ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ під час вагітності: механізм дії і побічні ефекти для дитини

здорова вагітність

Глюкокортикоїди (ГС) (синонім: глюкокортикоїди, ГКС) - це група гормонів кори надниркових залоз. Головними представниками ГКС в організмі людини є кортизол і кортизон.

Крім глюкокортикостероїдів кора надниркових залоз виробляє і інші види стероїдних гормонів. До них відносяться мінералокортикоїди (головний представник альдостерон) і статеві гормони (андрогени і естрогени).

Під ГКС часто розуміються не тільки природні гормони кори надниркових залоз, а й лікарські препарати, які показують аналогами цих гормонів. До таких препаратів належать преднізолон, дексаметазон і метіпред. Ці препарати застосовують для лікування багатьох захворювань в якості самостійної або додаткової терапії.

Однак, тільки в країнах колишнього Радянського Союзу і Болгаріііх використовують ГКС для лікування такого стану, як невиношування вагітності. В справжній момент в Росії, і зокрема в Москві, застосування ГКС при вагітності стало настільки рутинною процедурою, що одна з ендокринологічних лабораторій оголосила в Інтернеті сумний конкурс. Співробітники лабораторії обіцяють подарувати пляшку шампанського будь-якої вагітної москвичка старше 30 років, що спостерігається в районній ж / к, яка за весь термін вагітності жодного разу не чула про ці препаратах.

На жаль, пляшка досі залишилася незатребуваною, хоча конкурс оголошений більше півроку тому! Таке широкомасштабне застосування сильнодіючих гормональних засобів, повинно бути засноване на серйозних доказах безпеки подібної терапії. Однак про застосування глюкокортикоїдів такого сказати не можна. Більш того, кожна вагітна жінка повинна знати, що застосування ГКС під час вагітності неминуче тягне за собою серйозні наслідки!

Пропонуємо Вашій увазі матеріал з проблеми застосування глюкокортикоїдних гормонів під час вагітності. Він підготовлений на основі статей к.м.н., гл. лікаря Центру імунології і репродукції І.І. Гузова, а також матеріалів сайту Центру імунології і репродукції.

Основне біологічне дію ГКС полягає в підтримці сталості внутрішнього середовища організму (гомеостазу). У фізіологічних умовах ГКС забезпечують адаптацію організму до стресу. Будь-яка фізична і / або психічна напруга і інші стресові сигнали (страх, небезпека, переляк і т.д.) призводять до посилення секреторної функції надниркових залоз і вироблення вищевказаних гормонів. Тому ГКС грають першорядну роль в регуляції рівноваги між зовнішнім і внутрішнім середовищем, забезпечуючи життєву стійкість організму.

Головним «побічною дією» стресу на організм є гальмування синтезу білків і нуклеїнових кислот (ДНК і РНК) в організмі, а, отже, - гальмування зростання і ділення клітин. Найбільш чутливими до такої дії виявляються ростуть та діляться клітини, зокрема, клітини плоду і клітини імунної системи. ГКС впливають на жировий обмін, клітинний імунітет, водний баланс організму. ГКС впливають на психічну сферу, і емоційні розлади характерні як для надлишку, так і для нестачі кортизолу в організмі.

Протягом багатьох років дослідження, що проводяться як на тварин, так і на людину, виявили залежність поведінки потомства від ступеня стресового стану матері і від впливу глюкокортикоїдів на плід в період внутрішньоутробного розвитку. Зокрема, було показано, що для людського ембріона вплив стресу в період до 8 тижнів вагітності призводить до його загибелі.

Багато років визначальним фактором у розвитку неінфекційних захворювань у дорослому віці вважалося вплив несприятливих умов життя і наявність генетичної схильності. Пізніше було висунуто припущення про те, що найперша довкілля, матка, в період внутрішньоутробного розвитку людини, може грати навіть більш значиму роль, ніж кожен з перерахованих вище факторів. Це призвело до створення концепції «програмування», яка полягає у тому, що зміни внутрішньоутробної середовища, що виникають в певні, обмежені за часом періоди, може мати віддалені довготривалі наслідки і запускати ланцюг подій, що приводить до розвитку функціональних порушень у дорослому віці. При проведенні подібних досліджень були отримані переконливі докази важливої ​​ролі глюкокортикоїдних гормонів в ембріональному програмуванні системних захворювань, що розвиваються в дорослому віці. Наприклад, призначення дексаметазону вагітним вівцям протягом всього лише двох днів в кінці першого місяця вагітності (яка триває 5 місяців) призводило до підвищення кров'яного тиску у ягнят вже з 3-х місячного віку.

