лапароскопія грижі

1. переваги
2. Протипоказання
3. Підготовка до операції
4. Інструменти

На початку 90-х років Д. Корбітт, Р. Гер, К. Цукер вперше повідомили про лапароскопії при пахових грижах. У 1992 р про першому російському досвіді лапароскопії грижі написав В.М. Сєдов. Нині накопичено чималий обсяг клінічних спостережень з використанням лапароскопічної технології при пахових грижах. Лапароскопія грижі вдосконалюється з урахуванням найближчих і віддалених функціональних результатів.

переваги

При оперативному лікуванні лапароскопія грижі має наступні переваги перед традиційним хірургічним втручанням:

• атравматичность лапароскопічної герніопластики;
• візуальний контроль анатомічних утворень;
• менше ризик пошкодження сім'яного канатика;
• менше небезпека ішемічного орхита;
• менше ускладнень з боку операційної рани;
• мінімальний больовий синдром після операції ;
• зниження термінів лікування в 2-3 рази.

Протипоказання

Протипоказання для проведення лапароскопічної операції з приводу защемленої пахової грижі можна розділити на загальні і місцеві.

загальні:

• вагітність;
• супутні захворювання, при яких протипоказана загальна анестезія;
• будь-які ознаки внутрішньочеревної інфекції;
• присутність локальної або генералізованої інфекції;
• ожиріння III-IV ступеня і перенесені операції на органах нижній частині черевної порожнини (відносні протипоказання).

місцеві:

• флегмона грижового мішка;
• виражені явища кишкової непрохідності;
• грижовоговипинання розміром більше 15-20 см;
• рецидивні грижі після лапароскопічної герніопластики.

Підготовка до операції

Знеболення. Оптимальним при лапароскопії грижі є інтубаційний наркоз з тотальною міоплегія. З огляду на, що під час операції всередині-рюшное тиск досягає 12-14 мм рт.ст., а в якості середовища для пневмоперитонеума використовується вуглекислий газ, показана ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції. Досвід показує, що можна використовувати інші методи знеболювання, наприклад перидуральную анестезію, що часто дозволяє знизити внутрішньочеревний тиск до 6-8 мм рт.ст.

Абсолютних протипоказань для проведення анестезіологічного посібника при лапароскопічних операціях не виявлено. У важких хворих необхідні зниження внутрішньочеревного тиску, моніторинг при проведенні анестезіологічної допомоги та в найближчому післяопераційному періоді.

Слід звернути увагу на те, що лапароскопія грижі малотравматична, потреба використання анальгетиків вході анестезіологічної допомоги зменшується.

Положення хворого на столі. Пацієнт під час лапароскопії грижі лежить на спині з надійною фіксацією на рівнях променезап'ясткових суглобів, середньої третини плеча, гомілковостопних суглобів і середньої третини стегна.

На початку операції стіл розташовується горизонтально. В подальшому він переводиться в положення, коли кут нахилу поздовжньої осі становить 20-25 °, а нахил поперечної осі 15-20 ° в сторону, протилежну локалізації грижі. Більш значні нахили столу не дають відчутних переваг, але здатні викликати розлади гемодинаміки, особливо у хворих з супутньою патологією.

Операційна бригада. У бригаду при лапароскопії грижі входять два хірурга і операційна сестра. Найбільш зручно, коли асистент керує лапароскопом, а хірург працює двома інструментами.

Інструменти

• голка Вереша;
• троакари діаметром 5, 10 і 12 мм;
• перехідники для троакаров 12/5, 12/10;
• ендоскопічні захоплення, затискачі, ножиці;
• хірургічний ріжучий інструмент для розтину обмежує кільця діаметром 10 мм;
• ендоскопічний степлер;
• синтетичний сітчастий трансплантат;
• ендоотсос;
• лапароскоп зі скошеним кінцем (30 °).

техніка операції

Проведення лапароскопії грижі включає наступні етапи.

Операційний доступ. Для проведення лапароскопії з приводу защемленої пахової грижі досить введення трьох троакаров: 10-міліметрового по середній лінії на 3 см вище пупка; 5-міліметрового в клубової області, протилежної Грижовоговипинання, і 12-міліметрового по спігелевой лінії на рівні пупка. Правильне розташування останнього троакара особливо важливо, тому що через нього проводяться інструмент для розтину обмежує кільця змішувальні апарати.

Ревізія органів черевної порожнини. Спочатку проводиться огляд гипогастральной області з метою виявлення грижових «воріт», а при обмеженні - і защемленого органу.

Ліквідація обмеження при защемленої пахової грижі. Досить часто вдається витягти орган з обмежує кільця шляхом обережної його тракції з одночасним натисканням на грижовоговипинання зовні. Краще брати защемлений орган одночасно двома м'якими затискачами за край і намагатися витягти його не відразу, а частинами. У випадках, коли подібні дії не приводять до успіху, необхідно вдатися до розсічення обмежує кільця. Для цього потрібно визначити взаємне розташування грижових «воріт» щодо надчеревній і клубових судин. при стегнової грижі кільце розтинають медіально і вгору, а при косою пахової - латерально і вгору. Важливо, щоб напрямок розтину обмежує кільця було вільно від предбрюшинная розташованих великих судин.

Для розсічення кільця можна використовувати ендоножніци, проте зробити дану маніпуляцію одноразовим рухом, як правило, неможливо. Після першої спроби починається капілярна кровотеча, що перешкоджає візуальному контролю за робочою частиною ножиць, в зв'язку з чим значно зростає ризик пошкодження защемленого органу.

