Протизапальні препарати для суглобів, глюкокортикоїди: огляд засобів

1. Що таке глюкокортикоїди і які основні їх ефекти
2. Фармакодинаміка глюкокортикоїдів
3. Шляхи введення і показання до застосування
4. Протипоказання до застосування кортикостероїдів
5. Побічні ефекти глюкокортикоїдів
6. Особливості терапії кортикостероїдами
7. огляд препаратів
8. Дексаметазон (Дексон, дексаметазон)
9. Преднізолон (преднізолон)
10. Метилпреднізолон (Медрол, Депо-медрол, Метипред, Солу-медрол, Метилпреднізолон)
11. Триамцинолон (Полькортолон, Кеналог)
12. Гідрокортизон (Солу-КОРТЕФ, Гідрокортизону ацетат, гідрокортизон)
13. Бетаметазон (Дипроспан, Целестон, Бетаспан, Флостерон, Лоракорт)
14. Висновок
15. До которого лікаря звернути

Препарати стероїдних гормонів були, є і будуть залишатися однією з провідних груп лікарських засобів, що застосовуються для лікування хвороб суглобів, адже вони володіють такими важливими для ревматологічного хворого якостями: швидким початком дії і найпотужнішим протизапальний ефект, що перевищує за силою будь-якої з НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів) .

Однак ці препарати мають не тільки плюси, а й ряд досить серйозних побічних ефектів, які при неправильному застосуванні глюкокортикоїдів можуть завдати здоров'ю хворого серйозної шкоди. Саме тому ставлення багатьох хворих і навіть лікарів до цієї групи лікарських засобів неоднозначне. Одні готові приймати їх постійно, «аби не боліло», а інші категорично відмовляються зробити хоча б одну ін'єкцію в суглоб, «тому що це шкідливо». Обидва підходи в корені невірні: глюкокортикоїди, або кортикостероїди, просто необхідні в певних клінічних ситуаціях і при вмілому підході до лікування ними; але в ряді випадків, звичайно, можна і потрібно обійтися без них.

Що таке глюкокортикоїди і які основні їх ефекти

Глюкокортикоїди, або кортикостероїди, - це стероїдні гормони, що виробляються корою наднирників: кортизон і гідрокортизон. Цим терміном також називають похідні гідрокортизону напівсинтетичного походження: преднізолон, дексаметазон, метилпреднізолон і інші. Саме про них і піде мова в даній статті.

Основними ефектами, що надаються кортикостероїдами на організм людини, є:

1. Протизапальний: ці речовини пригнічують утворення ферменту фосфоліпази-А2, внаслідок чого порушується синтез медіаторів запалення: лейкотрієнів і простагландинів; незалежно від причини, що викликала запалення, кортикостероїди ефективно пригнічують все його фази.
2. Протиалергічні і імунорегулюючих ефекти. Впливають на систему імунітету, в низьких дозах надаючи імуностимулюючу, а в високих - імуносупресивну дію; гальмують продукцію В-лімфоцитами і плазмоцитами антитіл, зменшують вироблення цитокінів та лімфокінів. Пригнічують посилене утворення еозинофілів і руйнують вже наявні клітини в крові, а також знижують вироблення імуноглобуліну E, підвищують гістамінсвязивающую здатність крові і стабілізують мембрани тучних клітин, що перешкоджає вивільненню з них гістаміну та інших медіаторів алергії: все це призводить до зменшення проявів алергічних реакцій.
3. Впливають на водно-електролітний обмін. Збільшують зворотне всмоктування з просвіту ниркових канальців в кров води і натрію, сприяють виведенню калію.
4. Впливають на обмін кальцію . Уповільнюють процеси всмоктування мікроелемента в кишечнику, прискорюють вихід його з кісток, підсилюють виведення з організму з сечею.
5. Впливають на вуглеводний обмін. Стимулюють в печінці глюконеогенез (утворення глюкози з продуктів невуглеводної природи), зменшують проникність клітинних мембран для глюкози, ніж викликають підвищення рівня глюкози в крові і сечі - гіперглікемію і глюкозурія аж до розвитку стероїдного діабету .
6. Впливають на обмін білка. Уповільнюють процеси синтезу білка і прискорюють розпад його в тканинах, особливо в м'язах, кістках і шкірі. Хворий худне, шкіра і м'язи його атрофуються, з'являються розтяжки (Стрий), крововиливи, повільно гояться рани, розвивається остеопороз .
7. Беруть участь в процесах жирового обміну. У тканинах верхніх і нижніх кінцівок жири переважно розщеплюються, а в області обличчя, шиї, плечового пояса, тулуба - синтезуються. Підшкірна жирова клітковина перерозподіляється по кушингоїдного типу.
8. Впливають на серцево-судинну систему. Підвищують системний артеріальний тиск, посилюючи чутливість серцевого м'яза і стінок артерій до адреналіну і норадреналіну, а також підсилюють прессорний ефект ангіотензину-ІІ.
9. Впливають на систему крові. Стимулюють утворення тромбоцитів і еритроцитів, пригнічують виробництво лімфоцитів, моноцитів, еозинофілів.
10. Впливають на інші гормони. Пригнічують вироблення статевих гормонів і лютеїнізуючого гормону гіпофіза. Сприяють розвитку глюкокортикоидного остеопорозу . Знижують чутливість тканин до гормонів щитовидної залози, а також до соматомедину і соматотропіну.

