Матеріали конгресів і конференцій

ДІАГНОСТИКА раку молочної залози

Р.А. Керімов
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва

Реальний шлях поліпшення результатів лікування пухлин молочних залоз - рання, а в ряді випадків, доклінічна діагностика. Вирішити цю проблему можна тільки за умови застосування комплексних методів діагностики.

Діагностика раку молочної залози складається з двох етапів: первинна і уточнена діагностика. До первинної діагностики відносяться самообстеження пацієнток і індивідуальний огляд лікарями різних спеціальностей. При вивченні анамнезу необхідно з'ясувати терміни появи перших ознак захворювання і темп їх розвитку. Дисгормональні гіперплазії, післяпологові мастити і травми, первинне безпліддя, ранній початок менструацій і пізнє настання менопаузи, пізній початок статевого життя і її нерегулярність, перші пологи у зрілому віці, обтяжена спадковість, гінекологічні захворювання, гіпотиреоз, ожиріння відіграють значну роль у розвитку раку молочної залози .

При самообстеженні і огляді слід звертати увагу на симетричність, розміри і форму молочних залоз, рівень стояння сосків, деформації молочної залози, стан шкіри, соска і ареоли молочної залози. Наявність втягнення соска, його деформації, мацерація або ерозія соска і ареоли (при раку Педжета), кров'янисті виділення з соска, наявність деформації молочної залози, втягнення шкіри на різних ділянках молочної залози (симптом "умбілікаціі"), частковий або тотальний набряк шкіри (симптом "лимонної" або "апельсинової кірки"), гіперемія її, ущільнення тканини молочної залози (інфільтрація) повинні відразу ж насторожити саму пацієнтку або лікаря на предмет наявності злоякісної пухлини молочної залози. Огляд слід проводити при опущених руках, потім при відведених руках і руках, закинутих за голову.

Слідом за оглядом проводиться пальпація, причому слід однаково ретельно промацувати обидві молочні залози, а не тільки залозу з виявленими під час огляду змінами, так як досить нерідкі випадки двостороннього ураження молочних залоз на рак. Спочатку обмацують молочні залози в положенні стоячи. Вивчають стан сосків і ареол, потовщення або ущільнення, наявність або відсутність виділень з сосків, їх характер. Особливу увагу слід звернути на кров'янисті виділення з соска, які є патогномонічним симптомом для внутрипротоковой папіломи і раку молочної залози. Обережно збираючи шкіру молочної залози в складки, виявляють наявність або відсутність шкірних симптомів - патологічної морщинистости, "майданчика" або умбілікаціі. Після поверхневої пальпації більш глибоко вивчають стан молочних залоз. При цьому тканина молочних залоз послідовно захоплюють між пальцями у всіх відділах, а також виробляють дослідження кінчиками пальців. Це дає можливість виявити обмежену ділянку ущільнення або пухлина в молочній залозі. При виявленні ущільнення або пухлини цю ділянку молочної залози притискають долонею до грудної стінці (зручніше при цьому стояти позаду хворий). Якщо ущільнення жевріє, це свідчить про наявність раку або фіброаденоми (симптом Кеніга). У положенні хворий стоячи визначаються форма, розміри, консистенція, поверхня, ставлення пухлини до навколишніх тканин, її рухливість, болючість.

Після дослідження в вертикальному положенні хвору слід укласти на кушетку і повторити огляд в положенні на спині і на боці в тій же послідовності. Зменшення або зникнення ущільнення в молочній залозі свідчать про його доброякісної природі (симптом Кеніга). Зсув пухлини слідом за соском при потягивании за останній говорить про злоякісної природи пухлини (симптом Прибрама).

Після ретельного дослідження молочних залоз виробляються огляд і пальпація регіонарних зон (пахвових, надключичних і підключичних областей) з обох сторін з метою виявлення можливо існуючих метастазів в лімфатичні вузли.

У первинній діагностиці раку молочної залози слід пам'ятати про декілька його клінічних формах: вузлова, дифузна і хвороба Педжета. Найбільш часто зустрічається вузлова форма пухлини, яка може бути уніцентріческом (наявність одного вузла в молочній залозі) і мультіцентріческого (наявність двох і більше вузлів). Для цієї форми характерні наявність чітко визначеного вузла (вузлів) в молочній залозі, як правило, безболісного, щільна консистенція пухлини, обмежена рухливість або нерухомість пухлини в молочній залозі, нечіткі контури пухлини, патологічна зморшкуватість або втягнення шкіри над пухлиною, що визначаються при зрушуванні шкіри над вузлом. У пахвовій області з тієї ж сторони можуть пальпувати один або кілька щільних рухомих лімфатичних вузлів округлої форми. У більш пізніх стадіях можуть мати місце втягнення і фіксація соска, що визначається на око умбілікаціі шкіри над пухлиною, явища лімфостазу, тобто симптом "лимонної кірки" над пухлиною або за її межами, виразка або проростання шкіри пухлиною, потовщення соска і складки ареоли (симптом Краузе), зменшення або збільшення розмірів молочної залози, підтягування її вгору, фіксація до грудної стінці. При цьому можуть відзначатися болі в молочній залозі. У пахвовій області - великі нерухомі лімфатичні вузли, які можуть зливатися між собою в масивні конгломерати.

