Проблеми лікування захворювань нервової системи у дітей раннього віку

Опубліковано в журналі:
« Практика педіатра », Лютий 2012, з. 32-36

Перинатальна патологія нервової системи у дітей раннього віку є однією з найбільш актуальних проблем в педіатрії, так як нерідко призводить до дезадаптації дитини в соціальному середовищі, а в тяжких випадках - до інвалідизації. У зв'язку з цим великого значення набувають пошуки нових ефективних методів лікування уражень ЦНС у дітей раннього віку, про що ми попросили розповісти Галину Станіславівну голосно, доктора медичних наук, професора кафедри неврології, нейрохірургії та клінічної генетики педіатричного факультету ГБОУ ВПО «Російський національний дослідницький медичний університет імені М.І. Пирогова »Мінздоровсоцрозвитку РФ.

Галина Станіславівна, розкажіть, будь ласка, які варіанти наслідків перинатального ураження нервової системи (ППНС) у дітей раннього віку?

Варіанти наслідків перинатального ураження нервової системи відображені в класифікації, представленої нижче (табл.). Найбільш актуальними для практичних лікарів є саме гіпоксичні ураження головного мозку, які посідають перше місце в структурі ППНС і є основними причинами перинатальної смертності, складаючи від 20 до 50% в її структурі, а також факторами виникнення незворотних дефектів тканини головного мозку. У 5-15% недоношених дітей, які перенесли гипоксическое ураження ЦНС, згодом формуються виражені спастичний параліч, епілепсія, ураження органів слуху і зору, а у 25-50% дітей діагностується розлад когнітивних функцій і порушення поведінки. Мозок, що розвивається новонародженого надзвичайно чутливий до впливу гіпоксії, яка не тільки викликає осередкові ушкодження мозкової тканини, а й затримує розвиток судинної системи, а також порушує клітинну диференціацію. Толерантність до впливу факторів у кожної дитини різна. Тому при відносно рівних умовах у дітей розвиваються не рівнозначні наслідки ППНС. Як такий інсульт новонароджених внаслідок гіпоксичних змін відрізняється від інсульту у дорослих не тільки локалізацією, але і просторістю дистрофічних змін і затримкою мієлінізації нервової системи.

Таблиця
Класифікація перинатальних уражень нервової системи у новонароджених
(Н. Володін, А.С. Петрухін, 1999)

Гіпоксичні ураження ЦНС
A. Церебральна ішемія (Р.91.0)
1. Церебральна ішемія I ступеня (легка)
2. Церебральна ішемія II ступеня (середньої тяжкості)
3. Церебральна ішемія III ступеня (важка)
Б. Внутрішньочерепні крововиливи гіпоксичного генезу (р.52)
1. Внутрішньошлуночкові крововиливи I ступеня (субепендімальное)
2. Внутрішньошлуночкові крововиливи II ступеня (субепендімальное + інтравентрикулярного)
3. Внутрішньошлуночкові крововиливи III ступеня (субепендімальное + інтравентрикулярного + перивентрикулярна)
B. Поєднані ішемічні і геморагічні ураження ЦНС (НЕ травматичні)
II. Травматичні пошкодження нервової системи
A. Внутрішньочерепна родова травма (р.10)
1. епідуральний крововилив
2. Субдуральний крововилив (супра-, Субтенторіальні)
3. внутрішньошлуночкові крововиливи
4. Паренхиматозное крововилив (геморагічний інфаркт)
5. субарахноїдальний крововилив
Б. Родова травма спинного мозку (Р.11.5)
1. Крововилив в спинний мозок (розтягнення, розрив, надрив) з травмою або без травми спинного мозку
B. Родова травма периферичної нервової системи (р.14)
1. Травматичне ушкодження плечового сплетення
а) проксимальний тип Ерба - Дюшена (С5-С6)
б) дистальний тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1)
в) тотальний параліч (С5-Т1) 2. Пошкодження диафрагмального нерва (С3-С5)
3. Травматичне пошкодження лицьового нерва
4. Травматичне пошкодження інших периферичних нервів
III. Дисметаболічні і токсико-метаболічні порушення функцій ЦНС
А. Минущі порушення обміну речовин (Р.70-Р.71)
1. Ядерна жовтяниця (білірубінова енцефалопатія)
2. гіпоглікемія
3. гипокальциемия
4. Гіпермагнезіемія
5. гіпомагнезіемія
6. гипонатриемия
7. гіпернатріємія
Б. Токсико-метаболічні порушення функцій центральної нервової системи (Р.04)
1. Стани, обумовлені прийомом під час вагітності алкоголю, тютюнопаління, вживання наркотиків і медикаментів, що викликають залежність
2. Стану, зумовлені дією на ЦНС токсинів (вірусних, бактеріальних)
3. Стану, зумовлені дією на ЦНС лікарських препаратів (або їх поєднання), введених плоду і новонародженому
IV. Ураження центральної нервової системи при інфекційних захворюваннях перинатального періоду
А. Ураження центральної нервової системи при внутрішньоутробних інфекціях (р.35-р.37)
1. Енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт
2. Цитомегаловірус, герпес, токсоплазмоз, вроджена краснуха, ЕСНО-віруси, сифіліс та інші
Б. Ураження центральної нервової системи при неонатальному сепсисі (р.36; Р.37.2; Р.37.5)
1. Менінгіт, менінгоенцефаліт, вентрикуліт, енцефаліт
2. Стрептокок, стафілокок, колібактерії, клебсієла, синьогнійна паличка, лістеріоз, грибок