Фармакодинаміка глюкокортикоїдів

Швидко і повністю всмоктуються в тонкій кишці при прийомі всередину, досягаючи максимальної концентрації в крові через 30-90 хвилин. Прийом їжі одночасно з прийомом препарату процеси всмоктування уповільнює, але на ступінь його впливу не робить.

Час прояву ефекту від препаратів, введених парентерально (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) залежить від особливостей препарату і варіюється в межах від 1-2 до 24-48 годин.

Потрапляючи в кров, кортикостероїди зв'язуються з білками на 40-60%, піддаються структурним змінам в печінці. Виводяться нирками. при порушення функції даного органу корекція дозувань препарату, що вводиться не потрібно.

Шляхи введення і показання до застосування

При вираженому запаленні суглоба кортикостероїди можуть вводитися безпосередньо всередину нього.

Для лікування хвороб суглобів кортикостероїди можуть застосовуватися як системно (всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно), так і локально (частіше, шляхом внутрішньосуглобових ін'єкцій).

Прямими показаннями до застосування системних кортикостероїдів в ревматології є:

Показаннями для введення глюкокортикоїдів в суглоб є:

Навіть при перерахованих вище станах кортикостероїди показані не завжди. Призначають їх у разі, якщо терапія НПЗЗ протягом 2-х тижнів не дала позитивного результату, або ж коли вже розвинувся синовит - запалення синовіальної оболонки суглоба з утворенням в ній випоту (клінічно даний стан проявляється набряком суглоба, хворобливістю і болем, а також обмеженням активних і пасивних рухів у ньому).

Протипоказання до застосування кортикостероїдів

Абсолютних протипоказань до застосування системних препаратів цієї групи не існує. Відносними протипоказаннями є:

У невідкладних ситуаціях глюкокортикоїди, якщо вони показані, вводять всім без винятку, без урахування протипоказань. Останні ж слід враховувати лише в разі планованої тривалої терапії гормонами.

Введення кортикостероїдів всередину суглоба протипоказано при:

• системному або локальному інфекційному процесі;
• навколосуглобових остеопороз важкого ступеня;
• чрезсуставном переломі;
• вираженою деструкції кістки або деформації суглоба, яка не піддається корекції;
• складному доступі до ураженого суглоба;
• захворюваннях системи згортання крові .

Побічні ефекти глюкокортикоїдів

Системне введення глюкокортикоїдів, особливо протягом тривалого часу, часто супроводжується безліччю небажаних реакцій, розвиток яких слід передбачити і проводити профілактику відповідними препаратами.