Дифузний рак об'єднує набряково-інфільтративну, панцирну, рожеподобний і Маститоподібний форми. Ці форми характеризуються швидким розвитком процесу як в самій молочній залозі, так і в навколишніх тканинах, великим лімфогенним і гематогенним метастазуванням, надзвичайної злоякісністю, вкрай поганим прогнозом. З усіх дифузних форм найбільш торпидно протікає панцирний рак.

Набряково-інфільтративний рак зустрічається частіше в молодому віці, нерідко при вагітності і лактації. Характеризується дифузним ущільненням частини, а іноді і всієї тканини молочної залози. Шкіра молочної залози, сосок і ареола пастозна і набряклі, виражені гіперемія і симптом "лимонної кірки". Пальпируется інфільтрат без чітких контурів, що займає більшу частину або всю молочну залозу. Набряк обумовлюється блокадою лімфатичних шляхів самої молочної залози метастатичними емболами або їх здавленням пухлинних інфільтратом. Набряково-інфільтративний рак слід диференціювати від вузлової форми раку молочної залози, що супроводжується значним вторинним лимфостазом, обумовленим метастазами в регіонарних зонах.

Панцирний рак характеризується пухлинною інфільтрацією як самої тканини молочної залози, так і покриває її шкіри. Іноді процес виходить за межі молочної залози і поширюється на грудну стінку, протилежну молочну залозу. Шкіра стає щільною, погано зміщується, може бути пигментирована. Характерні численні внутрішкірні пухлинні вузли, деякі з них можуть покритися виразками і покриватися корочками. Молочна залоза зморщується, підтягується догори, зменшується в розмірах.

Рожеподобний рак супроводжується вираженою гіперемією шкіри з нерівними, язикообразний краями, які можуть поширюватися на шкіру грудної стінки. Шкіра залози покрита червоними плямами, що обумовлено поширенням пухлинних клітин по капілярах і лімфатичних судинах (карціноматозний лимфангит). Найчастіше захворювання протікає гостро, з високою температурою (39-40 ° С). Ця форма раку погано піддається лікуванню. Ще більш бурхливою течією характеризується маститоподібна форма раку, при якому молочна залоза значно збільшена в розмірах, напружена, щільна, обмежено рухома, виражені гіперемія і гіпертермія шкіри. В глибині залозистої тканини пальпуються дифузні ущільнення. Процес поширюється швидко, часто супроводжується лихоманкою.

Дифузні форми раку, особливо запальні, слід диференціювати від гострих форм маститу.

Хвороба Педжета становить до 5% всіх випадків раку молочної залози. Починається з почервоніння і потовщення соска, появи сухих і мокрих кірочок і СТРУПИКАМИ. При їх відпадати виявляється волога, зерниста поверхня. В процес повільно втягується ареола. Поступово сосок ущільнюється, покривається виразками, процес поширюється за межі ареоли на шкіру молочної залози. Одночасно йде поширення пухлини по протоках вглиб молочної залози. Рак Педжета характеризується відносно торпідний течією і відносно сприятливим прогнозом. Слід диференціювати з псоріаз або екземою соска.

Таким чином, первинна діагностика клінічних форм раку молочної залози при уважною і ретельної трактуванні виявлених змін дозволяє у більшості хворих поставити правильний діагноз. Однак в ряді випадків, правильна клінічна оцінка діагнозу буває утруднена. У цьому випадку на допомогу клініцисту приходять інструментальні та лабораторні методи дослідження, тобто проводиться уточнююча діагностика.

Одним з провідних методів діагностики різних форм раку молочної залози є рентгенологічне дослідження - мамографія. Дослідження проводять в двох проекціях: прямій та боковій. При мамографії розрізняють первинні і вторинні ознаки злоякісності. Первинними і основними рентгенологічними ознаками раку молочної залози є наявність пухлинної тіні і мікрокальцинатів. Найчіткіше тінь пухлини диференціюється у жінок старшої вікової групи на тлі інволютивно зміненої тканини молочної залози. Тінь пухлини, як правило, неправильної, зірчастої або амебовидной форми, з нерівними нечіткими контурами, характерною радіарну тяжистость. Дуже часто пухлинний вузол супроводжується "доріжкою" до соску і втягнення останнього, потовщенням шкіри залози, іноді з її втягнення. Однак слід зазначити, що деякі форми обмежено зростаючого вузлового раку (мозковий, слизовий) можуть давати на маммограммах округлу овальну тінь з чіткими, але поліциклічними контурами, а іноді і без таких. У цих випадках дуже ускладнена диференційна діагностика між раком, фіброаденома, і обмежено зростаючими саркомами молочної залози.

Одним з найбільш достовірних і ранніх ознак раку є наявність мікрокальцинатів, є відображенням відкладення солей в стінці протоки. Іноді мікрокальцинати є єдиним рентгенологічним проявом раннього раку молочної залози. Зазвичай мікрокальцинати мають дрібноклітинний характер (розмірами <1 мм), нагадуючи піщинки. Чим їх більше і чим вони дрібніші, тим більша ймовірність раку. Мікрокальцинати можуть зустрічатися і при мастопатії і навіть в нормі, проте, їх характер значно відрізняється від вищеописаного: їх небагато, вони значно більші за (> 3-5 мм.), Більш безформні і глибчатие.

