Патологія щитовидної залози у дітей та підлітків

1. Класифікація захворювань ЩЗ
2. Діагностика захворювань щитовидної залози включає в себе:
4. Оцінка ефективності лікування
7. Діагностичні критерії АІТ (найбільш часто зустрічається гіпертрофічною форми - зоба Хашимото):

Актуальність проблеми захворювань щитовидної залози (ЩЗ) у дітей і підлітків в Україні існує на протязі тривалого часу. Це пов'язано і з проблемою нестачі йоду в навколишньому середовищі, що приводить до розвитку цілого ряду захворювань, і з проведенням скринінгу на вроджений гіпотиреоз (тобто зниження функції щитовидної залози у новонароджених дітей).

Ці питання поки не вирішені на належному рівні в нашій країні і вимагають об'єднання зусиль державних органів, медицини та громадськості. Крім того, внаслідок аварії на ЧАЕС стався великий викид радіоактивного йоду в навколишнє середовище, що спричинило за собою зростання захворюваності щитовидної залози (особливо аутоімунний тиреоідит і рак щитовидної залози). Ситуація, що склалася вимагає постійної уваги, вивчення і об'єднання лікарів багатьох спеціальностей.

ЩЗ - один з найважливіших органів внутрішньої секреції людини. Особливо велике її значення для розвивається, росте. Фізіологічна дія тиреоїдних гормонів різноманітно і направлено на всі обмінні процеси, функції багатьох органів і тканин, в тому числі на розвиток плода, процеси росту і диференціювання тканин, особливо нервової системи. На відміну від дорослих, тиреоїдна недостатність у дітей раннього віку різко затримує зростання скелета і дозрівання ЦНС. Тільки раннє і адекватне лікування тиреоїдними препаратами забезпечує хороший прогноз фізичного і розумового розвитку у дітей з вродженим гіпотиреоз . Замісна терапія розроблена, і її успішність залежить тільки від можливо більш ранньої діагностики.

Класифікація захворювань ЩЗ

Хвороб ЩЗ дуже багато, тому вони класифікуються за порушеннями її форми, функції, розмірів. Нижче наведена клінічна класифікація та номенклатура захворювань, що супроводжуються зміною щитовидної залози:

• Вроджені аномалії: аплазія і гіпоплазія; ектопія; незарощення мовно-щитовидного протоки.

• ендемічний зоб (І ендемічний кретинізм) підрозділяється: за ступенем збільшення ЩЗ; за формою - дифузний, вузловий, змішаний; за функціональними проявам - еутиреоїдний, гіпертиреоїдному, гіпотиреоїдних з ознаками кретинізму.

• Спорадичний зоб підрозділяється так само, як ендемічний.

• Дифузний токсичний зоб, гіпертиреоз (синоніми: базедова хвороба, тиреотоксикоз) підрозділяється: по тяжкості - легка, середня, важка форми; за ступенем збільшення ЩЗ.

• Гіпотиреоз легкий, середній, важкий (мікседема).

• Запальні захворювання: гострий тиреоїдит, негнійний і гнійний; підгострий тиреоїдит, хронічний тиреоїдит (фіброзний Ріделя і лімфоматозний Хашимото).

• Пошкодження: відкриті, закриті.

• Злоякісні пухлини: рак, саркома, метастази аденоми і т.д.

Сьогодні у всьому світі прийнята класифікація зоба ВООЗ 2001 року:

• Ступінь 0 - зоба немає.

• Ступінь 1 - зоб непомітний, але пальпується, при цьому розміри його часток більше дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного.

• Ступінь 2 - зоб пальпується і видно.

Нормальна ЩЗ розташована на передній поверхні шиї, її нижній третині, при пальпації має еластичну консистенцію, гладку поверхню. Пальпація зазвичай проводиться в положенні стоячи, пацієнт перед лікарем, лікар пальпує ЩЗ великими пальцями рук, визначаючи її консистенцію, розміри, рухливість, чутливість і т.д. Можна пальпувати вказівними пальцями в положенні, коли пацієнт сидить на стільці спиною до лікаря. Необхідно уважно оглянути шию, пропальпировать лімфатичні вузли, при необхідності - попросити пацієнта проковтнути слину.

