Матеріали конгресів і конференцій

НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА РАК ГОРТАНІ

Е.Л. Чойнзонов, М.Р. Мухамедом, Л.Н. Балацька
ГУ НДІ онкології Томського наукового центру СВ РАМН, Томськ

Основним методом лікування хворих місцево-поширеним раком гортані залишається комбінований, який включає в різній послідовності хірургічний, променевий і лікарський етапи (В.О. Ольшанський і співавт., 2001; С.Л. Дарьялова, 2001). Результати лікування, особливо у хворих без регіонарних метастазів, є цілком задовільними. Так, за даними різних авторів, 5-річна виживаність при поширеності процесу IIIA досягає 80% (П.Г. Битюцкий, 1990; В.С. Алфьоров, 2000; А.І. ПАЧЕС, 2000; Schneider M., 1995). У той же час, найбільш поширеним обсягом хірургічного лікування є повне видалення гортані - ларінгектомія. Видалення гортані з формуванням постійної трахеостоми психологічно дуже важко переноситься хворими. Вони позбавлені можливості розмовної мови, повноцінного спілкування з оточуючими людьми. Складність і стійкість порушених функцій, що супроводжуються тривалою і нерідко стійкою втратою працездатності, ставлять проблему реабілітації хворих, які перенесли Ларінгектомія в ряд найважливіших медико-соціальних завдань. Так, після видалення гортані до колишньої роботи повертаються лише 18%, до легкої -21,5%, не працюють - 60,5% хворих (А. ПАЧЕС, 2000). Крім цього, постійне канюленосітельство, крім практичних незручностей, пов'язаних з тривалим перебуванням чужорідного тіла в дихальних шляхах, призводить до мацерації шкіри навколо трахеостоми, травмування канюлею слизової трахеї при кашлі, розвитку трахеїту, трахеобронхіту, зростання грануляцій та, як результат, рубцовому звуження просвіту трахеостоми (В.А. Насиров, 1987; Г.І. Чиж, 2000; К.Г. Селезньов і співавт., 2002). Всі ці фактори віднесені до тяжких стресових станів людини (Американська класифікація психічних розладів DSM-IV-R, четверта вісь, 1998).

У зв'язку з перерахованими вище обставинами останнім часом велике значення надається розвитку органосохранное методів лікування і реабілітаційних заходів, який поліпшує якість життя хворих (Г.Г. Шимкус, 1978; П.Г. Битюцкий, 1990; Р.А. Забираючи і співавт., 1992 ; В.І. Гарбарук, 1998; А.В. Ковтуненко, 1999; А.І. ПАЧЕС, 2000; І.В. Решетов, 2001; К.Г. Селезньов і співавт., 2002; Tobias JS, 1994).

Завдання нашого дослідження полягала у вдосконаленні та розробці методів органозберігаючого хірургічного лікування місцево-поширеного раку гортані, що включає і етап реабілітації. Необхідно зауважити, що для забезпечення радикальності хірургічного лікування при місцево-поширеному раку гортані доводиться видаляти великі фрагменти органу. В результаті подальшого рубцювання, що виникає у 17-35% хворих, розвивається стеноз гортані з необхідністю постійного канюленосітельства, що позбавляє сенсу саму операцію, що збереже (В.О. Ольшанський, 1986; А.В. Бистренін, 2000). Так, В.С. Алфьоров (2000), аналізуючи результати органозберігаючих операцій на гортані, наводить такі дані: голосова функція відновлена ​​у 89% хворих, дихальна - у 85%, захисна - лише у 77% пацієнтів. Однак 23% хворих після резекції гортані залишилися канюленосітелямі, що, безумовно, знижує якість життя. Для усунення післяопераційних стенозів гортані запропоновані різні види пластичних операцій, методи дилатаційною терапії з використанням різних стентів і протезів (А.І. Циганов, Л.А. Бухман, 1976; С.М. Соколенко та співавт., 1991; Г.М. Пеньковський, 1999; П.Г. Битюцкий і співавт., 1999; В.С. Ушаков і співавт., 2001; Patel TB et al., 1989).

