Абсцес головного мозку у дитини, викликаний одонтогенною інфекцією: клінічний випадок

1. Вступ
2. клінічний випадок
3. Обговорення
4. висновки

Абсцес першого моляра з'явився причиною розвитку абсцесу головного мозку у 11-річного хлопчика. Даний клінічний випадок описує неврологічні ознаки і симптоми, а також хірургічне лікування даної патології у дитини. Абсцес мозку був попередньо діагностовано виходячи з анамнезу та комплексу симптомів, таких як лихоманка, головний біль, нудота, блювота, вогнищева неврологічна симптоматика, порушення свідомості й мови, папілярний набряк, ригідність шийних м'язів, епілептичні напади. Діагноз «абсцес головного мозку» був підтверджений за допомогою комп'ютерної томографії. Джерело одонтогенних інфекції був встановлений шляхом виключення найбільш ймовірних вогнищ, таких як вуха, серце, легені, очі або синуси.

Вступ

Одонтогенні абсцеси і запальні процеси клітинних просторів особи насторожують лікарів-стоматологів як можлива причина розвитку потенційно небезпечних для життя ситуацій, таких як сепсис або обструкція дихальних шляхів, але ризик розвитку абсцесу головного мозку, як ускладнення одонтогенних інфекції, невисокий. Дана стаття описує випадок абсцесу головного мозку у 11-річного хлопчика і пов'язані з ним неврологічні ознаки, що виникли внаслідок абсцесу першого моляра (рис. 1). Опис неврологічних ознак і симптомів, історія розвитку захворювання, а також порядок лікування пацієнта будуть цікаві для лікарів-стоматологів.

Абсцес головного мозку є рідкісною, але дуже серйозною і небезпечною для життя патологією з високим рівнем смертності [1-6]. Абсцес мозку - це вогнищева інфекція в паренхімі мозку, яка характеризується локальним набряком і запаленням, що розвиваються в добре відмежоване скупчення гною [7]. Мозкові абсцеси є результатом безпосереднього розширення суміжних гнійних фокусів, гематогенної дисемінації віддалених фокусів або прямого занесення інфекції в момент травми або нейрохірургічного втручання [1-8]. Однак в 15-30% випадків причина мозкових абсцесів залишається невідомою [9].

Більшість абсцесів мозку відбувається шляхом прямого поширення інфекції через клетчаточние простору особи і часто зароджується в параназальних синусах, середньому вусі, області соскоподібного відростка [1-10]. Мозкові абсцеси рідкісні у дітей, але якщо виникають, то в основному в перші 10 років життя в зв'язку з більш високим розташуванням синусів і частими інфекціями середнього вуха в цій віковій групі [1, 3, 7, 11].

Найбільш поширеними факторами, що призводять до виникнення і розвитку абсцесу головного мозку у дітей, є вроджені вади серця, інфекції синусів і вуха, ослаблений імунний статус [1, 3, 7, 11]. Якщо інфекція поширюється з кров'ю, то її шлях лежить через великі судини або через лицьові і очноямкові вени, звідки інфекційний агент потрапляє в череп, минаючи кавернозний синус [10, 12-14]. Zhang і Stringer [10], які вивчали множинні клапани в лицьових і очноямкових венах (які, як припускали раніше, були безклапанними), пояснили ризик гематогенного поширення інфекції від середньої лінії особи послідовної зв'язком між лицьовою веною, крилоподібним сплетінням і кутовими і глазничная венами і пещеристой пазухою, а не ретроградним кровотоком через безклапанні вени.

Найбільш поширені первинні джерела мозкових абсцесів - інфекційний ендокардит, остеомієліт, бактеріємія, а також легеневі, абдомінальні, тазові, шкірні або одонтогеннние інфекції [9]. Лихоманка, головний біль, нудота, блювота, вогнищева неврологічна симптоматика, порушення свідомості й мови, сонливість, папілярний набряк, ригідність шийних м'язів, підвищений внутрішньочерепний тиск, епілептичні напади - ось загальні клінічні прояви мозкового абсцесу [3, 15, 16]. Неврологічні знаки і симптоми залежать від локалізації ураженої ділянки головного мозку. Оскільки мозкові абсцеси рідкісні, потенційні первинні джерела інфекції множинні, а бактерії, що існують в порожнині рота, різноманітні, діагноз «абсцес мозку, спричинений одонтогенною інфекцією» є винятком. Критерії залучення дентального джерела інфекції в мозковій абсцес включають відсутність іншого джерела, переважання мікрофлори ротової порожнини в мікробіологічному спектрі абсцесу мозку, а також клінічні і радиографические ознаки гострої або хронічної одонтогенний інфекції [17].

Стоматологи повинні розуміти, що навіть безсимптомний, невітальний зуб може бути джерелом гематогенного бактеріального сепсису. Наявність додаткових неврологічних знаків і симптомів може вказувати на ранні стадії мозкового абсцесу. Лікарський діагноз «абсцес мозку» обов'язково супроводжується пошуком основного джерела інфекції. Визначення центру одонтогенних інфекції важливо як для діагностики, так і для лікування.