Отже, побічними реакціями кортикостероїдів є:

• остеопороз і виникають на тлі цього захворювання компресійні переломи хребців та інші патологічні переломи, а також асептичний некроз головки стегнової кістки;
• підвищення маси тіла , Поліпшення апетиту;
• ураження м'язів, атрофія;
• витончення шкіри, розтяжки і крововиливи на ній, вугри;
• тривале загоєння ран;
• часті інфекційні захворювання, змазування їх клінічної картини;
• підвищення артеріального тиску ;
• нудота , Блювота, дискомфорт, болю в області шлунка і стравоходу, кровотечі, стероїдні виразки органів травлення, панкреатит ;
• психози, порушення сну, різка зміна настрою, синдром псевдопухлини головного мозку;
• уповільнення лінійного росту і затримка статевого дозрівання у дітей, вторинна аменорея, пригнічення функцій гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, стероїдний діабет;
• катаракта, глаукома, екзофтальм;
• затримка води і натрію, що проявляється набряками , Зниження рівня калію в крові, гіперосмолярна кома;
• підвищення рівня глюкози і ліпідів у крові, кушингоїдний синдром.

Деякі з побічних ефектів (емоційна нестійкість, порушення сну та інші) виникають безпосередньо після початку лікування, їх неможливо уникнути. Інші ж розвиваються пізніше, і їх виникнення можна запобігти шляхом застосування малих доз гормону або призначаючи препарати для профілактики ускладнень.

Побічними ефектами локального (в суглоб) введення глюкокортикоїдів є:

• остеонекроз;
• стероидная артропатия (руйнування суглоба);
• розриви сухожиль;
• жирові некрози, ліподистрофія, атрофія тканин суглоба, його кальцифікація;
• «Постін'єкційних загострення»;
• відчуття жару;
• пошкодження нервових стовбурів.

При вмілому підході до лікування, технічно правильному проведенні ін'єкції, що не множинних, а одиничних ін'єкціях, розвиток побічних ефектів від запровадження гормону всередину суглоба малоймовірно. Як правило, ці реакції розвиваються в разі зловживання препаратами глюкокортикоїдів і при введенні їх технічно невірно.

Особливості терапії кортикостероїдами

Лікування глюкокортикоїдами повинен призначати виключно лікар при наявності прямих показань до нього. В період проведення терапії препаратами системної дії хворий повинен знаходитися під контролем фахівця і періодично проходити обстеження з метою контролю виникнення небажаних реакцій. Обстеження наступні:

• регулярне зважування;
• щоденне вимірювання артеріального тиску, в разі виявлення гіпертензії - звернення до лікаря з наступним прийомом гіпотензивних препаратів;
• аналіз крові і сечі на цукор;
• біохімічний аналіз крові з метою визначення електролітного її складу;
• контроль за станом кісткової і м'язової системи;
• в разі появи скарг на болі в кістках - проведення досліджень крові на предмет обміну кальцію, а також денситометрія для підтвердження діагнозу остеопорозу; рекомендований профілактичний прийом містять кальцій, препаратів і вітаміну Д з метою попередження розвитку даного стану;
• в разі появи скарг з боку травного тракту - проведення езофагогастродуоденоскопія з метою огляду слизової оболонки відповідних органів на наявність ерозій і виразок; профілактично призначення антацидних препаратів;
• консультація офтальмолога з проведенням відповідних обстежень;
• контроль інфекційних захворювань.

Ефективність локальної - в порожнину суглоба - терапії кортикостероїдами у різних хворих різна, але, як правило, після 1-2 ін'єкцій настає тій чи іншій мірі клінічне поліпшення. Якщо ж воно виражено мінімально або відсутній зовсім, локальне лікування гормонами припиняють і застосовують їх системно.

Щоб підвищити ефективність внутрішньосуглобової протизапальної терапії, уражених суглобів протягом 2-3 діб після ін'єкції гормону необхідно забезпечити повний спокій.

Щоб не допустити потрапляння в суглоб інфекції, лікарю необхідно дотримуватися всіх правил асептики при проведенні маніпуляції.

У різні суглоби вводять різний обсяг лікарського препарату: це залежить від обсягу суглоба. Так, в великі (колінні, плечові, гомілковостопні) суглоби вводять за 1 раз 1-2 мл, в середні (променевозап'ястні, ліктьові) - 0.5-1 мл, а в дрібні (плюснефаланговие, міжфалангові, п'ястно-фалангових) - всього лише по 0.1-0.5 мл розчину гормону. В дрібні суглоби кортикостероид вводять упереміш з анестетиком.

При частому - більше 3-4 разів на рік - введення глюкокортикоїду в один і той же суглоб можливе порушення обміну речовин в суглобовому хрящі з подальшим порушенням його структури, хондродеструкціей. При більш рідкісному введенні препарату негативний вплив його на хрящ відсутній.

