67 гостей
Моно- і бінауральне слухопротезування в реабілітації дорослих пацієнтів з приглухуватістю
В останні роки при двосторонньої приглухуватості все ширше застосовується бінауральне слухопротезування. Очевидно, що воно є більш фізіологічним. Описано ряд переваг бинаурального слуху: підвищення локалізаціонние здібностей, усунення ефекту тіні голови, поліпшення якості звуку, зниження ефекту реверберації і фонового шуму, здатність до виділення одного стимулу з багатьох, компенсація невеликих втрат слуху за рахунок бінауральної сумації і ін.
Крім того, функції бинаурального звільнення від маскування і бінауральної сумації, збільшуючи відношення сигнал / шум, сприяють приросту розбірливості мови в шумі. Ці центральні механізми є важливою фізіологічною базою для поліпшення сприйняття мови, забезпечуючи комунікативну перевагу бинаурального слуху в галасливих умовах [1-4].
Перераховані переваги дають підставу більшості дослідників вважати, що бінауральне слухопротезування показано у всіх випадках, крім вираженої асиметрії слуху [1, 3-7]. Ця теза не викликає сумнівів в дитячій практиці. Однак деякі дорослі пацієнти, які мають два слухових апарати (СА), користуються тільки одним, пояснюючи це швидкою стомлюваністю, дискомфортом, а іноді навіть погіршенням розуміння мови, що може бути обумовлено наявністю центральних слухових розладів і порушенням когнітивних функцій у осіб похилого віку [3, 6, 8, 9].
В умовах пільгового слухопротезування, коли придбання СА фінансується за рахунок коштів бюджету, необхідний доказовий підхід до вибору моно- або бинаурального способу електроакустичної корекції слуху за допомогою діагностичних аудіологічних методик. Найефективнішою з них є мовна аудіометрія. За останні десятиліття закордонними дослідниками було розроблено велику кількість мовних тестів на тлі шуму, в тому числі з пред'явленням складів, одно- і складних слів, цифр або фраз [1, 10, 11]. У Росії це дослідження, як правило, виконується з використанням таблиць одно- і складних слів в тиші або на тлі шуму [1, 10]. Ці тести прості в проведенні, а їх результати виражаються в процентах розбірливості мови, що є зрозумілим навіть для неспеціаліста і дозволяє легко проводити порівняння ефективності різних способів слухопротезування.
Мета дослідження - порівняти ефективність моно- і бинаурального слухопротезування у дорослих пацієнтів з хронічною симетричною приглухуватістю.
Пацієнти і методи
У дослідженні брали участь 265 пацієнтів (107 чоловіків і 158 жінок) 50-88 років (середній вік 70 ± 8 років) з хронічною двосторонньою симетричною приглухуватістю, яким проводилося пільгове слухопротезування. У 59% випадків мала місце II ступінь приглухуватості, в 32% - III, в 9% - IV. Відповідно до віку пацієнти були розподілені на три групи: 1) 29 (11%) осіб середнього віку (57 ± 3 роки); 2) 131 (49%) - літнього віку (67 ± 4 роки); 3) 105 (40%) - старечого віку (78 ± 3 роки). Обстеження перед слухопротезування включало збір скарг та анамнезу, огляд ЛОР-органів, камертональні проби, тональну порогову аудіометрію в стандартному діапазоні частот, імпедансометрія (за показаннями).
Залежно від результатів аудіологічного обстеження пацієнтам підбирали цифрові завушні програмовані СА економ-класу, що відрізняються по потужності, числу каналів і програм.
Кожному пацієнту налаштовували два однакових СА, після чого виконували мовну аудіометрію у вільному звуковому полі. Порядок дослідження був наступним: оцінювали мовну розбірливість разносложних слів в тиші спочатку в одному СА (на провідному вусі), а потім в двох С.А. Після цього аналогічно проводили дослідження на тлі шуму. Мовна аудіометрія у вільному звуковому полі виконувалася за допомогою установки, що включає персональний комп'ютер і дві акустичні колонки, розташовані фронтально під кутом 90 ° щодо пацієнта на рівні його голови; відстань від центру голови пацієнта до колонок становило 1 м. Використовували CD компакт-диски із записом артикуляційних таблиць з 30 разносложних слів в тиші і на тлі шуму, представленого багатоголоссям, з відношенням сигнал / шум 0 дБ. Інтенсивність мовного сигналу контролювалася шумоміром SL 100 ( «Voltcraft», Німеччина) на рівні 65 дБ щодо вихідного рівня звукового тиску, що відповідає інтенсивності розмовної мови.
Отримані результати аналізували з використанням стандартних засобів статистичної обробки даних. Достовірність відмінностей оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента.