У вітчизняній ЛОР-онкології протезування гортані застосовується рідко через відсутність серійно випускаються ендопротезів, а також високих вимог, що пред'являються сьогодні до вибору матеріалу для протезування. Ендопротезування дозволяє здійснити багатопланове одномоментне рішення самих різних завдань: компенсація каркасної функції і забезпечення пластичного закриття дефекту під час операції; ранній початок реабілітаційних заходів щодо відновлення функцій оперованого органу; пролонговану лікарський вплив на післяопераційну рану при просочуванні ендопротеза антибактеріальними, протизапальними і стимулюючими регенерацію тканин препаратами; попередження післяопераційного стенозирования (Є.Г. Матякін і співавт., 1987, 1995; В.О. Ольшанський і співавт., 1995; А.В. Ковтуненко., 1999; Rucci L. et al., 1996).

Залишаються діскутабельнимі і потребують вирішення деякі аспекти даної проблеми: вибір матеріалу для протезування віддалених фрагментів гортані, терміни функціонування імплантату, особливості його взаємодії з навколишніми тканинами і т.д.

Для профілактики післяопераційного стенозу гортані нами застосовується оригінальної конструкції ендопротез з пористого нікелідатитану (Патент РФ № 2160564), розроблений в співдружності з ученими НДІ медичних матеріалів і імплантатів з пам'яттю форми (Томськ). Ендопротез є зігнутою під кутом 80? пластину з пористого нікелідатитану товщиною 0,3-1 мм, з величиною пір від 100 до 400 мкм. Розмір імплантату моделюється під час операції звичайними ножицями в залежності від дефекту. Імплантат здатний депонувати в порах лікарські речовини, в тому числі цитостатики, і впливати тривалий час на навколишні тканини, в зв'язку з чим імплантат перед установкою витримують 30 хв. в розчині антибіотика.

В даний дослідження включено аналіз лікування 567 хворих на рак гортані, з них 489 хворим виконана операція в обсязі ларінгектоміі, в тому числі у 61 хворого проведена реконструкція трахеостоми ендопротезом з нікелідатитану і пластика дефектів глотки наделастичні ниткою з нікелідатитану. У 78 хворих виконані органозберігаючі операції, в тому числі у 51 хворого резекції гортані з ендопротезування пористим нікелідатитану.

Хворим проводили комбіноване лікування, перший етап якого починали з курсу променевої терапії за стандартною методикою 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози (СОД) - 40 Гр. Паралельно хворі отримували цитостатический препарат цисплатин по 50 мг один раз на тиждень шляхом інфузії до сумарної дози 200 мг. На цій дозі оцінювався ефект лікування; в разі регресії пухлини менш 50% хворим проводився другий етап комбінованого лікування - хірургічний. При регресії пухлини більше 50% хіміопроменеве лікування продовжували до радикальної дози з подальшим амбулаторним динамічним наглядом.

Органосохранное хірургічне втручання полягало в резекції гортані; в основному, виконувався один з варіантів фронтолатеральной резекції з одномоментним ендопротезування пористим нікелідатитану. Всім хворим спочатку під місцевою анестезією виконували нижню трахеостомию на рівні IV-V кільця трахеї і через трахеостому здійснювали ендотрахеальний наркоз. Обсяг резекції залежав від локалізації пухлинного процесу. При залученні в нього голосовий, вестибулярної складок, гортанного шлуночка виконували фронтолатеральную резекцію гортані. Після виконання тіреофіссури, гемостазу і візуалізації меж пухлини, вироблялося видалення 2/3 пластинки щитовидного хряща з підлеглими м'якими тканинами і структурами гортані, ураженими злоякісним процесом. Необхідно додати, що обов'язковою умовою достовірності абластики тканин по лінії резекції є мазки-відбитки.