клінічний випадок

11-річний хлопчик, раніше здоровий, поступив у відділення невідкладної допомоги державної лікарні зі скаргами на безперервну головний біль протягом двох тижнів, нудоту і блювоту протягом тижня. Був госпіталізований з диференціальним діагнозом грипу і мігрені. Призначено постільний режим і підтримуюча терапія. На наступний день пацієнт був негайно переведений у відділення невідкладної допомоги окружного госпіталю Тіммінс, після того як мама виявила його лежачим на підлозі; хлопчик кричав, хапався за голову, незв'язно бурмотів (явища дисфазія). Крім того, мали гостре початок симптоми: занепокоєння, сонливість, хитка хода, ригідність м'язів шиї.

Магніторезонансне дослідження виявило тонкостінні освіта розмірами 4,7х4,4х3,4 см з набряком навколо нього, локалізоване в лівій скроневій частці. Пацієнту було призначено курс дексаметазону, маннитола, ванкоміцину і цефтриаксону, після чого він був санавиацией екстрено доставлений в Дитячий шпиталь Торонто. Після прибуття в відділення невідкладної допомоги (день 1) пацієнт перебував у свідомості, був орієнтований в часі і місці, рухи кінцівок в повному обсязі. Однак мала місце дисфазія. В його історії хвороби були вказані недавній синусит, середній отит і респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів; крім того, він повідомив про зубного болю близько трьох тижнів тому, яка потім стихла.

Мама пацієнта повідомила про наявність припухлості в області зуба два тижні тому, згодом зниклої, так само як і біль. Пацієнт був переведений у відділення нейрохірургії (день 2), де йому була виконана краніотомія і ультразвукова аспірація лівостороннього вісочнотеменного внутрімозкового абсцесу; операція пройшла без ускладнень. Було взято матеріал для посіву мікробіологічних культур і виконаний тест на чутливість до антибіотиків; пацієнтові призначений внутрішньовенний курс антибіотиків широкого спектру дії - ванкоміцин, цефтриаксон, метронідазол.

На наступний день хлопчик повідомив про «дивному відчутті»; спостерігалася асиметрія особи з опущеними правого боку, що відразу навело лікарів на думку про малий епіпріступе. Пацієнту було призначено фенітоїн. КТ виявила зменшення розмірів абсцесу, а також стійке відхилення тканин від середньої лінії вправо і дифузний набряк мозку. Стоматологічний огляд виявив значне руйнування нижнього другого молочного моляра зліва (зуб 75). Ніяких ознак інфекції - набряклості, нагноєння - не було. Інтраоральна радіовізіографія продемонструвала рентгенопозітівних зону в області біфуркації у зуба 75 (рис. 1). Діагноз дентального абсцесу був заснований на клінічних і радіографічних ознаках (рис. 2а-б).

Мал. 1. периапикальную рентгенограма, що демонструє виражене руйнування зуба 75 і рентгенопозітівних зону в області біфуркації. Мал. 2а. Осьової вид магниторезонансного дослідження, що виявляє абсцес лівої скроневої частки мозку розмірами 4,7? 4,4? 3,5 см.ріс. 2а. Осьової вид магниторезонансного дослідження, що виявляє абсцес лівої скроневої частки мозку розмірами 4,7? 4,4? 3,5 см. Мал. 2б. Фронтальний вид магниторезонансного дослідження, що виявляє абсцес лівої скроневої частки мозку розмірами 4,7? 4,4? 3,5 см.

Згодом зуб 75 був екстрагований під загальною анестезією (день 5); матеріал взято для посіву мікробіологічних культур і проведення тесту на чутливість до антибіотиків. Через тиждень (день 14) додаткове обстеження виявило рецидив лівостороннього вісочнотеменного абсцесу. Повторно проведена краніотомія зі взяттям матеріалу для мікробіологічного дослідження. Мікробіологічні результати: Streptococcus anginosus був виділений з матеріалу, отриманого в результаті першої краніотомії (день 2).

Культури клітин, взятих у місці екстракції зуба, виділяли безліч різновидів Streptococcus з масивним зростанням в аеробних умовах і масивний ріст звичайної флори з невеликою кількістю нейтрофілів в анаеробних умовах. Культури клітин, взятих у результаті другої краніотомії, виявили безліч нейтрофілів; в той же час жодна мікрофлора висіяно була. Після другої краніотомії було помічено значне неврологічне поліпшення. Проводилась щотижнева комп'ютерна томографія. Результати продемонстрували триваюче скорочення в місці абсцесу. Відзначалося поліпшення всіх неврологічних функцій, але пацієнт продовжував зазнавати труднощів мислення.

