ГІНЕКОЛОГІЯ :: Том 08 / N 2/2006

Кожна дитина має право на забезпечення достатньою кількістю йоду, що гарантує його нормальний розвиток
Кожна мати має право на адекватне споживання йоду для забезпечення нормального інтелектуального розвитку своєї майбутньої дитини.
Конвенція про права дитини,
Всесвітня зустріч в інтересах дітей, Нью-Йорк, 1990.

Вступ
Йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) позначаються всі патологічні стани, що розвиваються в популяції внаслідок йодного дефіциту, які можуть бути запобігти при нормалізації споживання йоду.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, ЙДЗ є найпоширенішою неінфекційної патологією в світі: 1570 млн осіб (30% населення світу) мають ризик розвитку ЙДЗ, в тому числі понад 500 млн людей проживає в регіонах з важким дефіцитом йоду і високою поширеністю ендемічного зобу. Близько 20 млн осіб мають розумову відсталість внаслідок дефіциту йоду.
За даними епідеміологічних досліджень, проведених ендокринологічних науковим центром РАМН, в Російській Федерації не існує територій, на яких населення не зазнавало б ризику розвитку ЙДЗ. Фактичне споживання йоду мешканцем Росії становить 40-80 мкг / сут, що в 2-3 рази менше рекомендованої норми, поширеність ендемічного зобу в Росії становить від 15 до 40%, а в окремих регіонах до 80%.
Спектр ЙДЗ досить широкий (табл. 1) і крім патології щитовидної залози в нього входить цілий ряд гінекологічних, акушерських і неврологічних захворювань. Причому найбільш тяжкі стани, пов'язані з дефіцитом йоду, асоційовані з внутрішньоутробними порушеннями розвитку плода. До них відносяться: ендемічний кретинізм, неонатальний зоб, гіпотиреоз, різні вроджені аномалії.

Біологічне значення йоду
Йод - фундаментальний субстрат для синтезу гормонів щитовидної залози. Щитовидна залоза виробляє два йодовмісних гормони - тироксин (левотироксин, Т4) і трийодтиронін (ліотіронін, Т3). Синтез і секреція гормонів щитовидної залози регулюються тиреотропним гормоном гіпофіза (ТТГ), вивільнення якого в свою чергу контролюється тиреотропин-рилізинг-гормоном. Тироксин і трийодтиронін впливають на вироблення ТТГ за механізмом негативного зворотного зв'язку. Тироксину синтезується в 10-20 разів більше, ніж трийодтироніну, але останній є більш активним гормоном, тому в периферичних тканинах (головним чином у печінці, нирках і м'язах) Т4 дейодіруется в Т3. Обидва гормону інтенсивно зв'язуються з транспортними білками крові: тироксинзв'язуючого глобуліном, транстиретин і альбуміном. Вільні фракції, будучи фізіологічно активними, складають менше 1% від загального вмісту гормонів в крові.
Тиреоїдні гормони необхідні для нормального функціонування практично всіх органів і систем. Вони впливають на всі види обміну речовин, синтез білка, ріст клітин, диференціювання тканин. Гормони щитовидної залози прискорюють процеси синтезу трансферину і підсилюють абсорбцію заліза в шлунково-кишковому тракті, активно стимулюють еритропоез. Стимулюють синтез білка і нуклеїнових кислот в кістковому мозку. Порушення обмінних процесів в кістковому мозку стає причиною розвитку железофоліево-дефіцитної анемії.
Тиреоїдні гормони впливають на статеві залози:
• Надають стимулюючий ефект на диференціацію гранульозних клітин
• Гальмують фоллікулостімулірующим і підвищують лютеїнізуючого функцію гіпофіза
• Стимулюють функцію жовтого тіла
• Збільшують чутливість яєчників до гонадотропних гормонів
• Підвищують чутливість ендометрію до естрогенів
• Сприяють становленню двухфазного менструального циклу
• Спільно з статевими стероїдами стимулюють в пубертатний період завершення фізичного, статевого та психічної диференціювання
З початком вагітності тиреоїднігормони гальмують фоллікулостімулірующим і підвищують лютеїнізуючого функцію гіпофіза, тим самим стимулюючи розвиток жовтого тіла в яєчнику, що важливо для підтримки гестації на ранніх термінах
Значення тиреоїдних гормонів у розвитку плоду:
• Зростання плоду
• Процеси оссификации
• Формування ЦНС
• Дозрівання легеневої тканини
• Дозрівання ниркової тканини
• Становлення системи імунітету
При дефіциті тиреоїдних гормонів у плоду спостерігається зменшення маси головного мозку та вмісту в ньому ДНК, а також ряд гістологічних змін. Достатній рівень циркулюючого Т4 є вирішальним для нормального функціонування і дозрівання нервових клітин і розвитку нейрональних зв'язків.