Вже доведено, що смерть клітин при гіпоксії відбувається не тільки за типом некротичного ураження, але і з розвитком апоптозу клітин, який, в свою чергу, пригнічується і індукується факторами специфічного і неспецифічного захисту.

В даний час отримано значну кількість нової інформації про патогенез гіпоксії перинатального ураження ЦНС, його молекулярних і біологічних основах. На біологічних моделях встановлена ​​багаторівнева система хімічної регуляції, що забезпечує життєздатність і захист нейронів від несприятливих впливів, а також програмовану загибель клітин в разі пошкодження мозку за участю численних нейротрофічних і ростових факторів. У зв'язку з цим великий інтерес представляє вивчення цих факторів і репаративних механізмів, що визначають перебіг, результати гіпоксії мозку у новонароджених, а також можливості реабілітації в неонатальному періоді.

Яка комплексна терапія даних захворювань? Які сучасні групи препаратів можна використовувати в реабілітації дітей з ППНС, особливо з перших днів життя?

Основні принципи комплексної терапії наступні:

• Профілактика і рання терапія внутрішньоутробної гіпоксії новонародженого.
• Якнайшвидше відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів і адекватна вентиляція легень.
• Ліквідація можливої ​​гіповолемії.
• Підтримка адекватної перфузії мозку за рахунок попередження як короткочасних змін тиску, так і полицитемии, гиперволемии.
• Охоронний режим: профілактика охолодження, перегрівання.
• Введення дексаметазону (0,5 мг / кг).
• При судомах введення фенобарбіталу (10-20 мг / кг), потім - 3-4 мг / кг / сут.
• Введення фуросеміду (1-2 мг / кг) 2 рази на добу дітям після 2 діб життя. При не відновиться диурезе введення сечогінних препаратів неефективно.
• Гемостатична терапія.
• Лікування набряку мозку.
• Ноотропні препарати, що покращують трофічні процеси: пантогам (40 мг / кг / добу), инстенон (10-15 мг / кг / добу), кортексин (10 мг / добу), актовегін (1 мл / сут, внутрішньовенно, крапельно).
• Церебролізин, вітаміни групи В призначають новонародженим після 2-го тижня життя. Церебролізин протипоказаний новонародженим з судомами в анамнезі.

У реабілітації дітей з перших днів життя, мають ППНС, використовують в основному препарати, що покращують мікроциркуляцію і стан судинної системи: актовегін, кавінтон, траумель S (частіше використовується при гемморагіческая типі порушень), ноотропні препарати, циннаризин, вітаміни групи А, Е. При розвитку ликвородинамических порушень і необхідності їх медикаментозної корекції - діакарб, триампур. Необхідно відзначити, що важлива індивідуальна оцінка неврологічних порушень і темпів розвитку кожної дитини.

Яке патогенетичне обгрунтування застосування в комплексній терапії неврологічних захворювань у дітей ноотропних препаратів, в тому числі препаратів гопантенової кислоти? Яка фармакодинамика Пантогаму?