Шляхом часткового ушивання дефекту слизової оболонки гортані і отсепарирован раніше надхрящніци віддаленого фрагмента щитовидного хряща готується ложе для ендопротеза. Підготовка для ендопротезування завершується установкою в просвіт гортані обтуратора з дренажною трубкою. Імплантат з пористого нікелідатитану моделюють звичайними хірургічними ножицями в залежності від дефекту і заміщають віддалений фрагмент гортані, відновлюючи її каркас. Ендопротез за рахунок природної шорсткості і можливості хорошою сцепляемости з підлеглими тканинами не вимагає додаткової фіксації. Після установки ендопротеза останній переховується по периметру отсепарованно раніше надхрящніцей. Операція завершується ушиванием зовнішніх м'язів гортані і шкірної рани наглухо. Протягом 7-10 днів після операції проводиться антибіотикотерапія, гипосенсибилизирующее і загальнозміцнюючий лікування. Щодня через дренажну трубку проводиться туалет післяопераційної порожнини. З метою прискорення процесів загоєння в ранньому післяопераційному періоді хворим проводиться внутрішньосудинне лазерне опромінення крові гелій-неоновим лазером ЛГ-75: довжина хвилі 633 нм, потужність випромінювання 150 мВт, час експозиції 30 хв. В післяопераційному періоді харчування хворих здійснювалося природним шляхом. Дихання через трахеостому, а після видалення обтуратора з порожнини гортані, на 7-8 добу після операції, було самостійним через верхні дихальні шляхи, що дозволяє відмовитися надалі від використання трахеостомической трубки. Динамічний контроль над станом ендопротеза проводиться як шляхом непрямої ларингоскопії, так і при фіброларінгоскопіі, рентгенографії та комп'ютерної томографії гортані. Для об'єктивізації процесів приживлення ендопротеза під час ендоскопічних досліджень проводився забір матеріалу з різних ділянок слизової гортані. Крім того, за допомогою ендоскопа здійснювалася зйомка ендопротеза на різних термінах після хірургічного втручання. Вдалося довести, що вже на 4-6 міс. після операції ендопротез практично повністю покривається слизовою оболонкою, яка, як би наповзає від периферії до центру, поступово закриваючи ендопротез, що підтверджують виконані морфологічні дослідження матеріалу з поверхні ендопротеза.

Всього при раку гортані виконана 51 органосохраняющая операція з одномоментним протезуванням імплантатом з пористого нікелідатитану. З них 49 (96,1%) чоловіків і 2 (3,9%) жінок. Вік - від 36 до 68 років. У переважній більшості випадків (90,2%) операції виконані другим етапом комбінованого лікування в терміни 7-10 днів після завершення променевого лікування. У 3 (5,9%) випадках в зв'язку з продовженим ростом пухлини операції виконані після радикального курсу променевого лікування в терміни до 6 міс. після її закінчення. У 2 (3,9%) хворих променева терапія проводилася після виконання органозберігаючого хірургічного лікування з ендопротезування пористим нікелідатитану. У 4 (7,8%) випадках в післяопераційному періоді спостерігалися ускладнення у вигляді розвитку місцевих запальних реакцій в області гортані, котрі зажадали проведення додаткового лікування. У 9 (17,6%) випадках виконано видалення гортані в зв'язку з продовженим ростом пухлини. У 3 (5,9%) випадках хворих не вдалося деканюліровать в зв'язку з вираженим рубцевим процесом в гортані.

Голосова функція відновлена ​​повністю у 46 (90,2%) хворих і частково - у 5 (9,8%); дихальна функція - у 48 (94,1%) хворих і захисна функція гортані збережена у 49 (96,1%) прооперованих хворих; у 2 (3,9%) хворих відзначалося тимчасове порушення захисної функції гортані. Необхідно зауважити, що ні в одному випадку ми не відзначили будь-якої реакції на імплантат, що підтверджує дані про повної біологічної та біохімічної інертності матеріалів на основі пористого нікелідатитану (В.Е. Гюнтер і співавт., 2000).