Однак побічна дія глюкокортикоїдів цим не обмежувалася. У проведених дослідженнях отримано велику кількість доказів, які б свідчили про те, що материнський стрес під час вагітності або вплив надлишку глюкокортикоїдів призводить до змін в структурах головного мозку плода.

Наприклад, у потомства щурів, які зазнали впливу дексаметазону на терміни 17-19 днів вагітності, виявлялися значні порушення гормонального обміну, що відбувається між різними відділами головного мозку. Подібні порушення виражалися також і в зміні поведінки (підвищена збудливість), які були викликані більш високим рівнем кортикостерону плазми при попаданні в незнайоме оточення. Зелені мавпи, які отримали одноразово дексаметазон в другій половині вагітності, народили потомство, у якого після будь-якого стресу кортизолу завжди вироблялося більше, ніж у контрольній групі. Крім того у них було виявлено зменшення на 20-30% обсягу такої структури головного мозку, як гіпокамп, яка відповідає за процеси пам'яті.

Таким чином було показано, що тонка настройка гіпокамп-гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи може бути порушена в результаті дії механізму «програмування». Надалі це призводить до більш високої, ніж в нормі, секреції глюкокортикоїдів в дорослому віці. Тривала дія підвищеного рівня глюкокортикоїдів сприяє розвитку артеріальної гіпертензії і збільшує ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу.

Саме тому вітчизняна схема лікування невиношування вагітності шляхом застосування ГКС ніколи не розглядається в зарубіжних дослідженнях навіть як можлива. Раз є хоч найменший ризик нашкодити здоровому плоду, таке лікування визнається недоцільним і навіть згубним.

Чому ж наші лікарі так наполегливо призначають вагітним ГКС і що вони таким чином збираються лікувати? Це історично склалася практика, ще з радянських часів, коли виділялися гроші на розробку «модною» теми.

В кінці 60-х років радянські лікарі зайнялися вивченням ендокринних причин невиношування вагітності. Особливо цікавими в цьому відношенні здалися Гиперандрогения стану, тобто стану, при яких у жінки підвищується вироблення чоловічих статевих гормонів - андрогенів. У цей час у великих містах з'явилася можливість діагностики гіперандрогенних станів за допомогою аналізу сечі на 17-КС (продукти перетворення глюкокортикоїдів і андрогенів, що надходять в сечу). Аналіз проводився хімічним способом і не вимагав дорогого устаткування і реактивів. Виявилося також, що призначення глюкокортикоїдних препаратів (преднізолону та дексаметазону) викликає зниження стимуляції кори надниркових залоз з боку гіпофіза, секреція 17-КС при цьому знижується. Застосування ГКС з метою лікування невиношування вагітності почалося в небачених досі ні в одній країні масштабах і почало впроваджуватися в повсякденне акушерську практику.

Цьому сприяло декілька факторів. По-перше, простота і зовнішня зрозумілість дій (є невиношування вагітності - дивись 17КС, якщо вони підвищені - призначай глюкокортикоїди, призначили ліки - 17КС змінилося - результат досягнуто!).

По-друге, уявна нешкідливість такого лікування. І на цьому варто зупинитися докладніше. Вітчизняні автори, які писали і продовжують писати про нешкідливість ГКС під час вагітності, спиралися на надійні зарубіжні дослідження. Однак ні в одному з тих досліджень, на які вони посилаються, не говориться про безпеку тієї терапії, яку вони проводять! Йдеться про зовсім інший терапії. Призначення ГКС вагітній жінці одноразово або коротким курсом при загрозі передчасних пологів викликає значне поліпшення дозрівання легенів плода і різко покращує перинатальні показники. Про безпеку саме такої терапії точаться суперечки на Заході, і саме така терапія була визнана допустімойі щодо безпечної для плода, в порівнянні з ризиком померти, і застосовується вона в тому випадку, коли передчасні пологи неминучі!

При цьому всі дослідники відзначають зменшення маси і розлади поведінки у подібних діточок. У нас же ці аргументи наводяться на захист призначення гормонального препарату протягом всієї вагітності!

Причому болгарські фахівці настільки впевнені в цій безпеки, що в 1980 р поставили питання про те, що «вагітність повинна вважатися показанням для призначення глюкокортикоїдів» (ось так!).

Навпаки, в сучасних зарубіжних посібниках гіперандрогенія під час вагітності взагалі не згадується в якості причин невиношування вагітності, а згадки про застосування ГКС вітчизняними авторами з метою лікування звичного викидня сприймаються зарубіжними фахівцями з явним здивуванням.

Чому ж вони не хочуть «рятувати» вагітну жінку від надлишку «поганих» чоловічих гормонів? Справа в тому, що Гиперандрогения стану бувають м'які (коли рівень андрогенів підвищений незначно) і сильні (так званий класичний адрено генітальний синдром - досить рідкісна патологія).