Особливості функціонування щитовидної залози під час вагітності
При фізіологічної гестації щитовидна залоза відчуває комплекс факторів, специфічних для кожного триместру (рис. 1). Хоріонічний гонадотропін (ХГЧ) є одним з перших факторів, що впливають на метаболізм тиреоїдних гормонів під час вагітності, синтезується сінцітіотрофобластом плодового яйця. ХГЧ безпосередньо стимулює щитовидну залозу на ранніх термінах вагітності, так як за своєю хімічною структурою він складається з двох поліпептидних ланцюгів: альфа- і бета-субодиниць. Альфа-субодиниця, ідентична для ХГЧ і гіпофізарних гонадотропінів (ЛГ, ФСГ, ТТГ), тому на щитовидну залозу ХГЛ діє як слабкий аналог ТТГ. Свого максимуму рівень ХГЧ досягає до 9-10-му тижні вагітності, завдяки такому швидкому підйому відбувається підвищення рівня вільного тироксину і відповідно придушення тиреотропний активності гіпофіза, т. Е. Зниження рівня ТТГ. Близько 20% вагітних мають знижений рівень ТТГ в I триместрі, що розцінюється як гіперфункція щитовидної залози. Крім того, приблизно в 10% випадків з субнормальний рівнем ТТГ рівень вільного тироксину може перевищувати нормативні значення, сприяючи розвитку тиреотоксикозу в I триместрі вагітності.
Однак у більшості здорових жінок вплив ХГЧ на щитовидну залозу залишається мінімальним, нетривалим і не призводить до клінічно значущих наслідків. У деяких жінок надлишок ХГЧ надає більший стимулюючий вплив, ніж у інших. Це пояснюється як дисбаланс секреції ХГЧ з тимчасовою гиперпродукцией бета-субодиниці, змінами в структурі глікозильованого циркулюючого ХГЧ або занадто великою масою синцитіотрофобласту у деяких вагітних.
Наступним фактором, що впливає на метаболізм тиреоїдних гормонів під час вагітності, є естрогени. Збільшення їх рівня, характерне для гестаційного процесу, супроводжується зростанням концентрації ТЗГ (ТСГ), що призводить до підйому вмісту в крові пов'язаних форм тиреоїдних гормонів - загального тироксину і загального трийодтироніну. Відповідно вільних, активних фракцій гормонів стає менше, що за механізмом "зворотного зв'язку" збільшує вироблення ТТГ і призводить до відновлення концентрації вільних гормонів.
У свою чергу плацента транспортує і метаболизирует гормони щитовидної залози матері. Материнський ТТГ не проходить через плаценту, але частково проникають тиреоїднігормони, вільно проникають йод, антитіла до тканини щитовидної залози, тиреостатические препарати. Плід, у міру свого розвитку, потребує все більших кількостях йодидов для синтезу власних тиреоїдних гормонів. Йодиди надходять до плоду за рахунок трансплацентарного перенесення материнських тиреоїдних гормонів, а також шляхом вивільнення їх з йодтиронінів при дейодування останніх дейодіназ II і III типів. Рівень тироксину в крові вагітної при цьому знижується. Дейодиназа II типу забезпечує перетворення Т4 в Т3, що призводить до локального підвищення рівня Т3 в плаценті. Дейодиназа III типу здійснює трансформацію Т4 в реверсивний Т3 (rТ3), а також Т3 в Т2. В результаті тиреоїднігормони перетворюються в неактивні метаболіти.
Під час вагітності посилюється нирковий кровообіг, що сприяє наростанню екскреції йоду з сечею. Однак зменшення вміст йоду у вагітних може компенсуватися підвищенням його ентеральної розробці.
Всі перераховані механізми носять фізіологічний характер, в нормі продукція Т4 під час вагітності повинна зрости на 30-50%, забезпечуючи адаптацію ендокринної системи жінки до вагітності, і, при наявності адекватних кількостей основного субстрату синтезу тиреоїдних гормонів - йоду, не матимуть жодних несприятливих наслідків.

