Травми і сторонні предмети глотки і стравоходу [1986 Пальчун В.Т., Вознесенський Н.Л.

Травми і сторонні предмети глотки і стравоходу

Сторонні тіла глотки зустрічаються досить часто. Вони можуть бути різної природи і форми: риб'ячі кістки, металеві предмети (цвяхи, шпильки), шматочки дерева, оболонки злаків, фруктів і т. Д. Нерідко в горлі застрягають шматки непрожований їжі, зубні протези і т. П.

Потрапляння сторонніх тіл в глотку сприяє неуважний прийом їжі, розмова, сміх під час їжі; діти, залишені без нагляду, дуже часто беруть в рот і намагаються проковтнути різні предмети. У літніх людей носіння протезів знижує чутливість слизової оболонки твердого та м'якого піднебіння, тому чужорідне тіло може непомітно потрапити в слизову оболонку глотки.

Сторонні тіла в залежності від форми і величини можуть застрявати в лакунах піднебінних мигдалин, іноді проникати в товщу тканини, особливо тканину мигдалини, між піднебінної дужкою і миндалиной. У ряді випадків чужорідне тіло застряє в бічному валику або в області мовній мигдалини, грушоподібної кишені і т. Д. Рідше сторонні тіла потрапляють в носоглотку; в таких випадках вони проштовхуються або з порожнини носа, або через пазуху при пораненні (вогнепальна, колоте). Можливо потрапляння живих сторонніх тіл (п'явки) при купанні і пиття води з непротічних джерела.

Симптоми залежать від характеру чужорідного тіла величина, форма), місця застрявання і глибини проникнення в тканини. Як правило, всі сторонні предмети в перший момент викликають колючий біль; в подальшому стає різко болючим ковтання. Якщо чужорідне тіло звужує вхід в гортань, можливі задуха, кашель.

При попаданні чужорідних тіл в носоглотку об'єктивні симптоми або відсутні, або виникають кровотеча (зазвичай в пізньому періоді за рахунок розвитку трофічної виразки) і неприємний запах. Тривале перебування стороннього тіла в глотці зазвичай призводить до запалення тканин в місці впровадження. У такому випадку при фарінгоскопіі визначаються гіперемія і припухлість, надмірна салівація.

Діагноз грунтується на скаргах хворого, даних анамнезу та огляду. В уточненні локалізації стороннього тіла, особливо металевого, велику допомогу надає рентгенографія глотки. Крім огляду, з метою виявлення гострих сторонніх предметів, що впровадили в піднебінну або мовний мигдалину, слід вдатися до обмацуванню пальцем підозрілих місць. Попередньо для зняття блювотного рефлексу слизову оболонку глотки анестезують зрошенням через туалетний пульверизатор 5% розчином кокаїну. Огляд гортаноглотки слід проводити за допомогою шпателя, застосовуваного для прямої ларингоскопії. Нерідко больові відчуття глотці викликаються не застреванием стороннього тіла, а травмою слизової оболонки. У таких випадках для категоричного заперечення стороннього тіла одноразовий огляд недостатній - необхідний щоденний контроль за станом хворого і зміною фарінгоскопіческой картини протягом тижня.

Лікування. Видалення чужорідного тіла глотки, як правило, неважко. Іноді слід попередньо анестезувати слизову оболонку задньої стінки з метою придушення блювотного рефлексу; для цього змащують корінь язика і грушоподібні ямки ватою, накрученою на зонд з нарізкою і змоченою 5% розчином кокаїну. Чужорідне тіло можна захопити пінцетом, гортанними або носоглоткових щипцями і т. Д.

Після видалення стороннього тіла, якщо є ранова поверхню, місце впровадження змащують 5% настойкою йоду, призначають полоскання глотки розчином фурациліну (1: 5000) або слабким розчином перманганату калію. Протягом 5 - 7 днів забороняється приймати грубу, дратівливу їжу.

Поранення глотки. Поранення тільки глотки частіше не становлять великої небезпеки, оскільки пошкоджується лише поверхневий шар внутрішньої стінки органу без поразки навколишніх тканин; до таких поранень відносяться садна слизової оболонки, поверхневі поранення її та уколи. Такі рани необхідно лише обробити розчином ляпісу. Однак в ряді випадків поранення стінок глотки може бути небезпечним, що вимагає обробки таких ран і накладення первинних швів, наприклад при розривах м'якого піднебіння і дужок. Проникаючі поранення глотки слід завжди відносити до комбінованих і проводити відповідну лікувальну тактику.