У випадках, коли пухлинний процес лімітує виконання органозберігаючих хірургічних втручань, хворим виконується ларінгектомія. При цьому надається велике значення вирішенню двох завдань: по-перше, - формування стійкої бесканюльной трахеостоми, так як від стану і величини трахеостомічна отвори в чому залежить проведення адекватного логовосстановітельного лікування і реабілітації даної категорії хворих, і по-друге, - забезпечення міцного шва на дефекті глотки (Г.І. Чиж, 2000; Л.Н. Балацька, 2002; К.Г. Селезньов і співавт., 2002).

Для вирішення першого завдання ми розробили ендопротез з пористого нікелідатитану оригінальної конструкції (Патент РФ № 2161451). Параметри використовуваного ендопротеза: товщина - 0,3-1 мм, величина пір - 100-400 мкм; є 2 напівциліндра з пористого нікелідатитану довжиною 20-25 мм і діаметром 20-30 мм в залежності від розмірів трахеї (підбирається індивідуально). Напівциліндри скріплені між собою нікелідтітановой ниткою, між ними знаходиться перфорована фольга з нікелідатитану з пам'яттю форми. Унікальні властивості даного имплантационного матеріалу, такі як біологічна і біохімічна інертність, пористість, проникність і ін. Роблять використання даного матеріалу досить перспективним, а імплантати на їх основі одними з найдосконаліших, використовуваних в сучасній медицині, в тому числі в онкології.

Суть методу ендопротезування полягає в наступному: після виконання під місцевою анестезією трахеостомии оголюється і скелетізіруется передня стінка трахеї до рівня VI-VII кілець. Ендопротез встановлюється на передню стінку трахеї нижче рівня трахеостоми на 0,3-0,5 см, фіксується до кілець трахеї нитками з нікелідатитану, вкривається м'якими тканинами і після чого, остаточно формується зовнішня стома. Необхідно зауважити, що ендопротез перебуває ніби запакованим наглухо з одного боку м'якими тканинами шиї, а з іншого - стінкою трахеї, що практично виключає можливість його інфікування.

Формування стійкої бесканюльной трахеостоми з використанням конструкції з пористого нікелідатитану дозволяє вести хворого в післяопераційному періоді з першого дня без використання трахеостомической трубки, що полегшує післяопераційний стан хворих і зменшує число ускладнень. Для вирішення даної проблеми ми розробили спосіб формування бесканюльной трахеостоми наделастичні ниткою з нікелідатитану (позитивне рішення про видачу патенту № 2002119327). Суть методу полягає в ушивання стінок трахеостоми по периметру наделастичні ниткою з нікелідатитану товщиною 0,1 мм. Завдяки властивостям даного матеріалу, трахеостома залишається широкої і не вимагає проведення додаткових заходів з підтримки її просвіту. Дана методика застосована у 16 ​​хворих після екстирпації гортані з хорошим функціональним результатом.

Розбіжність глоткових швів після видалення гортані, за даними ряду дослідників, зустрічається в 35-45% випадків. Утворилися в результаті фарінгостоми і свищі вимагають повторних, часто багаторазових спроб ушивання дефектів слизової глотки. Для забезпечення міцності глоточного шва після екстирпації гортані нами використовується наделастичні нитка з нікелідатитану товщиною 0,1 мм. Техніка накладення шва не відрізняється від існуючих методик, відмінністю є сам шовний матеріал, тобто, наделастичні нитка з нікелідатитану. Завдяки її біологічної інертності і наделастичні ми отримали порівняно задовільні результати у 14 хворих (позитивне рішення про видачу патенту № 2002129389).