огляд препаратів

Розглянемо докладніше глюкокортикоїди, що застосовуються для лікування хвороб суглобів.

Дексаметазон (Дексон, дексаметазон)

З метою лікування хвороб суглобів застосовується у формі таблеток по 0,5 мг і розчину для ін'єкцій, що містить 4 мг діючої речовини в 1 мл.

При загостренні ревматоїдного артриту доза препарату становить 4-16 мг на добу. Якщо потрібна терапія кортикостероїдами протягом тривалого часу, рекомендується замість дексаметазону використовувати преднізолон.

При пероральному прийомі добову дозу препарату слід приймати одноразово, вранці (це пов'язано з циркадних ритмів), після прийому їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини.

Застосовується також і інтраартикулярно (всередину суглоба). Як правило, вводять його в невеликі суглоби - по 2 мг (0.5 мл) препарату за 1 раз.

Протипоказання до застосування дексаметазону аналогічні перерахованим вище, в розділі загальних протипоказань до глюкокортикоїдів. Побічні ефекти ті ж. Функціональна недостатність кори надниркових залоз розвивається, як правило, через 14 і більше днів щоденного прийому препарату.

Преднізолон (преднізолон)

При захворюваннях суглобів використовується в формі розчину для ін'єкцій в ампулах, що містять 30 мг діючої речовини в 1 мл, а також у формі таблеток по 5 мг.

Всередину застосовують незалежно від прийому їжі по 20-75 мг на початку лікування, в подальшому - 5-25 мг (це так звана підтримуюча доза). Скасовують препарат поступово, протягом деякого часу знижуючи дозу. В кінці лікування з метою профілактики атрофії надниркових залоз вводять кортикотропін.

Максимальна разова доза для дорослого пацієнта становить 15 мг, добова - 100 мг.

Тривалість лікування індивідуальна і залежить від конкретного захворювання і тяжкості його перебігу. Однак слід пам'ятати, що приймати преднізолон слід в мінімальній ефективній дозі протягом мінімального, необхідного для досягнення бажаного ефекту від лікування, часу.

Внутрішньом'язово або внутрішньовенно препарат вводять в невідкладних ситуаціях. Добова доза для дорослого в даному випадку дорівнює 25-50 мг.

Приймають преднізолон виключно за призначенням лікаря і під суворим його контролем. Під час лікування їм протипоказана вакцинація . При вагітності застосовується за суворими показаннями, в період грудного вигодовування допустимо прийом в дозі до 5 мг на добу, більш високі дози можуть завдати шкоди здоров'ю дитини.

Метилпреднізолон (Медрол, Депо-медрол, Метипред, Солу-медрол, Метилпреднізолон)

З метою лікування захворювань суглобів застосовується в лікарській формі таблеток по 4, 8, 16 і 32 мг, порошку і суспензії для ін'єкцій в ампулах.

Існує 4 схеми прийому метилпреднізолону:

• Безперервна: приймають препарат щодня, з урахуванням циркадного ритму виділення кортизолу в організмі; при цьому 2/3 рекомендованої добової дози приймають вранці, а решту 1/3 - днем.
• Альтернуюча: подвійну дозу препарату рекомендують приймати вранці 1 раз в 48 годин. При такій схемі лікування ефект від нього буде той же, а ймовірність розвитку побічних ефектів суттєво знижується. У дні, коли гормон не приймається, можна використовувати НПЗЗ. У важких випадках захворювання спочатку призначають безперервну схему, а після стихання гострих проявів переходять на альтернуючу, з поступовим зниженням дози препарату. При середньотяжкому перебігу хвороби можна починати лікування безпосередньо з альтернирующей схеми.
• Інтермітуюча: приймають метилпреднизолон протягом 3-4 днів щодня, потім роблять коротку перерву - ще на 4 дні. Після закінчення цього терміну знову починають прийом препарату, і так по колу.
• Пульс-терапія: швидка інфузія (протягом 30 хвилин) надвисоких доз препарату: 500-1000 мг в одне введення. Курс лікування за даною схемою становить 3 доби. Призначають таке лікування при важких ревматичних захворюваннях, що характеризуються високою активністю запального процесу, що не піддаються лікуванню за іншими схемами. Перевагами пульс-терапії є швидкий початок дії препарату, що виявляється ефективним зменшенням вираженості симптомів захворювання, тривалий терапевтичний ефект - до 12 місяців, невисокий ризик розвитку побічних ефектів, більш легке в подальшому перебіг захворювання (особливо якщо дана схема лікування застосовується на ранній його стадії). Незважаючи на багато плюси пульс-терапії, пацієнтів для її проведення відбирають по жорстким критеріям, оскільки реакцію конкретної людини на введення такої великої дози гормону неможливо передбачити.