Симптоми залежать від локалізації пошкодження самої глотки і тканин шиї. У перший момент після травми найбільш важкими є такі симптоми, як кровотеча, контузія, порушення дихання. Кровотеча може бути зовнішнім, внутрішньопорожнинних і внутрішньотканинним, а також первинним - безпосередньо після травми і вторинним - через кілька днів після неї. Кровотеча з дрібних судин, як правило, не відноситься до небезпечних, однак поранення гілок і тим більше самих сонних артерій завжди загрожують дуже швидким знекровленням і смертю пораненого. Більшою чи меншою мірою кров може затікати через рану в глотку і гортань і викликати порушення дихання, що супроводжується кашлем і задишкою. Поранення, проникаючі в корінь язика і гортаноглотка, також можуть порушувати дихання і мовну функцію. Внутрішньопорожнинне кровотеча небезпечно ще й тим, що, потрапляючи в дихальні шляхи, кров порушує дихання аж до асфіксії; крім того, навіть в невеликій кількості вона може стати причиною аспіраційної пневмонії. Внутрішньотканинний кровотечі можуть здавити глотку і ніжній дихальний шлях. Надалі внутрішньотканинний крововиливи (гематоми) інфікуються, утворюючи абсцеси і флегмони, що може викликати розплавлення судинних стінок і вторинне кровотеча.

Поранення глотки завжди супроводжуються розладом ковтання в зв'язку з порушенням цілості органу, закиданням їжі в гортань і болем в рані, стінки якої стискаються і розтягуються в момент ковтання. Однак через деякий час біль може стихнути, а проковтування слини і їжі відновлюється; в таких випадках становить велику небезпеку неминуче попадання їх в рану, що інфікує її, веде до розшарування тканин і проникнення інфекції в навколостравоходну і медіастинальні простору.

Протягом перших двох діб, поки не настане інфільтрація країв рани, можливі освіту і наростання емфіземи - межтканевого проникнення повітря, яке частіше і більше буває вираженим при пораненнях гортані і трахеї. Поява емфіземи визначається по Припухання і крепітації м'яких тканин спочатку поблизу рани, а потім повітря може спуститися по межфасціальним шляхах в середостіння, що діагностується рентгенологічно. Емфізема сприяє поширенню інфекції, так як розшаровує тканини. Здавлення повітрям внутрішньогрудних органів може виявитися настільки значним, що порушить їх функціонування.

При пораненні глотки можуть бути пошкоджені глоткове нервове сплетіння і верхній відділ блукаючого нерва, що супроводжується парезом або паралічем м'якого неба на стороні травми. Поразка під'язикового нерва проявляється відхиленням мови при його висовиваніі в сторони поранення. Пошкодження поворотного (нижній гортанний) або блукаючого нерва завжди супроводжується паралічем гортані на однойменній стороні і появою захриплості.

Поранення носоглотки зустрічаються рідко, зазвичай комбінуються з пораненнями навколишніх тканин і органів. Симптомами поранення носоглотки є носове і глоткове кровотечі, порушення носового дихання внаслідок закриття носових ходів згустками крові і пошкодженими тканинами, порушення акту ковтання в зв'язку з пошкодженням м'яких тканин і болем, гугнявість закритого типу. Іррадіація болю в вухо вказує на пошкодження бічних стінок носоглотки і усть слухових труб. Синій колір барабанної перетинки буває після затікання крові в барабанну порожнину (гематотімпанум). Згодом можуть виникнути вторинні захворювання - запалення середнього вуха, клиновидних або верхньощелепних пазух і ін. Незабаром після поранення носоглотки в більшості випадків з'являються головний біль, болючість при рухах голови.

Лікування. Першими невідкладними заходами після поранення носоглотки є зупинка кровотечі, відновлення дихання і протишокові заходи. При зупинці сильної кровотечі стискається пальцями загальна сонна артерія нижче джерела кровотечі (зазвичай в області переднього горбка CVI), виробляються задня тампонада носа і по можливості ревізія рани з лігуванням судин. Недостатність цих заходів є підставою для перев'язки зовнішньої сонної артерії з одного боку, а в необхідних випадках з обох сторін. Одночасно кров пораненого досліджують на групову і резус-приналежність, переливають кров і біологічні рідини. Для попередження затекло в рану слини і їжі поряд із забезпеченням відтоку через ніс або рот вводять харчової зонд. Протиправцеву сироватку застосовують по схемі, призначають антибіотики.

