слід приділяти з'ясуванню механізму пошкодження (напрямок і величина впливає зусилля).

П ри клінічному дослідженні необхідно спочатку оцінити кровообіг кінцівки, неврологічний дефіцит п. ЯИат (регопеіз) і характер пошкодження м'яких тканин. Компартмепт-синдром зустрічається значно частіше, ніж пошкодження нервів, і нерідко інтерпретується як останнім. Точне дослідження стабільності зв'язок на підставі больової симптоматики можливо тільки під наркозом і тільки після остеосинтезу перелому.

Для переломів проксимального відділу великогомілкової кістки характерна компресія кісткової тканини, що є головною

Причиною незадовільних результатів не тільки консервативного, але й оперативного методів лікування. У зв'язку з важливістю і складністю анатомічної репозиції суглобової поверхні болинеберцовой кістки важливий точний діагноз перелому Звичайні рентгенограми не завжди дають потрібну інсрормацію, тому з метою уточнення діагнозу доцільно робити акси-альні рентгенограми в положенні внутрішньої і зовнішньої ротації під кутом 45 °. Саме ці рентгенограми будуть основою для планування операції.

При важких переломах головки великогомілкової Кістки Мо-жет бути рекомендована томографія (традиційна або комп'ютерна томограма).

Якщо пульс на нозі однозначно не пальпується, слід спочатку провести доплерівське дослідження. Якщо результат сумнівний, то рекомендується ангіографія. При клінічному підозрі на компартмент-синдром слід проводити вимірювання тканинного тиску не менше ніж в 2 м'язових ложах (т. (ЛИапз АпСепог І ложе глибоких згиначів). При тканинному даатеніі> 30-40 мм рт. Ст. Або відмінності в <30 мм рт . ст. між середнім артеріальним тиском і тканинним тиском повинна проводитися фасііотомія всіх 4 купе.

лікування

11ель лікування - анатомічний відновлення суглобової поверхні, повне відновлення безболісних рухів і здатності витримувати навантаження. При переломах проксимального відділу великогомілкової кістки часто простежуються внутрісуглобні пошкодження, в зв'язку з чим оперативне лікування повинно полягати не тільки в анатомічної репозиції та стабілізації перелому, але і в лікуванні мягкотканних пошкоджень.

Консервативне ліковані. Воно показано при переломах великогомілкової кістки без або з мінімальним зміщенням. Евакуація випоту призводить до зменшення ушкодження хряща, зменшення болю і збільшення рухливості в колінному суглобі.

Після зменшення болю рекомендують изометрическую гімнастику, а після зменшення набряку - активні вправи. Пацієнти зі стабільним переломом великогомілкової кістки через кілька днів після травми і гіпсової іммобілізації можуть починати ходьбу з опорою і частковим навантаженням в 15 кг, причому ці переломи, як правило, через 6-8 тижні зростаються.

П ри нестабільних переломах у хворих, яким з-за загальних Або Спеціальних протипоказань не можна провести хірургічне лікування, застосовують метод скелетного витягування з вантажем 3-4 Кг - Через 6 Нед Ще на 4-6 тижнів на стегно накладають гіпсову г, овязку, що дає можливість ходити з повним навантаженням.

Хірургічні. методи. Супутні пошкодження i Гервен і судин, компартмент-синдром і відкриті переломи - свідчення для невідкладного хірургічного лікування. Пошкодження підколінної артерії (а. Рор1йеа) є абсолютним пріоритетом. Після закритої репозиції перелому або вправляння вивиху можна накласти модульний апарат зовнішньої фіксації.

Після реконструкції судини часто потрібно фасціотомія. Окотательно лікування перелому здійснюють після загоєння ран м'яких тканин. При компартмент-синдромі часто потрібна невідкладна фасціотомія.

При великих пошкодженнях м'яких тканин остаточне лікування переломів проводять лише вдруге після первинної ста-зації зовнішнім фіксатором, захоплюючим суглоб.

При відкритих переломах також рекомендується зовнішня фіксація, яку іноді можна комбінувати з мінімальним ос-теосінтезом для адаптації великих суглобових фрагментів.

Якщо є великі дефекти м'яких тканин, то їх Слід Закривати м'язовим клаптем на ніжці (медійна або латеральна т .ёа51госпе1Шсі5) Або проводити раннє вторинне лікування вільної пересадкою тканини.

При політравмі лікування неускладненого перелому проксимального відділу гомілки проводять між 5-м і 10-м днем, але рекомендують невідкладно провести грубе виправлення з накладенням фіксатора, захоплюючого суглоб.

Хірургічне лікування здійснюється в положенні пацієнта на спині, причому оперованих нога укладається на валику можливістю вільного руху в колінному суглобі.

Для остеосинтезу застосовують парапателлярний хірургічний доступ, іноді два розрізи з дотриманням необхідного Мінімальний Ного відстані між ними в 5 см. При найбільш складних пере ломах Суглобовий поверхні великогомілкової кістки типу С Сле Дует виробляти хірургічний доступ з перетином власної зв'язки надколінника Після завершення остеосинтезу Зв'язку Зшивають і захищають 8-подібним дротяним швом.

П ропаганд | Фовал раніше У-подібний розріз через багато-чіслешгих порушень загоєння рани зараз не рекомендується -

При відриві межмищелкового піднесення (А,) остеосинтез проводять малеолярний гвинтом, при внутрішньосуглобових переломах (А, А,) - прямими вузькими або Г-подібними пластинами.

При частково внутрішньосуглобових переломах типу В1 після анатомічної репозиції здійснюють фіксацію клиновидного фрагмента двома сіонгіознимі гвинтами з шайбою під головкою гвинтів (рис. 13.2). При слабкому кортикальном шарі перелом краще фіксувати Т - або Г-образної пластиною, яку застосовують в якості опорної.

При переломах типу ВГ, Тобто при переломах з вдавлення (імпресій) суглобової поверхні великогомілкової кістки, підняття фрагментів виробляють через вікно в виростків великогомілкової кістки дистальніше суглоба. Після підняття уламків попередньо фіксують перелом спицями, виконують пластику Дефекту спонгиозной тканиною, роблять контролюю рентгенографію і при правильному стані уламків проводять остаточну стабілізацію перелому Т - або Г-образної пластиною (Рис. 13.3).

При переломах обох виростків (С (, С2, С.,) застосовують дві "ластіни (рис. 13.4). При складних многооскольчатих перелом -4,14 типу С, механічно міцна фіксація досягається не все-1 • 1а-і зв'язку з чим доводиться вдаватися до додаткової внеш- "(, н Фиксации.

Реконструкцію перелому обох виростків починають з відновлення зруйнованих плато і фіксації великих медіальних фрагментів кістки опорної і противоскользящей пластинами. 11о-міць при вправленні може надати дистрактор.

Якщо після остеосинтезу виявляється нестабільностьевяз-ки, то пошкоджені капсульно-зв'язкові структури, як правило, відновлюють хірургічним шляхом.

Щоб максимально зберегти кровообіг фрагментів, котічество і розміри імплантатів повинні бути мінімальними. При переломах з вивихами необхідна реконструкція зв'язок не може бути проведена первинна. У кожному разі пріоритет мають анатомічне відновлення кісткових і хрящових структур і досягнення хорошою рухливості, а пластика зв'язок може плануватися як вторинна міра.

Переломи з важкими топутствующімі ушкодженнями м'яких тканин часто є компонентами множинної травми. 11 ри цьому не рекомендується прагнути до первинного остаточного лікуванню. Первинна терапія полягає в закритому грубому вправленні, фасціотоміі і стабілізації зовнішнім фіксатором. Іноді Сустав1гую Поверхня можна тимчасово фіксувати спицею Кіршнера і таким чином створити кращі вихідні умови для подальшого відновлення.

При виробленої артротоміі візуально та інструментально перевіряють суглобові поверхні, меніски і хрестоподібні зв'язки. 11оврежденія бокових зв'язок і капсул перевіряють тільки при кісткових відриву і в області потужної задньої частини суглобової сумки.

Прагнути до первинної фіксації слід у випадках, коли є відриви хрестоподібної і бічний зв'язок, відриви меніска і великі розриви потужних тильних суглобових структур.

При внутрішніх розривах хрестоподібної зв'язки первинна реконструкція трансплантатом зв'язки рідко виправдовує себе. Нестабільність колінного суглоба може бути усунена пластикою зв'язок.

ускладнення

Ускладнення при переломах великогомілкової кістки можуть бути ■ ^ до при консервативному, так і при хірургічному лікуванні у вигляді тромбозу глибоких вен ноги, компартмент-синдрому. Більш легкі форми цих ускладнень мають неясний прогноз, важкі форми можуть протікати вкрай драматично.

Хірургічне лікування переломів великогомілкової кістки спалено з відносно великою частотою нагноений. Повтор - " '1С сміценія, неправильне зрощення і псевдоартрози зустрічаються, насамперед, при роздроблених переломах. Посттравма-тичні артрози і нестабільність колінного суглоба 01 приділяються в дуже різного ступеня залежності від тяжкості і <рор-ми ушкодження.

післяопераційне лікування

Після хірургічного лікування перелому плато великогомілкової кістки відразу ж рекомендується пасивна рухова терапія на рухомий шині, що приводиться в рух мотором. Обсяг рухів спочатку повинен бути 0-40 °, а після загоєння рани поступово збільшуватися до 0-90 °. Пацієнтів після стабільної реконструкції зв'язок також можна лікувати на моторизованої шині. Одночасне цим в перший же післяопераційний день починають изометрическую гімнастику. Мобілізацію пацієнтів починають зв-й день після операції. Повне навантаження при простих переломах дозволяється через 8-10 тижнів, при вдаален-них і роздроблених переломах - через 12-14 тижнів. Лктівноенос-леопераціонное лікування перешкоджає утворенню післяопераційних спайок на суглобової поверхні. Важливим компонентом подальшого лікування є активне тренування м'язів для поліпшення динамічної стабілізації суглоба. Режим подальшого лікування при переломах з вивихом залежить від характеру ушкоджень зв'язок і стабільності суглоба і здійснюється на розсуд хірурга.

TAGS: стегно , інститут травматології в москві , кістки , лікування , операції , остеосинтез , перелом , ушкодження , суглоби , травми , фіксація