Мережеве видання "Медицина і освіта в Сибіру"

№ 6 - 2013 р
14.00.00 медичні наукіУДК 616.447-008.6: 616.155.18-073.27 Е. А. Корольова, І. А. Бондар, Н. Л. Тов

ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» МОЗ Росії (Новосибірськ)

У дослідженні проаналізовано взаємозв'язок підвищеного рівня Параті-гормону з серцево-судинними та кістковими змінами при вторинному і третинному гиперпаратиреозе у 90 хворих на термінальну ниркову недостатність на програмному гемодіалізі. Поширеність вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ) склала 67%. Розвиток ВГПТ залежало від тривалості програмного гемодіалізу. Кальцифікація судинної стінки і серцевих клапанів на діалізі розвивалася у хворих з високим рівнем ПТГ (більше 400 пг / мл) і не залежала від концентрації кальцію крові. Розвиток системного остеопорозу не було пов'язане з процесом кальцифікації серцевих клапанів.

вторинний гіперпаратиреоз, гемодіаліз, кальцифікація судин і клапанів серця, остеопороз.

Сучасні методи замісної ниркової терапії дозволяють значно продовжити життя хворих з термінальною нирковою недостатністю (ТПН). Однак збільшення тривалості життя цих пацієнтів пов'язане з формуванням нових медичних проблем, однією з яких є вторинний гіперпаратиреоз (ВГПТ). Класичні уявлення розглядають ВГПТ як відповідь на зниження концентрації кальцію в крові, що виникає у пацієнтів зі зниженою нирковою функцією, в тому числі на гемодіалізі. Основною причиною гіпокальціємії вважають зниження ниркової екскреції фосфатів з розвитком ретенционной гиперфосфатемии [4]. Крім того, зменшення концентрації 1,25-дігідроксіхолекальціферол, що спостерігається при зниженні ниркової функції, безпосередньо стимулює секрецію Параті-гормону (ПТГ). Ці уявлення стали основою підходів до лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну у хворих з ВГПТ при нирковій недостатності і програмному гемодіалізі [2]. Однак призначення адекватної терапії далеко не завжди супроводжується нормалізацією показників мінерального обміну і клінічним поліпшенням. При уремії часто спостерігається зниження експресії кальцій і вітамін-Д-чутливих рецепторів, що сприяє виходу паращитовидной залози з-під регуляторного впливу кальцію і вітаміну Д [5]. ПТГ, будучи уремическим токсином, впливає на функціонування багатьох органів і систем. Розвиток гіперпаратиреозу (ГПТ) і порушення фосфорно-кальцієвого обміну призводять до остеодистрофії, остеопорозу, метастатической внескелетной кальцифікації м'яких тканин, стінок судин, серцевих клапанів, міокарда [3]. Обговорюється вплив ГПТ на розвиток анемії, артеріальної гіпертензії у хворих на діалізі [7]. При проведенні гемодіалізу ВГПТ досить швидко трансформується в третинний, гіперплазія паращитовидних залоз змінюється розвитком паратиреоїдного аденоми [1], що вимагає постійного моніторингу і своєчасного проведення хірургічного лікування [9].

Метою цього дослідження було вивчення взаємозв'язку підвищеного рівня ПТГ з серцево-судинними та кістковими змінами при вторинному і третинному ГПТ у хворих ТПН, які отримують лікування програмним гемодіалізом, з використанням результатів біохімічного, ультразвукового і рентгенологічного обстеження.

Матеріали і методи дослідження. В аналіз включено 90 пацієнтів, які перебували у відділенні гемодіалізу Державної Новосибірської обласної клінічної лікарні на програмному гемодіалізі. Серед них було 60 чоловіків і 30 жінок, середній вік хворих склав 42 роки. Пацієнти отримували програмний гемодіаліз від 2 місяців до 8 років: 13 осіб менше 1 року, 43 людини 1-5 років і 34 людини більше 5 років. У переважній більшості випадків ТПН була результатом хронічного гломерулонефриту (у 69-ти хворих), у 15-ти чоловік вродженої патології нирок і сечовивідних шляхів, хронічного тубулоинтерстициального нефриту у 5-ти і системного червоного вовчака у 1-го людини.

Діагностику порушень кальцієвого обміну здійснювали методом біохімічного дослідження рівня загального кальцію, фосфору, лужної фосфатази в сироватці крові. При гормональному дослідженні визначали рівень інтактного ПТГ (ІПТГ). Для діагностики гіперплазії паращитовидних залоз використовували УЗД, а в ряді випадків сцинтиграфию щитовидної і паращитовидної залоз з 999mTc-пертехнетатом і 99mTc-SMIBI. Для виявлення ускладнень ГПТ проводили ЕхоКГ і остеоденсітометріі.

Результати дослідження. При оцінці стану фосфорно-кальцієвого метаболізму було виявлено, що у 50% хворих рівень кальцію був менше 2,2 ммоль / л (46 осіб), у 34-х осіб відзначалася гіперкальціємія (рівень кальцію більше 2,7 ммоль / л) і тільки у 8-ми пацієнтів вміст кальцію знаходилося в цільовому діапазоні 2,2-2,7 ммоль / л. При цьому вміст кальцію не залежало від тривалості програмного гемодіалізу, у всіх групах співвідношення гіпо-, нормо-і гіперкальціємії було подібним (рис. 1).

Мал. 1. Зміст кальцію у хворих з різною тривалістю програмного гемодіалізу

На вміст кальцію впливала замісна терапія препаратами кальцію, вітаміну Д, час забору крові (до або після процедури діалізу).

Нормальний базальний рівень ПТГ (менше 60 пг / мл) виявлено тільки у 4-х пацієнтів з обстеженої групи, що склало 4,4%. У всіх інших хворих рівень ПТГ був підвищений, що свідчило про розвиток ВГПТ. Значення ПТГ від 60 до 250 пг / мл відзначені у 15-ти пацієнтів (16,6%), 250-400 пг / мл у 11-ти осіб (12,2). При тривалому проведенні гемодіалізу рівень ПТГ становив понад 400 пг / мл (у 60-ти хворих), досягаючи 3248 пг / мл (рис. 2).

Мал. 2. Рівень ПТГ у хворих на програмному гемодіалізі

Рівень ПТГ понад 400 пг / мл у пацієнтів на програмному гемодіалізі вважається пов'язаним з серйозними ускладненнями і потребує корекції [9].

Хворим на програмному гемодіалізі щорічно проводиться ЕхоКГ. У аналізованої групі при ЕхоКГ у 15-ти пацієнтів (табл. 1) виявлені кальцинати в серцевих клапанах, що в загальній популяції, схожою за статтю та віком, зустрічається значно рідше [2]. Хворі перебували на програмному гемодіалізі близько 5 років. При цьому 93% з них мали рівень ПТГ понад 400 пг / мл і тільки у 7% його рівень становив 250-400 пг / дл. Рівень кальцію у хворих коливався від низького (1,33 ммоль / л) до значущої гіперкальціємії 3,72 ммоль / л і не був асоційований з кальцификацией клапанів серця. Достовірної взаємозв'язку між внутрисердечной кальцификацией і етіологією хронічної ниркової недостатності також не виявлено (див. Табл.).

Пацієнти з кальцификацией клапанів серця мали достовірно більш високий рівень ПТГ у порівнянні з іншими хворими (639 ± 138 vs. 319 ± 298 пг / мл, p <0,0001).

Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що розвиток внескелетной кальцифікації залежить від підвищення рівня ПТГ і не пов'язане з рівнем кальцію крові у хворих на гемодіалізі. Не можна виключити також вплив основного захворювання (ВКВ, хронічний гломерулонефрит) на процеси кальцифікації.

Клінічна характеристика хворих, що мають кальцинати в серцевих клапанах

Показник Характеристика Пол М 6 / Ж 9 (40% / 60%) Тривалість програмного гемодіалізу, міс. 57,5 ± 33,2 Вік, роки 38 ± 9 Причини, що призвели до розвитку термінальної ХНН Аномалії розвитку нирок - 1
Хронічний гломерулонефрит - 13
ВКВ - 1

Системний остеопороз, підтверджений денситометричного методом, виявлявся у 9-ти (12%) пацієнтів, які не мають внутрішньосерцевих кальцинатов, і у 3-х хворих з кальцифікуючий змінами клапанів (у 2-х з них були патологічні переломи в анамнезі). Таким чином, розвиток системного остеопорозу не було пов'язане з процесом кальцифікації клапанів.

Сцинтиграфія паращитовидних залоз була проведена 15-ти хворим. З них при УЗД і сцинтиграфії у 6-ти пацієнтів спостерігалося формування аденоми паращитовидної залози з розвитком третинного ГПТ. Всі ці хворі перебували на гемодіалізі більше 5 років, середня тривалість його склала 9,6 ± 2,8 року. Середній рівень ПТГ у них становив 2287 ± +1082 пг / мл, рівень кальцію коливався від 2,18 до 2,79 ммоль / л і склав в середньому 2,48 ± 0,23 ммоль / л, фосфору 2,42 ± 0,64 ммоль / л. Таким чином, в структурі хворих переважали пацієнти з гіперфосфатемією (86%), при цьому ми не відзначили описуваної в літературі значною гіперкальціємії, характерною для теоретичного ГПТ [1]. У всіх хворих діагностувалася важка ренальная остеодистрофія, остеопороз.