Для розтину обмежує кільця при лапароскопії грижі використовується спеціальний оригінальний інструмент, який складається з опорної пластини і висувається ножа, підключеного до ендокоагулятору. Наполегливу пластину заводять через грижові ворота за ущемляє кільце. Далі при натисканні на курок відбувається висування ріжучого ножа, який розсікає ущемляє кільце з одночасною коагуляцією судин по ходу розрізу. Корпус інструменту і наполеглива пластина виконані з діелектричного, а ріжучий ніж з струмопровідного матеріалу. Після розтину обмежує кільця вміст грижового мішка виводять в черевну порожнину.

Виливаються грижові води негайно евакуюються Аквапуратор з подальшим ретельним промиванням розчином антибіотиків.

Оцінка життєздатності защемленого органу. Після вилучення защемленого органу з грижового мішка роблять візуальну оцінку його життєздатності за загальноприйнятими критеріями (колір, перистальтика, пульсація брижових судин). Проте ухвалення рішення про подальшу тактику на підставі первинного огляду не завжди виправдано. Тому спостереження за кишкою, що знаходиться в фізіологічних умовах черевної порожнини, триває протягом всієї операції, що досить для визначення подальшої тактики.

Незважаючи на використання всіх наявних в арсеналі хірурга тестів, не завжди вдається однозначно вирішити питання про життєздатність кишки, і виконання резекції в деяких випадках здатне зумовити фатальний кінець. Одним з варіантів розв'язання проблеми є залишення 10-міліметрової «фістули» для проведення динамічних лапароскопій.

Резекція ураженого органу. У випадках некрозу пасма великого сальника виконання резекції не представляє технічних труднощів. Виконання резекції некротизованої кишки можливо двома способами: екстракорпоральне з міні-доступу довжиною 3-4 см і інтракорпорального із застосуванням ендоскопічних зшивачів. У сумнівних випадках показана лапаротомія .

Виділення грижового мішка. Проводиться відгинати розріз очеревини полуовальной форми. Очеревина тупо отсепаровивается вниз. Виділяють грижової мешой до стегнової ямки. Отсепаровиваніе очеревини починають по латеральному краю, так як це найбільш безпечна зона. Висічення грижового мішка - необхідна умова при защемленої пахової грижі, коли в стінці мішка з'являються лимфоидная інфільтрація і накладення фібрину.

Закриття грижового дефекту. Закриття грижового дефекту при лапароскопії грижі проводиться поліпропіленовим сітчастим імплантатом. У переважній більшості випадків достатній розмір імплантата 11 × 6 см, але потрібно стежити, щоб він перевищував розміри грижі мінімум на 1 см по всьому периметру для надійної фіксації. У певних випадках, коли внутрішній отвір грижового дефекту перевищує 5 см, надійніше застосовувати поліпропіленову сітку більшого розміру (16 × 10 см). При великих (понад 5 см) внутрішніх отворах пахового проміжку або при двосторонніх пахових грижах краще закривати відразу два пахових проміжку. При цьому сітку розміром 25 × 16 см проводять предбрюшинная. При прямих пахових грижах використовують цільну сітку. При косих грижах в сітці може викроюють отвір, через яке буде проходить насіннєвий канатик. Вертикальний розріз імплантату незручний, так як його фіксація буде виконуватися разом проходження нижніх надчеревній судин. Однак досить часто при косих пахових грижах можна обійтися без викроювання сітки.

Фіксація імплантату при лапароскопії грижі здійснюється ендогерніостеплером. Можливо і закріплення сітки з використанням швів. При цьому число використаних скріпок не завжди прямо пропорційно надійності фіксації імплантата. Основними анатомічними утвореннями для фіксації імплантату є: зв'язка Купера, лобковий горбок, пупартова зв'язка, сухожильні освіти по спігеліевой лінії. Слід пам'ятати про неприпустимість спроб фіксації в зоні фатального трикутника. Прошивання по нижньому краю сітки недоцільно в зв'язку з високою частотою травматизації нервових гілок і розвитком в післяопераційному періоді парестезій і невритів.

Перитонизация імплантату. Останнім етапом лапароскопії грижі є ретельна перитонизация імплантату. Повне закриття поліпропіленової сітки очеревиною служить профілактикою передаються статевим шляхом . Найбільш зручний для ушивання лінії розсічення очеревини над імплантується сіткою ендогерніостеплер. Краї брюшинной рани з'єднують дисектор або затискачем і фіксують між собою кліпсами зшиває апарату. Частіше за все потрібно 5-7 кліпс для повного закриття черевної рани.

У ряді випадків при небезпеки інфікування або при відсутності достатньої кількості кліпс можна використовувати розсмоктуються нитки на голці. Високий рівень герметизації брюшинной рани не потрібно, тому можливе застосування прийому, показаного на малюнках. На кінці нитки фіксують кліпсу, а на ній формують петлю для майбутнього вузла. Ця маніпуляція проводиться поза черевної порожнини. Двома зажимами або ендоіглодержателямі голку з ниткою проводять через краї брюшинной рани, при цьому вузол поступово затягується на кліпсі і фіксується на краях рани. Після закінчення ушивання рани нитка підтягують і на протилежний край накладають другу кліпсу.

В кінці лапароскопії грижі обов'язкова ретельна санація черевної порожнини. При «нестійкому» гемостазе необхідно добитися повної, що не викликає сумнівів зупинки кровотечі. Після огляду зони втручання та санації черевної порожнини виконують десуфляцію газу і витягають троакари. дренування , Як правило, не показано, тим більше що дренаж є потенційним джерелом інфікування імплантату.

Відео:

корисно: