"Лікування хронічного панкреатиту за матеріалами 9-го хірургічного відділення МУЗ« Міська лікарня № 1 »"

В останні роки відзначається неухильне зростання кількості хворих з хронічним панкреатитом. При цьому, зустрічаються важкі форми, які проявляються вираженим больовим синдромом, кахексією, екзо і ендокринної недостатністю, диспепсичними розладами, порушеннями білкового і електролітного обмінів. Патоморфологія цих форм полягає в прогресуючому фиброзирования паренхіми підшлункової залози, розвитком склерозу, обструкцією вірсунгова протоки і утворення в ньому конкрементів. У таких хворих, після багаторазового лікування в терапевтичних стаціонарах, виникають показання до оперативного лікування.

Хірургічне лікування зазвичай не може в повній мірі усунути вже настало ураження підшлункової залози. На думку M. Buchler і H. Beger (1989), в даний час оперативне лікування хронічного панкреатиту реально може бути направлено на досягнення наступних цілей: 1) усунення больового синдрому; 2) лікування ускладнень панкреатиту; 3) можливе збереження функції підшлункової залози і її острівковогоапарату.

При первинному алкогольному панкреатиті об'єктом втручання є сама підшлункова залоза. Найбільш поширені 3 види операцій: 1) панкреатоеюностомія- при наявності дилатації вірсунгова протоки; 2) дистальна резекція ПЖ- при виражених змінах хвоста і тіла ПЖ; 3) резекція головки ПЖ- при «головчатой» формі ХП [6].

Перші два види операцій добре вивчені, успішно застосовуються багатьма хірургами. Резекція головки ПЖ- набагато більш складна операція. В даний час використовуються як панкреатодуоденальная резекції, так і дуоденосохраняющіе операції. Причому в нашій країні за результатами опитування в провідних хірургічних клініках домінує ПДР, яка є важкою як для хірурга, так і для пацієнта, супроводжується великою кількістю післяопераційних ускладнень, незадовільних віддалених результатів. З цієї точки зору привертають увагу методики дуоденосохраняющіх операцій- різні варіанти резекції головки ПЖ.

Повідомлення про застосування ізольованих резекцій головки ПЖ з'явилися ще в 1985р. [7]. Однак виконання цієї операції за оригінальною методикою є не менш складним технічним завданням, ніж ПДР. Завдяки роботам зарубіжних авторів (Frey, Warren, Gloor, Friess, Buchler і ін.) В методику операції були привнесені істотні зміни. Модифікована до теперішньому часі операція Фрея ні по суті, ні фактично не відрізняється від бернській модифікації операції Беґер: в обох випадках виконується резекція головки підшлункової залози зі збереженням дванадцятипалої кишки і перешийка підшлункової залози [3]. При цьому в 25% випадках відбувається розтин загальної жовчної протоки і накладається холедохопанкреатостома [4]. Схема представлена ​​на рис. 1 (взятий зі статті Єгорова В.І. Однорядний безперервний шов в хірургії хронічного панкреатиту. Хірургія 2007; №8; С.21-23).

У відділенні на протязі декількох років виконувалися операції, спрямовані на дренування протоковой системи при дилатації вірсунгова протоки і дистальні резекції при виражених змінах в тілі і хвості. При головчатой ​​варіанті ХП (псевдотуморозная) в основному обмежувалися накладенням біліодігестівних соустьев для ліквідації механічної жовтяниці.

Основні види операцій, вироблені в 9 хірургічному відділенні в період з 2005 по 2007 р.р. представлені в таблиці 1 (без урахування пацієнтів, оперованих з приводу кістозних уражень без дренування протоковой системи підшлункової залози).

види операцій

Кількість хворих

Панкреатіках-ентероанастомоз по Puestow-2

4

Операція Puestow-1

2

Бернський варіант операції Бегера- Фрея

1

всього

7

Ускладнень в післяопераційному періоді не було. Аналіз даних літератури, позитивний досвід виконання операцій на підшлунковій залозі дозволили підійти до вирішення завдань у хворих з ураженням головки ПЖ в поєднанні з дилатацією вірсунгова протоки, панкреатолітіаз., Холедохолитиазом.

Наводимо клінічний приклад: Хворий О. 46 років поступив в 9 х. о. 02.10.2007 в екстреному порядку з скаргами на сильні болі в епігастрії, обох подреберьях, нудоту, слабкість, схуднення на 25 кг. Хворий протягом 6 місяців з квітня 2007р. За медичною допомогою не звертався. Захворювання розвинулося на тлі зловживання алкоголем. Астенічної статури, помірно блідий, знижений тургор шкіри. Пальпаторно болючість в епігастрії, пухлиноподібні освіти не визначаються. В аналізах підвищення амілази крові, рівня трансаміназ, лужної фосфатази. Амілаза- 116, лужна фосфатаза- 1491, білірубін- 15,9 За УЗД збільшення розмірів всіх відділів підшлункової залози, (60 * 43 * 35) розширення вірсунгова протоки до 8,3 мм, визначаються множинні конкременти в проекції вірсунгова протоки і паренхіми підшлункової залози. Ознаки біліарної гіпертензіі- розширення внутрішньопечінкових проток до 0,4 см, розширення холедоха 1,1см, в дистальному відділі холедоха визначаються 2 конкременту 0,8- 0,4 см. На ЕРХПГ- розширені позапечінкові і внутрішньопечінковий протоки, вірсунгов протока не контрастує. У зв'язку з вираженим больовим синдромом останні 7 днів до операції отримував наркотичні анальгетики.

Після передопераційної підготовки 17.10.2007 проведена операція: Холецистектомія, холедохолітотомія з интраоперационной холедохоскопія. Резекція головки підшлункової залози, холедохопанкреатостомія, поздовжня панкреатоеюностоміі з виключеною по Ру петлею тонкої кишки (модифікована операція Бегера- Фрея), зовнішній дренаж холедоха. (На рис. Початок формування панкреатоеюностоміі).

Післяопераційний період протікав без ускладнень. На 12-ту добу виконана фістулографія- контраст через холедохопанкреатостому безперешкодно надходить в зону панкреатоеюноанастомоза, розміром до 14 см., І далі в відводять тонку кишку. Дренаж вилучений, виписаний в задовільному стані на 15 ту добу після операції. Оглянутий через 3 місяці - дотримується дієти по 5 столу, ознак порушення вуглеводного обміну немає, додав у вазі 5 кг. Звичайно ж, позитивний результат виконання всього однієї операції не дозволяє зробити остаточних висновків. Однак перше враження підтверджує думку багатьох авторів про те, що ця методика значно простіше і безпечніше ніж ПДР, разом з тим дозволяє вирішити всі завдання при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту, і може застосовуватися в умовах міської лікарні.