Діагностика захворювань щитовидної залози включає в себе:

1. Візуально-пальпаторне дослідження ЩЗ (визначення розмірів ЩЗ за ступенями).

2. Дослідження функції органу з базальним рівнями гормонів ЩЗ в крові (визначення ТТГ, загальних і вільних Т4 і ТЗ в сироватці крові).

3. Проведення функціональних тестів (поглинання радіоактивного йоду ЩЗ, проба з тиролиберином, супрессивная проба з ТЗ).

4. Візуалізація ЩЗ (ультразвукове і радіоізотоппое сканування).

5. Дослідження серологічних маркерів аутоімунних (антитіла до тиреоглобуліну - АТ до ТГ, тіреопероксідазе - АТ до ТПО, АТ до рецепторів ТТГ) і онкологічних захворювань ЩЗ. Маркери раку ЩЗ - тиреоглобуліну і кальцитонін.

6. Визначення контрольованих ЩЗ параметрів: рівня гемоглобіну, холестерину, ліпідів в крові, ЕКГ, кісткового віку (рентгенограма променезап'ясткових суглобів).

7. Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАПБ) - вважається єдиним доопераційному методом, що дозволяє оцінити структурні зміни і встановити цитологічні параметри вузла ЩЗ.

8. Морфологічне дослідження біоптату або видаленої ЩЗ.

Гіпотиреоз: клініка, діагностика, лікування

Однією з найважливіших медико-соціальних проблем, до яких призводять захворювання ЩЗ, і найпоширенішою патологією ЩЗ у дітей є гіпотиреоз. Гіпотиреоз у дітей може бути вродженим і набутим, а також первинним (тиреогенний), вторинним (гіпофізарний) і третинним (гіпоталамічний). Гіпотиреоз - це синдром, обумовлений частковим або повним дефіцитом Т4 і ТЗ, або зниженням їх дії на тканини-мішені. В тому і іншому випадку це зниження всіх обмінних процесів, слабкість, стомлюваність, сонливість, набряклість обличчя, погіршення настрою аж до депресії, зниження успішності в школі, гіперліпідемія, анемія , На що часто не звертають уваги дорослі, і діти потрапляють до ендокринолога в важкому стані.

При природженому гіпотиреозі (ВГ), який відноситься до числа важко діагностуються захворювань в педіатричній практиці при відсутності скринінгу, клінічними ознаками є: приношення вагітність, великий плід (маса тіла при народженні більше 3,5 кг), набрякле обличчя, запори, жіноча стать ( співвідношення дівчаток до хлопчиків 2: 1), блідість шкіри, макроглоссия, м'язова гіпотонія, надалі - затримка фізичного і психомоторного розвитку, кретинізм. Виразність симптомів ВГ залежить від причини і тяжкості гіпотиреозу. Явні симптоми спостерігаються при аплазії або різкої гіпоплазії ЩЗ. Гіпотиреоз внаслідок помірної гіпоплазії, ектопії ЩЗ та інших причин може не мати клінічних симптомів у період новонародженості і проявитися після 2-6-річного віку.

Оскільки гіпотиреоз у новонароджених має дуже слабкі клінічні прояви, а також через те, що розумову відсталість можна запобігти лише раннім лікуванням, проводять скринінг всіх новонароджених на гіпотиреоз.

При відсутності проведення скринінгу в деяких регіонах України та наявності двох і більше клінічних симптомів гіпотиреозу, необхідно перевіряти гормони ЩЗ в обов'язковому порядку. Середня частота ВГ становить 1 на 3-4 тисячі новонароджених, а кількість вперше виявлених пацієнтів - 4,6 на 100 тисяч населення. Діагноз первинного вродженого гіпотиреозу у новонародженого підтверджують зниженою концентрацією Т4 (менше 120 ммоль / л) і підвищеним рівнем ТТГ (більше 20 мЕД л), подальшу тактику лікування визначає ендокринолог. Призначається довічна замісна терапія левотироксином.
На відміну від ситуації з ВГ у дітей перших місяців життя, заповнення дефіциту тиреоїдних гормонів у дітей старшого віку проводиться поступово, зазвичай початкова доза левотироксину - 25-50 мкг / добу, з подальшою корекцією за рівнем ТТГ.

Критерієм ефективності лікування є нормальний рівень ТТГ.

Оцінка ефективності лікування

Визначення ТТГ і Т4 через 2 місяці, після досягнення еутиреозу - кожні 6-12 місяців.

При лікуванні вторинного гіпотиреозу замісна доза левотироксину зазвичай становить 2-2,5 мкг / кг / добу, критерієм адекватності лікування служить нормальний рівень Т4.

йододефіцитні захворювання

Другий, не менш важливою медико-соціальною проблемою для зростаючого організму, є йодна недостатність, яка також призводить до важких форм гіпотиреозу і характеризується наявністю зоба. Основним фактором, що обумовлює йодну недостатність в організмі, є низький вміст йоду в ґрунті, ґрунтових водах, продуктах харчування. Дефіцит йоду призводить до розвитку йододефіцитних захворювань (ЙДЗ), за визначенням ВООЗ (1990 р), до них відносяться: зоб, низькорослість, глухонімота, розумова відсталість.

Нормальний об'єм ЩЗ у дітей та підлітків (97 перцінтіль) за даними УЗД ВООЗ / МРКЙДЗ

Площа
поверхні тіла, м2

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

дівчатка

3,4

4,2

5

5,9

6,7

7,6

8,4

9,3

10,2

11,1

хлопчики

3,3

3,8

4,2

5

5,7

6,6

7,6

8,6

9,9

11,2

Чисельність людей па планеті, які страждають йододефіцитом (ЙД), становить на сьогоднішній день 1,5 мільярда чоловік. З них 655 мільйонів мають ендемічний зоб, у 43 мільйонів спостерігається олігофренія різного ступеня тяжкості, що розвинулася внаслідок саме ЙД, у 30 мільйонів встановлений діагноз ендемічного кретинізму. Кількість мертвонароджених в результаті патології вагітності, викликаної ЙД, становить близько 30 тисяч щорічно.

Для плода та новонародженого характерні вроджені вади розвитку, вроджений гіпотиреоз, при важкому дефіциті йоду - ендемічний кретинізм (поєднання розумової відсталості, глухонімоти і косоокості). Серед немовлят з ЙД відзначається висока смертність. Дітям і підліткам властива затримка фізичного розвитку, юнацький гіпотиреоз, погіршення фізичних та інтелектуальних здібностей, складності при навчанні в школі, висока захворюваність, у дівчаток-підлітків - порушення в становленні репродуктивної системи. У дорослих ЙД може проявлятися на гіпотиреоз, зниженням фізичної і розумової працездатності, прогресуванням атеросклерозу . У жінок можливі мимовільні аборти, мертвонароджені, викидні, безпліддя.

Для 130 країн-членів ВООЗ йододефіцитні захворювання - значуща проблема охорони здоров'я. Завдяки проведенню активних заходів по йодної профілактики, вже в 2004 році кількість країн, де йодна недостатність є проблемою охорони здоров'я, зменшилася вдвічі. В Україні ця проблема залишається актуальною, оскільки, згідно з епідеміологічними даними, більшість регіонів України мають легкий або помірний дефіцит йоду. Ступінь тяжкості ЙД оцінюється за поширеністю ендемічного зобу в популяції.

Концентрація йоду в сечі є прямим показником забезпеченості організму йодом, а значить і його дефіциту (див. Табл. 1).

Таблиця 1

Ступінь тяжкості ЙД

Медіана концентрації йоду в сечі (мкг / л)

Важкий дефіцит йоду

менше 20

Дефіцит йоду середньої тяжкості

20-49

Легкий дефіцит йоду

50-99

Нормальний рівень споживання йоду

100-200

Помірно підвищене споживання йоду

201-299

Підвищене споживання йоду

більше 300

Для подолання дефіциту йоду використовуються наступні методи профілактики:

1. Масова - профілактика в масштабі популяції (йодовані сіль, хліб, вода), батькам рекомендувати вживати в їжу йодовмісні продукти (морську капусту, рибу, хурму та інші).