Поранення ротового і гортанного відділів глотки зустрічаються відносно рідко, проте дещо частіше, ніж носоглоточного. Поранення цих відділів Глотки мають в своїй основі ті ж характерні риси, що і носоглотки. При відкритих зяючих пораненнях, що проникають в глотку, іноді пошкоджується яремна вена, що небезпечно не тільки масивною крововтратою, але і повітряної емболією судинного русла; комбіноване ушкодження середнього і нижнього відділів глотки часто супроводжується межтканевой емфіземою, яка швидко поширюється при кашлі.

Лікування передбачає в першу чергу відновлення дихання, а потім зупинку кровотечі. Для цього нерідко потрібно зробити операцію трахеостомії. При проникаючих пораненнях, як правило, необхідно через ніс в стравохід ввести зонд для харчування. У всіх випадках обов'язкові введення протиправцевої сироватки і призначення антибактеріальних препаратів.

Пошкодження і чужорідні тіла стравоходу. Пошкодження стравоходу бувають зовнішні і внутрішні. До зовнішніх, більш рідкісним, відносяться прорив в стравохід абсцесів лімфатичних вузлів, проростання в нього пухлини. Військові травми і різані рани стравоходу можливі в поєднанні з пошкодженням глотки і трахеї. До внутрішніх пошкоджень відносять всі випадки пошкодження слизової оболонки стравоходу сторонніми тілами, хімічними агентами, при медичних маніпуляціях і т. Д.

Комбіновані поранення шийного відділу стравоходу небезпечні через поєднаного пошкодження великих кровоносних судин, нервових стовбурів, хребта, дихального шляху. Лише за відсутності таких поєднаних уражень поранений не вмирає в момент травми. Симптоматика проникаючого поранення стравоходу часто бідна. Порушення проведення їжі і біль при ковтанні відзначаються при пораненні входу в стравохід; ці симптоми менш виражені при пошкодженні більш низьких його відділів. Наявність таких ознак поряд з вивченням напрямки і глибини ранового каналу дозволяє запідозрити і виявити пошкодження стінки стравоходу. Повідомлення дефекту стінки стравоходу з раною часто вдається виявити після проковтування хворим стерильною пофарбованої рідини (розчини фурациліну, лактату етакрідіна і ін.). Однак якщо дефект в стравоході не світить або зміщений по відношенню до ранової каналу, то він був ковтнув рідина може в рану випливати. Якщо не було поранення і кровотечі в області верхніх дихальних шляхів, блювота з кров'ю вказує на поранення стравоходу. При рентгенологічному дослідженні поранення стравоходу підтверджується виявленням повітря або контрастної речовини (йодоліпол) в навколостравоходну просторі. Поранення стравоходу часто супроводжується глибокими болями над яремної вирізкою, іррадпірующімі за грудину і в спину.

Зовнішні пошкодження. Протікають часто важче внутрішніх. Це обумовлено тим, що при зовнішньому пораненні стравоходу можливе попадання слини, їжі, блювотних мас в навколишні стравохід тканини, т. Е. В середостіння. Приєднання вторинної інфекції викликає великий запальний процес, який вражає органи грудної порожнини і часто призводить до смерті хворого. Наявне при зовнішньої травмі кровотеча посилює загальний стан хворого. При пухлини, що розпадається може виникнути смертельне еррозівно кровотеча.

Симптоми залежать від характеру зовнішнього пошкодження. При пораненнях шиї поблизу стравоходу в гострому періоді вони можуть бути відсутніми, як і при колотих ранах стравоходу, оскільки краю отвору в слизовій оболонці можуть швидко склеиваться. Лише протягом кількох днів формування запального вогнища проявиться такими місцевими симптомами, як біль при ковтанні, утруднення або неможливість проходження їжі, поява в рані слини і харчових мас. Слинотеча і поява харчових мас в рані при наявності травми шиї нижче рівня перстневидного хряща служать достовірним ознакою поранення стравоходу. Крім того, у всіх випадках подібної патології буває дисфагія.