Рекомендовані для прийому всередину дози складають від 16 до 96 мг на добу; в разі необхідності лікування протягом тривалого часу, з метою мінімізації можливих побічних ефектів, необхідно підібрати мінімально ефективну дозу препарату. Можна приймати через день. Підтримуюча доза метилпреднізолону дорівнює 4-14 мг на добу.

При невідкладних станах, а також в разі загострення ревматичних захворювань, метилпреднізолон вводять внутрішньовенно струменевий або краплинно, а також внутрішньом'язово. Доза - 100-500 мг за одне введення.

При наявності показань препарат який запроваджує інтраартікулярно. Доза его в даного випадка Залежить від розміру суглобу и ступенів тяжкості патологічного процесса. Розчин вводять в синовиальное простір, в великий суглоб - 20-80 мг, в середній - 10-40 мг, в невеликий - 4-10 мг розчину. При необхідності ін'єкцію можна повторити через 1-5 тижнів і більше.

Таку лікарську форму препарату, як депо-суспензія, вводять внутрішньом'язово по 40-120 мг 1 раз в 1-4 тижні за показаннями. Всередину суглоба - по 4-80 мг, повторюючи через 1-5 тижнів, також за показаннями.

Протипоказаний прийом метилпреднизолона при системних грибкових ураженнях (Мікозах), а також в разі індивідуальної гіперчутливості людини до метилпреднізолону.

Побічні ефекти і особливі вказівки аналогічні таким, описаним в загальному розділі - дивитися вище.

Триамцинолон (Полькортолон, Кеналог)

Форми випуску для лікування хвороб суглобів: суспензія для ін'єкцій, таблетки по 4 мг.

Рекомендовані для прийому всередину дози складають 4-16 мг на добу, кратність прийому - 2-4 рази. Коли терапевтичний ефект досягнутий і гострі прояви захворювання зменшилися, дозу слід знизити до підтримуючої, що становить 1 мг на добу. Знижувати дозу слід поступово - на 2 мг в 1-2 діб.

Системно вводять глибоко в м'яз по 40 мг за 1 ін'єкцію. У важких випадках хвороби ця доза може бути збільшена вдвічі. Щоб суспензія, що містить діючу речовину, не витекла з ін'єкційного каналу після того, як буде витягнута голка, слід якомога щільніше притиснути стерильний ватний тампон або серветку до місця ін'єкції на 1-2 хвилини. Якщо після одноразового введення препарату є необхідність в проведенні повторної ін'єкції, інтервал між ними повинен складати мінімум 1 місяць.

При введенні препарату в порожнину дрібних суглобів доза його становить 10 мг, в середні суглоби - 30 мг, в суглоби великого розміру - 40 мг. При необхідності введення тріамцинолону паралельно в кілька суглобів, загальна доза лікарського засобу не повинна перевищувати 80 мг.

Протипоказаннями до застосування даного лікарського засобу є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий психоз в анамнезі, злоякісні новоутворення з метастазами, туберкульоз в активній формі, а також індивідуальна гіперчутливість до компонентів препарату.

Побічні ефекти відзначаються досить рідко, незалежно від частоти і способу введення препарату. Це алергічні реакції, почервоніння шкіри і відчуття припливів, підвищення артеріального тиску. При повторному введенні триамцинолона в один і той же місце навколо останнього можлива атрофія підшкірної жирової клітковини, що має оборотний характер. Після введення в суглоб іноді виникає хворобливість в ньому, яка через деякий час проходить самостійно.

При вагітності і в період годування груддю застосовувати не рекомендується.

Гідрокортизон (Солу-КОРТЕФ, Гідрокортизону ацетат, гідрокортизон)

Хімічна формула гідрокортизону

Форма випуску - таблетки по 10 мг, суспензія для ін'єкцій і порошок для приготування розчину для ін'єкцій.