Таким чином, поширеність ВГПТ серед обстежених хворих була досить високою і склала 67%. Це перевищує дані літератури, які свідчать про нижчу поширеності цього ускладнення [3, 10]. Така висока частота ВГПТ частково була пов'язана з великим (понад 5 років) терміном перебування хворих на замісної ниркової терапії. Відомо, що зі збільшенням цього терміну підвищується частота ВГПТ [6]. Всім пацієнтам проводилася терапія препаратами кальцію і активною формою вітаміну Д3 відповідно до рекомендацій K / DOQI (2003). Ці ж рекомендації визначають цільові значення кальцію, фосфору крові, ІПТГ у хворих з різними стадіями ХХН, в тому числі на замісної ниркової терапії (кальцій 2,1-2,37 ммоль / л, фосфор 1,13-1,78 ммоль / л , ІПТГ 150-300 пг / мл). Проте, у обстежених нами хворих досягнення цільових значень кальцію, фосфору, ІПТГ на тлі лікування відзначалося в одиничних випадках. Причинами неефективності лікування були неадекватно підібрані дози препаратів (в тому числі з-за виникає гіперкальціємії і гиперфосфатемии), недотримання хворими запропонованих рекомендацій, відмова від прийому ліків. У ряді випадків резистентність до лікування була зумовлена ​​формуванням аденоми паращитовидної залози і розвитком третинного ГПТ, що вимагало своєчасної діагностики та проведення хірургічного лікування. Необхідно відзначити, що з 6-ти хворих з третинним ГПТ паратиреоїдектомії була виконана тільки 1-му пацієнту (інші відмовилися від оперативного лікування). На формування теоретичного ГПТ може вказувати незвично високий рівень ПТГ, тенденція до підвищення рівня кальцію крові, виявлення при УЗД гіперплазії паращитовидних залоз більше 1 см в діаметрі. У цих випадках необхідно своєчасне проведення радіоізотопного дослідження, а при виявленні аденоми паращитовидної залози активну хірургічне втручання для запобігання ускладнень теоретичного ГПТ: остеопорозу, кальцифікації внутрішніх органів і м'яких тканин.

висновки

1. Поширеність вторинного і третинного ГПТ у хворих, які отримують лікування програмним гемодіалізом, досягала 67%.
2. Розвиток ВГПТ залежало від тривалості програмного гемодіалізу.
3. Кальцифікація судинної стінки і серцевих клапанів на діалізі розвивалася у хворих з високим рівнем ПТГ (більше 400 пг / мл) і не залежала від концентрації кальцію крові.

Список літератури

1. Балаболкин М. І. Диференціальна діагностика та лікування ендокринних захворювань: керівництво / М. І. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремінська. - М.: Медицина, 2002. - 752 с.
2. Бірагова М. С. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну у пацієнтів з цукровим діабетом та хронічною хворобою нирок / М. С. Бірагова, С. А. Грачова, С. А. Мартинов // Цукровий діабет. - 2012. - № 4. - С. 74-80.
3. Поширеність вторинного гіперпаратиреозу до і на тлі лікування активними метаболітами вітаміну Д3 в популяції хворих амбулаторного діалізного центру / А. В. Борисов, А. І. Мордик, Е. В. Борисова, І. П. Єрмакова // Нефрологія і діаліз. - 2006. - Т. 8, № 2. - С. 147-151.
4. Волгіна Г. В. Вторинний гіперпаратиреоз при хронічній нирковій недостатності. Лікування активними метаболітами вітаміну Д / Г. В. Волгіна // Нефрологія і діаліз. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 116-126.
5. Добронравов В. А. Сучасний погляд на патофізіологію вторинного гіперпаратиреозу: роль фактора росту фібробластів 23 і Klotho / В. А. Добронравов // Нефрологія. - 2011. - Т. 15, № 4. - С. 11-20.
6. Фосфорно-кальцієвий обмін і нирки: керівництво для лікарів / В. М. Єрмоленко [та ін.]; під ред. І. Е. Тареевой. - 2-е изд., Перераб. і доп. - М.: Медицина, 2000. - С. 62-75.
7. Кузіна Н. Ю. Деякі ефекти вторинного гіперпаратиреозу у хворих з хронічною хворобою нирок / Н. Ю. Кузіна, Г. М. Орлова // Нефрологія і діаліз. - 2008. - Т. 10, № 2. - С. 140-143.
8. K / DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism in Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 42, Suppl. 3. - S. 1-202.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) // Kidney International. - 2009. - Vol. 76, Suppl. 113. - S. 1-140.
10. Magnitude and impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patient in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / EW Young [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol. 44, N 5, Suppl. 2. - P. 34-38.

Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)

Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково

Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року

Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]

Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.

Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.

Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019

22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>

03.04.2017

З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>

архів новин