Діагностика при наявності переліченої вище симптоматики технічно нескладне труднощів. Неодмінними дослідженнями, підтверджуючими проникаючу травму стравоходу, є рентгеноскопія і контрастна рентгенографія з йодоліпол, при необхідності езофагоскопія.

Лікування. Перш за все слід виключити проковтування їжі і слини. Призначають масивні дози антибіотиків, а також внутрішньовенне вливання розчину глюкози (з відповідним додаванням інсуліну), вітамінів, крові, білкових розчинів, виробляють систематичний туалет порожнини рота, налагоджують парентеральне і ректальне введення води і харчування. Ревізія рани проводиться зазвичай підходом через бічну фарінготомію. Вводити гумову трубку в стравохід слід через кілька днів після травми під контролем езофагоскопії. За цей час відбудеться інфільтративне і отечное потовщення країв рани, що значно зменшує можливість інфікування її із стравоходу. Видаляють зонд через 2 тижні і призначають негрубую їжу. У разі появи ознак рубцевого звуження стравоходу слід систематично проводити бужування.

Лікування, як правило, включає хірургічне втручання - первинну хірургічну обробку, ушивання рани, введення для харчування носопіщеводного зонда. Прогноз при зовнішніх пошкодженнях стравоходу важкий, проте не безнадійний, погіршується при інфікуванні середостіння.

Внутрішні пошкодження. Найбільш частими причинами є травми чужорідними тілами і хімічні опіки.

Сторонні тіла потрапляють в стравохід найчастіше з проковтуваної їжею. Це можуть бути риб'ячі і м'ясні кістки, зубні протези, шматочки скла, монети і т. Д. Найчастіше сторонні тіла стравоходу зустрічаються у дорослих. У тих випадках, коли стороннє тіло впроваджується в слизову оболонку стравоходу або травмує її в місці травми, виникає запалення - езофагіт або періезофагіт за рахунок приєднання вторинної інфекції. Іноді чужорідне тіло, частіше кістка, пошкоджує не тільки слизову оболонку стравоходу, але і м'язовий шар, т. Е. Перфорує стінку стравоходу. У цьому випадку розвивається важке ускладнення - медіастиніт. Якщо ж чужорідне тіло має гладкі краю, воно може пройти в нижележащие відділи травного тракту, що не завдавши травми стравоходу, або зупинитися, частіше в місцях звужень стравоходу.

Симптоми залежать від характеру чужорідного тіла і травми, від тривалості захворювання і місця пошкодження стравоходу. Нерідко при чужорідне тіло виникають біль при русі голови і шиї, ломота і печіння за грудиною, біль при ковтанні їжі або слини, іррадпірующая в спину і т. Д. Загальна реакція організму (підвищення температури, зміна крові і сечі і ін.) Зазвичай не виражена в перший період захворювання.

Діагноз грунтується на даних анамнезу, непрямий нижньої фарінгоскопіі і рентгенографії стравоходу, включаючи контрастну. Разом з тим, якщо рентгенологічно чужорідне тіло не визначається, а клінічні дані вказують на можливість його наявності, то езофагоскопія в цьому випадку вирішує питання про характер патології або її відсутності; з її допомогою виробляються лікувальні маніпуляції в стравоході.

Лікування. Сторонні тіла стравоходу видаляють за допомогою езофагоскопії при рентгенологічному контролі до і після втручання. Дітям езофагоскопія проводиться під інтубаційної ендотрахеальним наркозом. Дорослим вона може бути здійснена під місцевою анестезією за допомогою бронхоезофагоскопії Брюнингс або Мезріна. У тих випадках, коли езофагоскопія під місцевою анестезією з тих чи інших причин утруднена, її слід проводити під ендотрахеальним наркозом. Проштовхування наосліп сторонніх тіл стравоходу в шлунок неприпустимо; це відноситься і до заковтування корок для проштовхування сторонніх тіл.

Після видалення стороннього тіла при наявності травми слизової оболонки призначають м'яку їжу, проводять протизапальну і десенсибілізуючу терапію. Якщо є перфорація стравоходу або підозра на неї, повністю виключається харчування через рот, призначається антибактеріальна і загальне протизапальне лікування, харчування хворого проводиться ректальним шляхом і парентерально. Лікування такого хворого знаходиться в компетенції торакальних хірургів.

Прогноз за відсутності ускладнень сприятливий.