Початкова доза препарату, що вводиться перорально, широко варіюється в залежності від захворювання і ступеня тяжкості його перебігу і становить для дорослих 20-240 мг на добу в 2-3 прийоми. Коли терапевтичний ефект досягнутий, початкову дозу поступово, повільно знижують до підтримуючої.

Внутрішньом'язово вводять по 125-200 мг діючої речовини. Всередину суглоба вводять в дозі від 5 до 25 мг залежно від його розміру і ступеня тяжкості ураження. Ефект від інтраартикулярного введення гідрокортизону розвивається через проміжок від 6 до 24 годин і триває від 2-3 днів до декількох тижнів.

Протипоказання, побічні ефекти і особливі вказівки аналогічні таким, описаним в загальному розділі даної статті - дивитися вище.

Бетаметазон (Дипроспан, Целестон, Бетаспан, Флостерон, Лоракорт)

C метою лікування хвороб суглобів застосовується у формі суспензії і розчину для ін'єкцій в ампулах, що містять 4 мг діючої речовини, а також у вигляді таблеток.

Добова доза на першому етапі лікування при прийомі препарату всередину становить 0.25-8 мг і безпосередньо залежить від ступеня тяжкості захворювання. Якщо є необхідність, зазначена доза може бути підвищена до того рівня, на якому настане ефект. Коли позитивні результати лікування досягнуті, дозування бетаметазона поступово знижують до підтримуючої. Якщо з якихось причин терапію цим препаратом треба припинити, скасовувати його, знову ж таки, слід не відразу, а поступово. Добова доза може бути розділена на 2-3-4 прийому або, якщо так зручно пацієнтові, може бути прийнята в один прийом, вранці.

Внутрішньом'язово бетаметазон вводять в початковій дозі, розрахованої індивідуально, залежно від маси тіла хворого - вона становить 0.02-0.125 мг на кг маси його тіла і вводиться 1-2 рази в день. Іноді препарат вводять внутрішньовенно крапельно, в 0.9% розчині натрію хлориду.

Інтраартикулярно в великі суглоби вводять 1-2 мл, в середні - 0.5-1 мл, в дрібні - 0.25-0.5 мл розчину для ін'єкцій. В окремих випадках показано одночасне введення місцевого анестетика (як правило, лідокаїну або прокаїну). Тривалість терапевтичного ефекту після введення бетаметазону в суглоб становить до 4 і більше тижнів.

Протипоказано використовувати даний лікарський засіб особам з підвищеною чутливістю до нього або іншим кортикостероидам, а також страждають системними мікозами. Не можна вводити препарат внутрішньом'язово хворим ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Препарат в лікарській формі суспензії не показаний для підшкірного або внутрішньовенного введення. Введення бетаметазона всередину суглоба може супроводжуватися не тільки вираженим місцевим ефектом, але і надавати системну дію. Не можна вводити препарат в суглоб при наявності в ньому інфекції: він показаний тільки в разі асептичного запалення. Щоб запобігти атрофії підшкірної жирової клітковини в місці ін'єкції, слід вводити розчин глибоко в великий м'язовий масив.

У період вагітності препарат застосовується за суворими показаннями. Годування грудьми при лікуванні середніми і високими дозами бетаметазона слід припинити.

Висновок

На закінчення хочемо ще раз звернути вашу увагу на те, що дані про препарати, наведені вище, призначені лише для ознайомлення. Рекомендувати лікування глюкокортикоїдами повинен тільки фахівець. Безконтрольний прийом цих препаратів призведе до серйозних ускладнень. Просимо вас відповідально ставитися до свого здоров'я та здоров'я своїх близьких.

До которого лікаря звернути

Глюкокортикоїди при ураженні суглобів призначає лікар-ревматолог. У деяких випадках їх застосовують ортопеди. При розвитку побічних ефектів кортикостероїдів пацієнта консультує кардіолог (при підвищенні тиску), гастроентеролог (при ураженні шлунково-кишкового тракту), імунолог (при частих інфекційних захворюваннях), ендокринолог (при підозрі на розвиток надниркової недостатності або, навпаки, ознак передозування гормонів надниркових залоз).

Подівіться Популярні статті