Результати та обговорення
При оцінці результатів мовної аудіометрії у вільному звуковому полі в цілому по всій вибірці пацієнтів спостерігався великий розкид даних. Чіткість у одному СА в тиші варіювала від 10 до 96%, в середньому складаючи 69 ± 17%, а на тлі перешкоди - від 13 до 92% (54 ± 20%). При використанні двох СА розбірливість мови в тиші приймала значення від 23 до 99% (77 ± 16%), а на тлі перешкоди - від 10 до 92% (61 ± 17%). У той же час середній приріст розбірливості в двох СА (різниця між показниками мовної аудіометрії в двох і одному СА) був достовірним при прослуховуванні як в тиші (p <0,01), так і на тлі шуму (p <0,05).
Аналіз отриманих результатів в групах пацієнтів середнього, похилого та старечого віку показав чітку тенденцію до погіршення мовної розбірливості як в тиші, так і в шумі, зі збільшенням віку хворих, що видно з даних, представлених в табл. 1.
Таблиця 1. Чіткість голосу в тиші і на тлі шуму при використанні одного або двох слухових апаратів у пацієнтів різного віку (M ± m) * Примітка. * М - середнє арифметичне; m - стандартна похибка середнього арифметичного; ** - цифри в дужках - рівень значущості відмінностей по t-критерієм Стьюдента. При цьому приріст розбірливості в двох СА був достовірним у всіх ситуаціях, крім сприйняття мовних сигналів в шумі пацієнтами середнього віку.
Аналіз змін розбірливості мови в залежності від ступеня приглухуватості показав, що зі збільшенням порогів слуху в зоні мовних частот збільшувався і приріст розбірливості при використанні двох СА (табл. 2).
Таблиця 2. Чіткість голосу в тиші і на тлі шуму при використанні одного або двох слухових апаратів у пацієнтів з різним ступенем приглухуватості (M ± m) *
Було також проаналізовано вплив давності приглухуватості на виграш від використання двох СА. З урахуванням того, що обстежувані пацієнти вперше зверталися для слухопротезування, у більшості (58%) з них давність приглухуватості не перевищувала 5 років, менше було пацієнтів з давністю зниження слуху від 5 до 10 років (24%) і від 11 до 20 років ( 18%). Відзначено погіршення розбірливості мови зі збільшенням давності приглухуватості. Чіткість у тиші у пацієнтів з давністю приглухуватості до 5 років в одному СА становила 77,7 ± 1,9%, в двох - 86,3 ± 1,8%; від 5 до 10 років - 71,0 ± 4,0% і 85,8 ± 1,7% відповідно; від 11 до 20 років - 65,3 ± 5,7% і 78,3 ± 3,9%. При цьому відмінності розбірливості як в одному, так і в двох СА для 1-ї та 3-ї груп (давність приглухуватості до 5 і більше 11 років) були достовірними (p <0,05). Чіткість у шумі у пацієнтів з давністю приглухуватості до 5 років в одному СА становила 60,0 ± 3,5%, в двох - 67,0 ± 2,9%; від 5 до 10 років - 54,6 ± 3,9% і 62,0 ± 5,0% відповідно; від 11 до 20 років - 47,9 ± 3,5% і 59,2 ± 4,6%. Дослідження в шумі показали достовірну різницю між пацієнтами з давністю зниження слуху до 10 років і від 11 до 20 років: останні демонстрували достовірно більший приріст розбірливості при використанні двох СА в шумі (p <0,01). Однак ця група відрізнялася і більш високими порогами слуху (67% пацієнтів мали туговухість III-IV ступеня), що також могло впливати на результати слухопротезування.
В цілому по групі обстеження поліпшення показників розбірливості при використанні двох СА в порівнянні з одним мало місце у 228 (86%) пацієнтів. Всім їм було виконано бінауральне слухопротезування.
Повторне обстеження через один рік показало, що постійними користувачами СА стали лише 59% пацієнтів, з яких 47% регулярно використовували два С.А. За результатами мовної аудіометрії в двох СА було встановлено, що показники розбірливості мови у постійних користувачів СА збереглися на рівні первинних вимірювань як в тиші, так і на тлі шуму. У пацієнтів, які не використали регулярно два СА, розбірливість мови виявилася достовірно (p <0,01) нижче в порівнянні з результатами першого виміру 1 рік тому: в тиші на 17 ± 4,2%, в шумі на 33 ± 4,4 %. Ретроспективний аналіз результатів первинного обстеження пацієнтів, які стали постійними користувачами двох СА, показав, що більшість з них спочатку демонстрували високі показники розбірливості в двох СА: 86 ± 9% в тиші і 63 ± 11% в шумі. Приріст розбірливості в двох СА в тиші у 78% з цих пацієнтів перевищував 10%, складаючи в середньому 18 ± 5%.