Опіки глотки і стравоходу бувають термічні, хімічні, електричні та променеві. Термічні опіки порожнини рота, глотки і стравоходу виникають зазвичай при ковтанні гарячої їжі, частіше рідин, іноді при попаданні в ці порожнини гарячого повітря, газу або пари. Важчими зазвичай бувають хімічні опіки глотки і стравоходу, які виникають при ковтанні коррозівного діючих рідких отрут, найбільш часто концентрованих розчинів кислот і лугів, прийнятих випадково або з суїцидальної метою. Опіки глотки і стравоходу частіше викликаються оцтовою кислотою (есенцією), рідше каустичною содою, нашатирним спиртом, іноді концентрованої сірчаної, соляної, азотної, хромової і іншими кислотами.

При ковтанні великої кількості концентрованого отрути (більше 1 - 2 ковтків) смерть настає зазвичай протягом декількох днів внаслідок інтоксикації і ураження паренхіматозних органів, прориву шлунка або стравоходу, в зв'язку з глибоким некрозом стінок цих органів. При термічних і хімічних опіках клінічно розрізняють три ступеня патологічних змін в тканинах: еритема (I ступінь), утворення пухирів (II ступінь) і омертвіння (III ступінь).

Слабкі розчини кислот и лугів и Слабкий термічній Вплив зазвічай віклікають катаральні запаленою (ЕРІТ) слізової оболонки глотки и стравоходу, что часто закінчується повний одужанням без освіти рубцевих змін. При ураженні некрозом м'язового шару глотки і стравоходу утворюються глибокі рубцеві зміни всієї товщини стінки органу, в результаті чого різко обмежуються в ділянці пошкодження еластичність і розтяжність стінок стравоходу і глотки. У таких випадках виникає великий трубчастий стеноз.

Опіки стравоходу нерідко супроводжуються такими ускладненнями, як набряк гортані, трахеобронхіт, періезофагіт, стравохідно-трахеальний свищ, пневмонія, сепсис, виснаження. У дітей опіки I і II ступеня викликають великі реактивні процеси у вигляді набряку глотки і гортані, достатку мокротиння, що зумовлює значне порушення дихання у зв'язку зі стенозом в області глотки і гортані.

Лікування повинно починатися якомога раніше (див. Таблицю). При хімічних опіках в перші 6 год необхідно проводити нейтралізацію отруйної речовини: якщо опік викликаний їдким лугом, то дитині або дорослому необхідно дати один з слабких розчинів оцтової, виннокаменной або лимонної кислоти; якщо відбулося отруєння кислотою, потрібно дати в розчині гідрокарбонат натрію або палену магнезію, крейда. При відсутності протиотрут слід використовувати теплу кип'ячену воду, можна додати в неї половинне кількість молока або білків сирих яєць. Якщо шлунковий зонд неможливо ввести, хворому дають випити 5 - 6 склянок промивної рідини, потім викликають блювоту натисканням на корінь язика шпателем або пальцями. Промивання тим і іншим способами повинно бути багаторазовим з використанням 3 - 4 л промивної рідини.

При термічних опіках змащують уражені ділянки 5% розчином перманганату калію і дають полоскання рожевим розчином цього ж препарату.

Поряд з нейтралізацією і вимиванням отруйної речовини при II і III ступеня опіку показані протишокові і дезінтоксикаційні заходи: підшкірно вводять розчин пантопона або морфіну, внутрішньовенно - 5% розчин глюкози, розчин гемодезу, плазму, свежецітратной кров; застосовують серцево-судинні та антибактеріальні препарати. Якщо хворий може ковтати, призначають щадну дієту, рясне пиття; при неможливості ковтання показано ректальное і парентеральне харчування.

Наявність набряку гортані є показанням до проведення медикаментозного дестенозірованія за допомогою препаратів дипразина, преднізолону, кальцію хлориду. У ряді випадків розвивається важкий стеноз, що обумовлює необхідність трахеостомии. Антибіотики доцільно вводити протягом всього терміну загоєння виразок (1 - 2 міс).

Найбільш поширеним методом зменшення рубцевого стенозирования стравоходу в відновлювальний період є раннє бужування або залишення в стравоході на тривалий термін стравохідного зонда. З метою зменшення зростання грануляцій та утворення рубців одночасно з бужуванням призначають стероїдні препарати, біостимулятори, розсмоктуючу терапію.