2. Групова - профілактика в масштабі груп підвищеного ризику по розвитку ЙДЗ (діти, підлітки, вагітні, жінки-годувальниці). Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.
   Кожен житель ЙД-регіону повинен отримувати щодня додаткову кількість йоду:
   - діти препубертатного віку - 100 мкг;
   - дошкільнята - 50 мкг;
   - підлітки, вагітні та - 200 мкг;
   - дорослі - 150 мкг.

3. Індивідуальна профілактика в окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

Аутоімунний тиреоідит

Захворюваність на аутоімунний тиреоїдит (АІТ) різко зросла після аварії на ЧАЕС. Цей стан має гіпертрофічну і атрофічний форми, по порушенню функції може проявлятися як гіпертиреоз , Еутіероз, гіпотиреоз. Як правило, більш ніж в 90% випадків зустрічається гіпертрофічна форма АНТ, що виявляється збільшенням ЩЗ, щільно-еластичної, іноді неоднорідною при пальпації, і супроводжується еутпреозом або гіпотиреоз. При УЗ-скануванні ЩЗ відзначається її дифузна гетерогенність: на тлі дифузного зниження ехогенності - гіперехогенние фокуси. Лабораторно: високий тигр антитіл до тіреопероксідазе (АТ до ТПО), нормальний (при еутиреозу) або підвищений (при гіпотиреозі) рівень ТТГ.

Діагностичні критерії АІТ (найбільш часто зустрічається гіпертрофічною форми - зоба Хашимото):

• Збільшення обсягу ЩЗ більш 97 перцентілі нормативних значень для даної статі (за нормативами ВООЗ 2001 року - з розрахунку па площа поверхні тіла, за даними УЗ-сканування).

• Наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТП) або микросомальной фракції (Мер). Наявність характерних УЗ-змін структури ЩЗ.

• Терапія левотироксином показана дітям:

• У разі явного зниження тиреоїдної функції (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня св. Т4).

• Дітям з субклінічним гіпотиреозом (нормальний св. Т4 і підвищений рівень ТТГ) і дітям зі значним збільшенням обсягу ЩЗ і показником ТТГ по верхній межі норми.

Льовотіроксин призначається в адекватній дозі, критерієм успішності лікування вважають досягнення нормального рівня ТТГ (0,5-2,0 мОД л) і стійке його збереження.

Пацієнти з АІТ, що проживають в районах ЙД, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200 мкг на добу).

Критерії ефективності лікування АІТ - нормалізація структури та розмірів ЩЗ, при розвитку гіпотиреозу - нормальний показник ТТГ.

Вузлові форми зоба у дітей (УЗ) зустрічаються в 4-6 випадків патології ЩЗ. З них 60-75% становить вузловий колоїдний зоб. Необхідно відзначити почастішання раку ЩЗ у дітей після аварії на ЧАЕС. Як правило, це високодиференційовані форми (папілярний-фолікулярний рак), які при своєчасній діагностиці та оперативному перебігу мають успішний результат. Першим етапом діагностики УЗ є пальпаторне виявлення його в ЩЗ. Далі, для уточнення діагнозу, використовують всі вищевказані лабораторні та інструментальні методи дослідження, в першу чергу, це ТАПБ, що дозволяє оцінити структурні зміни і встановити цитологічні параметри вузла ЩЗ.

Після проведення диференціальної діагностики лікарем-ендокринологом обов'язково призначається консультація хірурга-ендокринолога і лікування згідно з протоколом, оперативне або консервативне, в залежності від поставленого діагнозу (кіста, злоякісне утворення).

На закінчення необхідно відзначити, що практично всі захворювання ЩЗ у дітей добре піддаються лікуванню, профілактиці і мають успішний результат для здоров'я і подальшої соціальної адаптації при своєчасній їх діагностиці. У зв'язку з цим постійно повинні проводитися профілактичні огляди у всіх організованих дитячих колективах для раннього виявлення патології ЩЗ.

Ніфонтова Лариса Валентинівна, ендокринолог

Завантаження ...