Сучасні уявлення про механізми нейронального пошкодження при тривалому або значному дії таких факторів, як гіпоксія і ішемія, знання нейропатофізіологіческіх процесів при гипоксическом ураженні мозку дає можливість застосування в комплексній терапії реабілітаційних програм у дітей першого року життя нейропротектівних препаратів. В останні роки в лікуванні різних захворювань ЦНС у дітей все більшого значення набувають препарати, що впливають на обмін центральних медіаторів, особливо лікарські засоби, що впливають на метаболізм гальмівного нейромедіатора - гаммааминомасляной кислоти (ГАМК).

Одним з таких препаратів є Пантогам, розроблений в 70-і роки XX століття НВО «Вітаміни» і з 1995 року випускається російською компанією «ПІК-ФАРМА». Пантогам за хімічною структурою являє собою кальцієву сіль D (+) - пантоіл гаммааминомасляной кислоти і відноситься до ноотропним препаратів змішаного типу з широким клінічним застосуванням. Пантогам має цілу низку властивостей, які визначають його особливе місце серед інших лікарських засобів. Пантогам є природним метаболітом ГАМК у нервовій тканині, на відміну від інших ГАМК-прізводних ноотропних препаратів. Завдяки присутності в молекулі Пантогаму пантоільного радикала, препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і має виражену вплив на функціональну активність ЦНС. Пантогам в організмі практично не метаболізується і протягом 48 годин виводиться в кількості 95-98%.

Фармакологічні ефекти Пантогаму обумовлені прямим впливом на ГАМК-рецепторно-канальний комплекс. Препарат має також активуючий вплив на утворення ацетилхоліну. Пантогам сприяє нормалізації метаболізму ГАМК при різних видах патології, покращує утилізацію глюкози і кровопостачання мозку, підвищує стійкість мозку до гіпоксії, впливу токсичних речовин, стимулює анаболічні процеси в нейронах. Пантогам застосовується при лікуванні неврологічних і психічних захворювань як ізольовано, так і в комбінації з іншими препаратами, при цьому добре переноситься дітьми. Поєднання м'якого психостимулирующего і помірно седативного ефектів Пантогаму (на відміну від інших ноотропних засобів) дозволяє активувати когнітивні функції у дітей, знижує хвилювання і тривожність, нормалізує сон, сприяючи повноцінному відпочинку дитини. У дітей раннього віку застосування препарату Пантогам оптимально при найперших ознаках затримки темпу моторного або психоемоційного розвитку, а також в комплексному лікуванні більш виражених порушень розвитку. З року до 3 років - в комплексній терапії затримок розвитку порушення темпу предречевого і мовного розвитку.

У дії Пантогаму поєднуються протисудомний, дезінтоксикаційний і нейровегетотропний ефекти. Препарат може застосовуватися у дітей, які страждають на епілепсію та інші судорожними станами. Пантогам поряд з нейрометаболіческого володіє нейропротекторная і нейротрофическим дією, покращує когнітивні функції, підвищує психічну активність і обсяг пізнавальної діяльності.

Наявність двох лікарських форм Пантогаму - таблеток і 10% -ного сиропу, що не містить цукор, - особливо зручно для застосування у дітей першого року життя, дошкільнят та дітей молодшого шкільного віку.

Які результати клінічних досліджень ефективності використання препарату Пантогам в лікуванні ППНС у дітей?

В основному у вітчизняній літературі добре відомі дослідження по застосуванню препарату Пантогам при корекції когнітивних розладів, синдром дефіциту уваги, астеноневротичного синдромі, порушенні мовного розвитку. У практиці педіатрів і неврологів препарат Пантогам широко застосовується у дітей на першому році життя при легкому і середньотяжкому варіанті порушень психомоторного розвитку. В даний час проведені дослідження по ефективності застосування препарату Пантогам (сироп) при порушенні психомоторного розвитку легкого та середнього ступеня у дітей другого півріччя життя (результати власних спостережень (рис.).

малюнок
Динаміка змін в рухової, сенсорної та емоційної сферах (оцінка по О.В. Баженовой) у дітей першого року життя при лікуванні препаратом Пантогам (сироп)

1 лютого 2012 р

Коментарі (видно тільки фахівцям, верифікованим редакцією МЕДИ РУ)