Таблиця 1. Спектр йододефіцитної патології (ВООЗ, 2001)

Порушення когнітивної функції

Підвищення поглинання йоду при ядерних катастрофах

Фактори, що стимулюють щитовидну залозу жінки під час вагітності

Таблиця 2. Роль тиреоїдних гормонів у формуванні центральної нервової системи

Дефіцит йоду і вагітність
Дефіцит йоду під час вагітності і навіть безпосередньо перед нею призводить до хронічної стимуляції щитовидної залози, відносної гипотироксинемии, формування зобу як у матері, так і у плода, а також розвитку більш важких ЙДЗ.
У регіоні з помірним дефіцитом йоду обсяг щитовидної залози у жінок до кінця вагітності перевищив такий на початку вагітності на 30%, при цьому у 20% всіх вагітних обсяг щитовидної залози склав 23-35 мл (зоб у жінки діагностується при збільшенні обсягу щитовидної залози понад 18 мл). Зоб, який розвинувся під час вагітності, має зворотний розвиток після пологів лише частково, а сама вагітність може бути одним з факторів, дією якого пояснюється велика поширеність захворювань щитовидної залози у жінок в порівнянні з чоловіками.
Процес розвитку зоба у плода чітко асоційований з низьким рівнем споживання йоду матір'ю під час вагітності [1,5]. При порівнянні за допомогою УЗД обсягу щитовидної залози у новонароджених від матерів, які отримували і не отримували профілактичну терапію препаратами, що містять калію йодид протягом вагітності, в середньому обсяг щитовидної залози виявляється приблизно на 40% більше у 10% новонароджених від матерів, які отримували профілактичні дози йоду.
Гормони щитовидної залози мають виключно важливе значення для розвитку центральної нервової системи (ЦНС) і формування інтелекту в період внутрішньоутробного розвитку (табл. 2).
Саме на ранніх етапах внутрішньоутробного життя закладаються основні церебральні функції. Тиреоїдні гормони регулюють експресію ряду нейрональних генів, які забезпечують розвиток ЦНС і синтез ряду специфічних білків. Одним з таких білків є RC3, або нейрогранін, який функціонує як "третій месенджер" в каскаді протеїнкінази С, яка забезпечує синаптическое ремоделирование в нейронах. При дефіциті тиреоїдних гормонів зміст нейрограніна в головному мозку зменшується. Як наслідок перерахованого на будь-якому етапі формування мозку можуть статися безповоротні зміни, що виражається в порушенні інтелектуального і моторного розвитку різних ступенів тяжкості. Навіть незначне і / або транзиторне зниження рівня вільного тироксину під час вагітності є серйозним фактором ризику порушення психомоторного розвитку плода. При йодному дефіциті страждають в основному слухова, рухова і інтелектуальна функції мозку, що вказує на ураження апарату равлики, кори головного мозку і базальних гангліїв.
Найтяжчим наслідком дефіциту йоду в перинатальне період є ендемічний кретинізм - крайня ступінь затримки розумового і фізичного розвитку. Ендемічний кретинізм, як правило, характерний для регіонів з важким йодним дефіцитом, де його частота може досягати 3%. У регіонах помірного йодного дефіциту спостерігаються субклинические порушення інтелектуального розвитку. Різниця в показниках IQ між населенням, яке проживає в йододефіцитному і йодобеспеченних регіонах становить в середньому 13,5 пункту. При проведенні тестування школярів (тест Кеттела, вільний від впливу культури, модифікація CF2A) в Російській Федерації за період 2003-2005 рр. індекс IQ був в середньому на 11-18% нижче значень показника нормального інтелектуального розвитку [3].
Такі незворотні прикордонні порушення формування інтелектуального розвитку населення, безумовно, відбиваються на рівні економічного і соціального статусу країни.
З урахуванням ситуації, що склалася в Російській Федерації потрібне проведення невідкладних заходів з проведення ефективної йодної профілактики серед населення, вагітні жінки якого складають особливу ключову групу ризику розвитку найбільш важких ЙДЗ.