На підставі проведеного дослідження був запропонований наступний алгоритм відбору пацієнтів на бінауральне слухопротезування. Якщо за результатами мовної аудіометрії у вільному звуковому полі розбірливість в тиші в двох СА як мінімум на 10% більше, ніж в одному СА (на провідному вусі), слід рекомендувати бінауральне слухопротезування. Якщо мовна розбірливість в тиші в одному СА дорівнює розбірливості в двох СА, необхідно повторити дослідження на тлі шуму. У разі отримання приросту розбірливості на тлі шуму в двох СА не менше 10% також показано бінауральне слухопротезування. Крім того, важливо враховувати спосіб життя пацієнта і його мотивацію до використання двох СА.
Найважливішою соціальною завданням, розв'язуваної в процесі слухопротезування, є досягнення хорошого розпізнавання мови, в тому числі в складних акустичних ситуаціях. Проведене дослідження показало, що у більшості пацієнтів мав місце приріст розбірливості мови при використанні двох СА в порівнянні з одним, як в тиші, так і на тлі перешкоди. Це послужило підставою до бінауральному слухопротезуванню 86% пацієнтів. З підвищенням ступеня приглухуватості виграш від використання двох СА збільшувався, що, ймовірно, було пов'язано з можливістю зменшення внесеного посилення завдяки ефекту бінауральної сумації [1, 3]. Даний факт пояснює і зниження проблеми зворотного зв'язку при використанні двох СА у пацієнтів з високим ступенем приглухуватості [3, 5].
У дослідженнях багатьох авторів доведено погіршення розбірливості мови з віком [4, 9, 12]. Відомо, що при змінах ретрокохлеарних структур, часто супутніх пресбіакузіс, порушується здатність людини до виділення і розрізнення тимчасових і спектральних характеристик акустичних сигналів, особливо при сприйнятті мови в умовах фонової перешкоди [4, 13]. У нашій роботі також було показано, що розбірливість мови і в тиші, і в шумі достовірно знижувалася зі збільшенням віку пацієнтів; при цьому виграш від використання двох СА, навпаки, збільшувався, що можна пояснити підвищенням порогів слуху в старших вікових групах.
За результатами повторного обстеження пацієнтів, протезувати бінаурально, через 1 рік після видачі СА було виявлено, що тільки 59% з них стали постійними користувачами СА, і лише 47% регулярно використовували два С.А. Ці дані узгоджуються з результатами зарубіжних дослідників. Так, R. Cox і співавт. [6] повідомляють, що після 3 міс використання двох СА тільки 54% випробовуваних (n = 94) вибрали бінауральне слухопротезування. Відомо, що деякі пацієнти відмовляються від використання двох СА з економічних міркувань, через складнощі при управлінні двома С.А. Крім того, у невеликий (приблизно 5-10%) частини популяції мовна розбірливість при бінауральному протезуванні не тільки не поліпшується, але, навпаки, навіть погіршується. Припускають, що це пов'язано з так званим ефектом бінауральної інтерференції на тлі центральних слухових розладів [2-4, 13]. B. Mussoi, R. Bentler [13], які вивчали цей ефект, який різко обмежує можливості використання двох СА, рекомендують при виборі моно- або бинаурального слухопротезування, поряд з оцінкою суб'єктивних переваг пацієнта, виконання мовної аудіометрії у вільному звуковому полі.
Той факт, що у пацієнтів, які не стали постійними користувачами СА, погіршилися показники розбірливості, можна пояснити розвитком вторинної депривації, знижує афферентную імпульсацію в центральні відділи слухової системи [4, 9]. Схоже явище спостерігали І.П. Бердникова і Н.В. Мальцева [14], що відзначали при використанні одного СА погіршення розбірливості на другому вусі. Це може розцінюватися як додатковий аргумент на користь якомога ранішого бинаурального слухопротезування, підтримуваний багатьма дослідниками [3, 5, 7, 14].
1. У пацієнтів з хронічною двосторонньою симетричною приглухуватістю щоб покращити чіткість мовлення для бінаурального протезування відзначено в 86% випадків.
2. Чим вище ступінь приглухуватості (гірше пороги в зоні мовних частот), тим більше виграш від використання двох слухових апаратів як в тиші, так і в шумі.
3. Зі збільшенням віку пацієнтів виявлено достовірне погіршення розбірливості мови як при моно-, так і при бінауральному слухопротезування в тиші і в шумі.
4. Мовна аудіометрія у вільному звуковому полі може бути рекомендована в якості високоінформативного методу, що дозволяє обґрунтовано підійти до вибору моно- або бинаурального способу слухопротезування.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
e-mail: [email protected] ; ORCID org / 0000-0003-2577-7804