До вторинних (непрямим) рентгенологічним ознаками раку молочної залози відносять симптоми з боку шкіри, соска, навколишнього тканини молочної залози, посилення васкуляризації і т.д.

Незважаючи на ефективність рентгенологічного методу, що дозволяє здатність мамографії у ряду хворих різко знижується: при виражених дифузних формах мастопатії, у молодих пацієнток з щільними молочними залозами, при наявності імплантатів, виражених запальних змінах, набряку залози і фонових захворюваннях типу фиброаденоматоза. У цьому випадку на допомогу лікаря приходить ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз. УЗД - абсолютно нешкідливий метод дослідження, що дозволяє застосовувати його багато разів в процесі моніторингу і скринінгу. При УЗД пухлина виявляється у вигляді гіперехогенних зони округлої форми з нерівними контурами. Однак в самостійному вигляді УЗД має порівняно низьку інформативністю, особливо при мінімальних розмірах пухлини, тому його слід застосовувати в комплексі з іншими методами діагностики, особливо у молодих жінок з щільними молочними залозами і вираженими фоновими захворюваннями.

Високо інформативним та динамічним методом діагностики є радіоізотопне дослідження молочних залоз - сцінтімаммографія. Метод заснований на виборчій здатності радіофармпрепаратів (РФП) 99mTc-SestaMIBI і його похідних накопичуватися в підвищених порівняно зі здоровими тканинами кількостях в злоякісних пухлинах, причому концентрація РФП однакова в первинних пухлинах і в регіонарних метастазах. У ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії використовується вітчизняний РФП Технетріл-99mTc. На сцінтімаммограммах злоякісні пухлини, а також метастази виявляються у вигляді вогнищ гіперфіксації РФП. На процес накопичення РФП не впливають розміри пухлини, стан тканини молочних залоз, фонові захворювання. При сцінтімаммографіі можливе виявлення непальпованих пухлин, мультіцентрічності зростання, пухлин малих розмірів, а також можливе одночасне виявлення регіонарних метастазів.

Останнім часом досить широко використовується метод НВЧ-радіотермосканірованія (СВЧ-РТС) молочних залоз, заснований на оцінці градієнта температури тканини на глибині 7-14 см в дециметровому діапазоні хвиль. У формуванні діагностичної картини патологічного вогнища лежить не кількісне співвідношення нормальної та патологічної тканини, а якісні зміни, за рахунок яких і відбувається зміна різниці температур, пов'язане з формуванням нової судинної мережі, посиленням метаболічного обміну при злоякісних новоутвореннях. При злоякісних пухлинах інтегральна температура різко зростає і достовірно відрізняється від показників при доброякісних пухлинах і дисгормональних гіперплазії. СВЧ-РТС молочних залоз має високу чутливість і специфічність, абсолютно нешкідливо, займає мінімум часу і може широко використовуватися при масових профосмотрах, а також в процесі моніторингу за лікувалися хворими.

Такі методи дослідження як інфрачервона термографія молочних залоз, ізотопна діагностика за допомогою радіоактивного фосфору 32P, пряма кольорова лімфографія, радіоізотопна лімфосцінтіграфія, діафаноскопія молочних залоз не отримали широкого застосування через порівняно низьку діагностичної ефективності.

Вельми перспективним і високоінформативним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ), однак через високу дорожнечу дослідження у нас в країні вона не отримала широкого розповсюдження.

І, нарешті, завершальним етапом уточнюючої діагностики є морфологічний (цитологічне і / або гістологічне) дослідження. Морфологічна верифікація раку необхідна при будь-якій підозрі на злоякісний процес в молочній залозі. Матеріал для цитологічного дослідження отримують при пункції пухлини, виділених з соска, соскобе з соска при раку Педжета. Цитологічне дослідження дозволяє верифікувати діагноз у 90% хворих. Однак в 1,5-9,6% випадків відзначаються помилки в цитологічної діагностики. Тоді на допомогу приходить гістологічне дослідження, матеріал для якого отримують при трепанобиопсии пухлини або секторальної резекції молочної залози. Це найбільш точний метод діагностики раку молочної залози. Практично у всіх клініках гістологічне дослідження найбільш точно верифікує справжню природу захворювання. Показаннями до гістологічного дослідження є: відсутність цитологічної верифікації раку, підозра на злоякісне новоутворення, виявлення на маммограммах непальпованих новоутворень, підозрілих на рак.

Таким чином, діагностика раку молочної залози, хоча і не представляє значних труднощів, повинна будуватися на всебічної та повної оцінки всіх клінічних, лабораторних, інструментальних та морфологічних даних, що дозволить виробити адекватну лікувальну тактику і максимально поліпшить безпосередні та віддалені результати терапії.

Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При повному або частковому використанні матеріалів можливо тільки з дозволу адміністрації порталу.