Профілактика йододефіцитних захворювань під час вагітності
Основним методом профілактики ЙДЗ відповідно до рекомендацій провідних експертів ВООЗ, ЮНІСЕФ, Міжнародної ради з контролю за йододефіцитними станами, а також багаторічному світового досвіду є загальне йодування солі. Однак в певні періоди життя, що включають стан вагітності і грудного годування, потреба в йоді незмінно зростає і виникає необхідність в додатковому призначенні фізіологічних доз йоду [2].
До тих пір поки в регіоні зберігається природний йодний дефіцит і не проводяться масові профілактичні заходи, серед вагітних і годуючих жінок повинна проводитися індивідуальна і групова профілактика фармакологічними препаратами, що містять фіксовану дозу калію йодиду. Таким препаратом з доведеною ефективністю, безпекою та доступністю терапії є Йодбаланс компанії "Нікомед".
Добова потреба в йоді для вагітної і годуючої жінки розрахована з урахуванням збільшення об'єму циркулюючої крові, посилення екскреції йоду, потреби в йоді плода і становить 250-350 мкг / сут [4].
Препарати калію йодиду (наприклад, Йодбаланс) в фізіологічних дозах 200-250 мкг / добу повинні увійти в обов'язковий перелік призначень для вагітної і годуючої жінки.
Необхідно відзначити, що з урахуванням специфіки обговорюваної групи рекомендації з проведення індивідуальної або групової йодної профілактики серед вагітних жінок повинні бути дані лікарем-гінекологом в жіночій консультації. На жаль, постановка на облік вагітних відбувається пізно по відношенню до початку профілактики ЙДЗ, яку необхідно проводити з перших же тижнів гестації. Абсолютно неправильною може стати позиція напрямки вагітних до ендокринолога, так як в даному випадку додатково упускається час своєчасного початку йодної профілактики, яка необхідна вже на етапі предгравидарной підготовки.
Протипоказання для призначення препаратів йоду сильно обмежені і включають наявність у вагітної і годуючої жінки наступних патологічних станів:
• Дифузний токсичний зоб
• Функціональна автономія щитовидної залози (вузловий або багатовузловий токсичний зоб)
• Алергічні реакції на прийом таблетованих препаратів калію йодиду.
На сьогоднішній день в Російській Федерації для вагітних і годуючих жінок оптимально призначення фармакологічних препаратів, що містять калію йодид (Йодбаланс) в дозуванні 200-250 мкг / добу протягом усього періоду гестації та грудного вигодовування.

література
1. Герасимов Г.А., Фадєєв В.В., Свириденко Н.Ю., Мельниченко Г.А., Дідів І.І. Йододефіцитні захворювання в Росії. Просте вирішення складної проблеми. М., 2002 167 с.
2. .Дедов І.І, Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Платонова Н.М. Профілактика і лікування йододефіцитних захворювань в групах підвищеного ризику. М., 2004, 56 с.
3. Дідів І.І., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабірова Ф.М., Мазурина Н.В Результати моніторингу йододефіцитних захворювань в Російській Федерації (2000-2005). М., 2005, 124 с.
4. Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and the Neonatal Period. Int.J.Endicrinol. Metab. 2004; 2: 1-12.
5. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1 997 ;. 40: 102-116.