Через п'ять тижнів після первинного звернення пацієнта він був переведений в голландський дитячий реабілітаційний госпіталь Bloorview для інтенсивного відновного лікування. Пацієнт був виписаний додому через 93 дні після його надходження в Дитячий шпиталь Торонто. Тривають реабілітаційні заходи за участю фахівців-логопедів і лінгвістів, а також висококваліфікованих терапевтів госпіталю Bloorview в амбулаторних умовах. Пацієнту було призначено леветірацетам на 6-місячний період під наглядом нейрохірургічного відділення Дитячого госпіталю.

Обговорення

Одонтогенні інфекції є причиною безлічі випадків мозкових абсцесів, а також недавньої смерті дитини в Бостоні [8, 18, 19]. Дентальниє джерела мозкових абсцесів, про які повідомлялося в літературі, включають абсцеси зубів, панникулит, періодонтит, екстракції зубів, лікування кореневих каналів і одонтогенний остеомієліт [8, 18, 20].

З мозкових абсцесів зазвичай висіваються мікроорганізми, в безлічі присутні в слині і зубному нальоті, такі як грампозитивні (стрептококи і стафілококи) та грамнегативні бактерії (гемофільна паличка), а також гриби; при цьому ротова порожнина стає можливим первинним джерелом інфекції [1, 3, 21, 22]. Внутрішньомозкової абсцес, описаний в клінічному випадку, з'явився результатом одонтогенних інфекції. Діагноз був виставлений шляхом виключення інших джерел інфекції.

Критеріями, які підтверджують саме дентальний джерело розвитку мозкового абсцесу, є наступні [17]:

• Не знайдено інше джерело інфекції. Поточна історія хвороби пацієнта виключила недавній синусит, середній отит і респіраторну інфекцію верхніх дихальних шляхів в якості можливих провокаційних чинників. Ехокардіограма не виявила ні внутрішньосерцевих шунтів, ні вегетаций; продемонструвала ламінарний кровотік у верхній і нижній порожнистих венах і черевній аорті. Грудна і черевна радіограми не виявили порушень.
• Мікробіологічний спектр включає мікрофлору ротової порожнини: Streptococcus anginosus виділений з матеріалу, отриманого в результаті першої краніотомії. Зазвичай цей мікроорганізм міститься в слині, зубному нальоті, дентальних абсцесах, шлунково-кишковому і сечостатевому трактах [23]. Він тісно пов'язаний з гнійними інфекціями, бактериемией і внутрішньомозковими абсцесами завдяки його високій стійкості до фагоцитозу людськими поліморфонуклеарнимі лейкоцитами [21, 24]. S. anginosus з ротової порожнини легко проникає в судинне русло і поширюється в паренхімі мозку.
• Наявність клінічних і радіографічних ознак і симптомів гострої або хронічної одонтогенний інфекції. Стоматологічна історія пацієнта, клінічно і радиографические обстеження виявили дентальний абсцес нижнього другого молочного моляра зліва (зуб 75). Клінічно виявлено руйнування зуба 75; радіографічних - рентгенопозітівних зона в області біфуркації коренів.

Рецидив мозкового абсцесу не є незвичайним (6-87%); швидкість його розвитку залежить від локалізації і розмірів абсцесу і від вибору лікування [25]. Більшість рецидивів виникає в межах 2 тижнів з моменту початку лікування [25]. Абсцес мозку у пацієнта, представленого нами, рецидивував через 2 тижні після його надходження в госпіталь. Фокусом рецидиву з'явився мозкової абсцес, і практично повна стерильність пояснюється довготривалим курсом антибіотиків широкого спектру дії.

В резюме: очевидно, нижній другий молочний моляр зліва став джерелом абсцесу мозку, що призвело до екстреної доставки пацієнта санавиацией з Тіммінс в Торонто, двом операціям на головному мозку, екстракції зуба під загальним наркозом, подовженню відновного періоду, який триває по теперішній час. Найбільш важливим є те, що цей 11-річний хлопчик був врятований від інфекції з високим рівнем захворюваності та смертності. Нагадуємо, що прогресуюча неврологічна симптоматика може свідчити про мозковому абсцесі; такі пацієнти повинні бути негайно направлені у відділення невідкладної допомоги та обстежені на предмет будь-яких джерел одонтогенних інфекції.

висновки

Абсцеси мозку можуть бути викликані одонтогенними інфекціями. Своєчасне лікування може допомогти уникнути небезпечних для життя ситуацій. Незважаючи на низьку захворюваність мозковими абсцесами, одонтогенний джерело інфекції необхідно розглядати в диференціальної діагностики причин абсцесів мозку.

Автори висловлюють подяку доктору Девіду Дж. Кенні, доктору Майклу Дж. Касас, доктору Фехміде Дозені, доктору Мішель Езе і доктору Наталі Свобода за допомогу в підготовці рукопису.

Список літератури знаходиться в редакції.

Переклад Ольги Абубакірово

Публікується з дозволу Канадської стоматологічної асоціації. Спочатку опубліковано як JCDA, 2012; 78: c49. доступно на www.jcda.ca/article/c49 .