Голосова реабілітація хворих після повного видалення гортані - це складний комплексний процес створення нового фонационного компенсаторного органу і перебудови умовно-рефлекторних зв'язків у центральній нервовій системі при зберіганню артикуляционном апараті. Мовне спілкування може бути відновлено за допомогою освіти стравохідного голосу. Для появи псевдоголос необхідне формування нового фізіологічного освіти в стравоході - псевдоголосової щілини на рівні 5-6 шийних хребців. Наявність бесканюльной трахеостоми, забезпечуючи адекватне дихання, значно покращує можливості для проведення логовосстановітельних занять (Патент РФ № 2202383 "Спосіб відновлення звучною мови у хворих після повного видалення гортані з бесканюльной трахеостомою»). Відновлення голосової функції після повного видалення гортані відзначається в 91% випадків в терміни від 2 тижнів до 2 місяців, причому 68% пацієнтів оволоділи пищеводной промовою в повному обсязі на 3 бали. Незважаючи на інвалідність, більшість хворих зберегли трудову активність або продовжують працювати в більш легких умовах. Голосообразующего функція гортані після резекції гортані відновлюється за рахунок компенсації частини органу. Нами розроблений спосіб відновлення звучною мови після резекції гортані з ендопротезування пористим нікелідатитану (Патент РФ № 2185862). Ефективність відновлення голосу після резекції гортані склала 93%. За результатами дослідження якості життя за міжнародною програмою EORTC QLQ - C30, QLQ - H & 35 виявлено, що відновлення звучною мови після резекції і повного видалення гортані є основним засобом, за допомогою якого досягається соціальна адаптація і трудова реабілітація даної категорії хворих. Так, після проведення реабілітаційних заходів до трудової діяльності приступили 67,7% пацієнтів після повного видалення гортані і 78,2% після резекцій гортані.

висновки:

1) унікальні властивості ендопротезів з нікелідатитану, такі, як біологічна і біохімічна інертність, пористість, проникність і ін., Роблять використання даного матеріалу досить перспективним;

2) відновлення каркаса гортані після її резекції з приводу злоякісного новоутворення ендопротезом з нікелідатитану дозволяє забезпечити функції дихання і голосоутворення;

3) ендопротезування трахеї у хворих, які перенесли видалення гортані, забезпечує повноцінне дихання в післяопераційному періоді без використання канюлі;

4) деканюляціі хворих значно покращує якість життя і можливість проведення адекватних логовосстановітельних занять в післяопераційному періоді;

5) використання наделастичні нитки з нікелідатитану для створення бесканюльной трахеостоми, а також для пластики дефектів глотки після видалення пухлин гортані і глотки дозволяють значно поліпшити якість життя даної категорії хворих;

6) результати застосування ендопротезів з нікелідатитану в умовах проведення хворим променевого та цитостатичного лікування свідчать про можливість широкого застосування даних методик в онкологічній практиці.

Список літератури:

1. Алфьоров В.С. Органозберігаюче лікування раку гортані. Матер. IV ежегодн. РІС. онкологічної конф., Москва. - 2000.- С.80-81.

2. Битюцкий П.Г., Функціонально-щадні операції при комбінованому лікуванні раку гортані. - Автореф. дис. докт. - М., 1990..

3. Битюцкий П.Г., Трофимов Є.І. і ін. Мед. консультація.- 2000. - № 3. - С.25-32.

4. Бистренін А.В. До оцінки результатів хронічного лікування по відновленню просвіту гортані і трахеї при їх хронічних стенозах. Укр. оториноларингології. - 2000. - № 6. - С.27-28.

5. Гарбарук В.І. Акустичний аналіз мови безгортанних хворих в процесі відновного навчання. Новини оториноларингології і логопатологіі. -1998. - С.67-70.

6. Герасименко В.Н. Реабілітація онкологічних хворих. -М, 1988.

7. Двойрін В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Захворюваність і смертність від злоякісних новоутворень населення Росії і деяких інших країн СНД в 1995 р - М., 1995.

8. Забираючи Р.А., Лапченко С. Органовосстанавлівающіе методи хірургічного лікування раку передодня гортані.- Самара: Самар. ун-т, 1992.-87 с.

9. Кирасирова Е.А. Протезування в реконструктивної хірургії гортані і трахеї: Автореф. дис ... канд. мед. наук.- М., 1998..

10. Ковтуненко А.В. Журн. вушних, носових і горлових болезней.-1999. - № 3. - С.61-65.

11. Кіцманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасьова В.В. Злоякісні пухлини голови та шиї. -Томск: 1998.-384 с.

12. Мінгалев Н.В. Клінічні іімуноморфологічні особливості раку гортані в діагностиці, прогнозуванні перебігу захворювання і виборі методу лікування: Автореф. дис ... д-ра мед.наук.-М, 1998.

13. Медичні матеріали та імплантати з пам'яттю форми. Гюнтер В.Е., Дамбаев Г.Ц., Сисолятін П.Г. та ін. Томськ: 1998.-487с.

14. Матякін Є.Г. Зап. онкологіі.- 1987.-№ 11, С. 106-107.

15. Матякін Є.Г., Алфьоров В.С., Уваров А.А. та ін. Реконструктивні операції і органозберігаючі методи лікування у хворих пухлинами гортані і порожнини рота. Укр. РАМН.-1995 № 4.-С.30-33.

16. Насиров В.А., Фейгін Д.Г. Методичні основи ларінгектоміі після попередньої трахеостомии // Укр. оториноларингології. -1987.- №2.- С.40-43.

17. Ольшанський В.О., Кожанов Л.Г. Резекція гортані з приводу раку з ендопротезування. Укр. оторіноларінгологіі.- 1988.- 1995.- № 4, С.8-10.

18. Ушаков В.С., Іванов С.В., Гарбарук В.І. Нові перспективи функціональної реабілітації хворих, які перенесли вертикальну резекцію гортані з приводу раку. Матер. V ежегодн. ріс. онкологіч. конф. 2001. - С.155.

19. Огольцова Е.С., Матякін Є.Г. Діагностичні і тактичні помилки при раку гортані. -М .: Медицина, 1989.-222с.

20. Пеньковський Г.М., Пилипюк Н.В. Елементи алгоритмів і методології реконструктивно-відновлювальних операцій в ЛОР-онкології. Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999.- №2. - С.36-41.

21. ПАЧЕС А.І. Пухлини голови та шиї. -М .: Медицина, 2000. - 487с.

22. Решетов І.В., Чіссов В.І. Пластична і реконструктивна мікрохірургія в онкології. М., 2001. - 200 с.

23. Соколенко С.М., Тимчук С.М. та ін. журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1991. - № 3. - с.69-70.

24. Селезньов К.Г., Ашур Набіль, Окунь О.С. Новий спосіб накладення стійкою трахеостоми. Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - №3. - С.39-43.

25. Функціонально-щадні операції при комбінованому лікуванні хворих на рак гортані: Метод. реком.-М., 1991.-47с.

26. Циганов А.І., Бухман Л.А. Функціональні резекції гортані при раку. - Київ: Здоров'я, 1976.-118с.

26. Чіссов В.І., Старинський В.В., Ременник Л.В. РІС. онкологічний журнал 1998. - № 3. - С. 8-21.

27. Чіссов В.І., Трахтенберг А.Х. Помилки в клінічній онкології. Рук. для лікарів. М., «Медицина», 2001. 540 с.

28. Чиж Г.І. Спосіб формування бесканюльной трахеостоми після екстирпації гортані // Укр. оториноларингології. - 2000. - №2.- С.50-51.

29. Шимкус Г.П. Спосіб відновлення голосу після ларінгектоміі. Метод. реком. -Вільнюс., 1978.-15с.

30. Монографія під ред. В.Е. Гюнтера "Delay Law and New class of Materials and Implants in Medicine", Northampton, MA, 2000, 430 p.

31. Patel TB, Bhaduri A., Patel D et al. Cancer of oropharynx, larynx and oesophagus // IARS.- 1989.-P. 165-166.

32. Rucci L., Gammarota L., Galio O. Carcinoma of the anterior comissure of the larynx II. Proposal of new staging system \\ Ann.Otol., Rhinol., Laryngol. - 1996. - Vol. 105, № 5. - P. 391-396.

33. Schneider M. Chemotherapy of epidermoid cancer of the oropharyngeolaryngeal region // Rev. Prat.-одна тисяча дев'ятсот дев'яносто п'ять. -Vol.45. № 7.-P.839-842.

34. Tobias JS / Cancer of the head and neck // Bmj.-1994.-Vol.308.-№ 6934.-P. 961-966.

Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При ПОВНЕ або частково вікорістанні матеріалів можливо только з Дозволу адміністрації порталу.