При сильних формах, перш за все, страждає сама здатність до зачаття, тому замісна гормональна терапія призначається перш за все для того, щоб вагітність стала можливою. Такі хворі зазвичай змушені приймати гормони все своє життя. Якщо це припинити на час вагітності, то є сильний ризик так званої вірілізації плода, тобто його зміни в чоловічу сторону незалежно від генетичного статі. Для жінки, яка виношує дівчинку, така небезпека дуже суттєва. Однак і при цьому серйозному порушенні позитивний ефект від терапії ГКС отримують в одному випадку з восьми! Що ж стосується переважної більшості жінок, з м'якою формою андрогенів, то вона повністю компенсується під час вагітності за рахунок роботи плаценти - нового ендокринного органу, тому ніякої вірілізації тут не відбувається і лікувати просто нічого!

Під час нормальної вагітності майже завжди виявляється невелике підвищення екскреції 17-КС з сечею, що пов'язано з особливостями гормональної регуляції цього періоду. Визначення екскреції 17-КС з сечею під час вагітності з метою виявлення показань для призначення ГКС представляється застарілим і науково необгрунтованим.

На частоту викиднів терапія ГКС взагалі ніяк не впливає, що було показано в декількох зарубіжних дослідженнях ще в 1965 році. Саме тому цей напрям і перестали розробляти в усіх цивілізованих країнах, крім тих, які люблять «винаходити велосипед» на порожньому місці! Навіть короткочасне призначення глюкокортикоїдів може на кілька десятиліть вперед «перепрограмувати» роботу функціональних систем плода та негативно вплинути на формування поведінки, контроль артеріального тиску і на регуляцію обміну речовин.

Синтетичний гормон «обманює» організм плоду, імітуючи стресовий сигнал з боку організму матері, змушуючи плід завчасно форсувати мобілізацію резервів. В цьому суть негативної дії цих препаратів. Ця дія ще більш посилюється в результаті того, що сучасні «довгограючі» глюкокортикоїди (дексаметазон, метипред) не піддаються інактивує дії ферментних систем плаценти і надають тривалий вплив на весь організм.

Надаючи иммуносупрессивное (тобто переважна імунний відгук) дію, ці препарати послаблюють організм вагітної жінки по відношенню до вірусних інфекцій. При цьому прихильники ГКС в упор не бачать (або не хочуть бачити?), Що це фармакологічний сигнал стресу, який надсилається плоду протягом всієї вагітності, а стресова ситуація створюється штучно.

Що б Ви сказали про жінку, яка добровільно погодилася виношувати дитину в умовах постійного стресу? Наприклад, зберігати вагітність у лікарні в Грозному під час штурму міста або в Буденовске, під час всім відомих подій. Напевно, жодна розсудлива людина не назве такі умови безпечними для дитини! Чому ж тисячі жінок добровільно погоджуються піддавати своїх дітей аналогічного ризику заради поліпшення результату нікому не потрібних аналізів?

Глюкокортикоїдних гормони повинні застосовуватися при вагітності тільки тоді, коли користь від їх застосування значно перевищує можливий ризик довготривалих негативних наслідків. І кожна вагітна жінка повинна знати, при яких діагнозах їй можуть тільки запропонувати обговорити подібну терапію (призначати можна тільки з її згоди, коли вона попереджена про можливий ризик!).

До таких показань належать: передчасні пологи (НЕ горезвісна «загроза», яку ставлять усім повсюдно, а реальна ситуація народження дитини раніше 36 тижнів), активні аутоімунні і ревматичні захворювання, а також вроджена внутрішньоутробна гіперплазія кори надниркових залоз у плода.

На закінчення хотілося б навести слова к.м.н., гл. лікаря Центру імунології і репродукції І.І. Гузова, що укладають його статтю про шкоду ГКС: «Дана робота не є ще однією спробою дискусії з прихильниками призначення ГКС при невиношуванні вагітності. Після того, як було чітко доведено несприятливий вплив цих гормонів на плід, сперечатися стало нема про що. Це всього лише спроба пояснити, чому ми знову опинилися попереду планети всієї в проведенні широкомасштабного експерименту над майбутніми поколіннями, розсьорбувати результати якого доведеться ще не одне десятиліття ».

Матеріал підготовлений на основі статей к.м.н., гл. лікаря Центру імунології і репродукції І.І. Гузова, а також матеріалів сайту Центру імунології і репродукції.

Читайте також:

Безпечна вагітність. Коротко про головне

Остеопатія: заново народитися і легко народити

Остеопатія для вагітних

Автор Майорська М.Б.

Стаття опублікована в бюлетені Центру №2-3 (10) 2002 р

джерело: Центр перинатального виховання і підтримки грудного вигодовування "Рожа"