Обмеження (incarceratio) грижі

зміст .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..

Ускладнення черевних гриж

Обмеження (incarceratio) грижі

Обмеження (incarceratio) грижі - дуже небезпечне ускладнення грижі, що представляє собою раптове стискування грижового вмісту або в грижових воротах - грижевом кільці, або в гирлі-шийці грижового мішка, або серед зрощень в грижовому мішку. Ущемленим може бути будь-який орган черевної порожнини, що входить до складу грижового вмісту.
При обмеженні завжди мають місце: 1) порушення кровообігу в утиску органі; 2) порушення функції цього органу; 3) наявність загальних явищ, обумовлених значенням органу для хворого. Найбільш важким стан хворого буває при обмеженні петлі кишки, коли вище місця обмеження кишки в просвіті приводить петлі кишки затримується кишкове вміст, що викликає інтоксикацію хворого. Порушення кровообігу в защемленої петлі кишки призводить до розвитку гангрени кишки. Обидва ці фактори призводять до загибелі хворих, якщо своєчасно не виконати оперативне втручання.
Причини обмеження різноманітні. Серед них слід відзначити:
1) спастичний стан тканин, що оточують грижове отвір - грижове кільце;
2) вузькість грижового отвору (частіше обмежуються грижі з коротким анамнезом захворювання);
3) щільність країв грижового отвору, особливо у молодих хворих з добре розвиненою мускулатурою в зоні грижі;
4) виражений спайковий процес в шийці-гирлі або в тілі грижового мішка, який сприяє розвитку ущемлення всередині грижового мішка;

5) зміна самого грижового вмісту, освіту в грижовому мішку конгломерату органів, який не вправляється в черевну порожнину.
Зазвичай обмеження настає після підняття тяжкості, при сильному напруженні, кашлі і т. Д., Т. Е. При значній напрузі черевного преса. Обмеження нутрощів в грижовому мішку супроводжується сильним болем, що, в свою чергу, викликає напруження м'язів черевної стінки (захисна реакція черевної стінки), а це призводить до різкого звуження грижового отвору, що ще більше підсилює обмеження. Таким чином, виникає «порочне коло» обмеження, який є причиною тяжкого перебігу цього ускладнення грижі і пояснює той факт, що притиснута грижа не має тенденції до самостійного вправляння.
Розрізняють два механізми обмеження грижі: еластичне і каловое. У деяких випадках має місце наявність обох механізмів обмеження.
При еластичному обмеженні здавлення вийшов в грижової мішок органу відбувається зовні. Механізм розвитку цього виду обмеження полягає в швидкому проходженні через грижові ворота органу черевної порожнини, обумовленого різким підвищенням тиску в черевній порожнині, і раптове скорочення черевних м'язів, що викликають звуження грижового кільця і ​​обмеження в ньому вийшов з черевної порожнини органу.
Раптове скорочення черевних м'язів можна пояснити рефлекторним спазмом їх під впливом роздратування рецепторів парієтальної очеревини, що становить стінку грижового мішка. Що виникає в деяких випадках мимовільне вправлення ущемленої органу після застосування тепла, наркотичних препаратів, зняття фізичної напруги побічно доводить існування цього спазму.
Для калового утиску характерно наповнення кишковим вмістом приводить петлі кишки, розташованої в грижовому мішку, і внаслідок цього значна повели-

чення розмірів грижового вмісту, що підсилює тиск грижового кільця і ​​викликає розвиток кишкової непрохідності. Таким чином, калові обмеження супроводжується еластичним утиском.
У клінічній практиці дуже важливо вміти відрізнити явище копростоза в грижі від обмеження грижі, особливо коли обмеження обумовлено калових механізмом. Тому Eclez запропонував схему, яка дозволяє розрізняти ці два ускладнення грижі (табл. 1).

Таблиця 1

Різниця між копростазом і утиском грижі

Основну роль при будь-якому механізмі обмеження грає саме ущемляє кільце, інтенсивність скорочення якого в більшій чи меншій мірі сприяє обмеженню.
У хірургічній практиці зустрічаються випадки, коли в грижового мішку знаходяться дві або більше петель кишки, які з'єднані між собою петлею кишки, розташованої в черевній порожнині. При цьому в грижовому мішку можуть перебувати петлі тільки тонкої кишки або разом з петлею тонкої кишки в ньому може лежати і товста кішка.В момент утиску основні зміни можуть виникнути в петлі кишки, розташованої в черевній порожнині, а не в петлях кишки, що знаходяться в грижовому мішку - зворотне, або ретроградний обмеження (incarcerata retrograda). Однак патологічні зміни при обмеженні можуть розвинутися як в лежачих в грижовому мішку, так і в розташованих в черевній порожнині петлях кишки. У такому випадку говорять про повну обмеженні грижі.
Однією з форм обмеження грижі, що представляє значні труднощі для діагностики, є грижа Ріхтера (hernia Richter), при якій в грижових воротах ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна місця прикріплення до кишки її брижі. У таких випадках стінка кишки зазвичай інтимно прилягає до стінки грижового мішка і може бути пошкоджена в момент її розсічення.
Ріхтерівське ушемленіе зустрічається в 4 - 6% випадків, при цьому зазвичай при стегнових грижах. Доопераційна діагностика пристінкового утиску складна в зв'язку з малим розміром випинання і відсутністю картини кишкової непрохідності
До різновидів пристінкового защемлення грижі слід віднести грижу Литтре (hernia Littre), при якій в грижовому мішку знаходиться защемлений дивертикул Меккеля. Найчастіше обмеження дивертикула зустрічається при правобічних пахових і стегнових грижах.

У літературі описані випадки мнимого (помилкового) обмеження грижі, названого на ім'я автора, вперше описав його - incarcerata Broca. Суть мнимого обмеження полягає в тому, що у хворого з грижею черевної стінки при виникненні гострого захворювання органів черевної порожнини з'являються місцеві симптоми, характерні для обмеження грижі, а обмеження грижі в дійсності немає. Причина появи помилкових симптомів обмеження пояснюється тим, що в грижовому мішку, що має сполучення з черевною порожниною, розвиваються вторинні зміни, пов'язані зі вступом до порожнину грижового мішка запального ексудату з черевної порожнини. Раніше вправимая черевна грижа стає невправімой, напруженою, виникає біль в грижі. Діагностика цих спільно розвиваються процесів важка і вимагає уважного огляду хворого, ретельного збирання анамнезу захворювання. Головним в анамнезі цього стану є те, що болі в животі з'являються до того, як хворий починає відчувати їх в області грижового випинання.
Патологоанатомічні зміни в утиску органі залежать від ступеня здавлення його утискає кільцем, терміну, що пройшов від початку обмеження, і будови органу. У тих випадках, коли в грижовому мішку при обмеженні знаходиться одна або декілька кишкових петель, слід розрізняти три ділянки кишки, претерпевающих нерівномірні зміни: центральний відділ кишкової петлі, що розташовується в грижового мішку нижче місця обмеження; приводить коліно кишкової петлі, що лежить в черевній порожнині вище місця обмеження, і відводить коліно кишкової петлі, також розташоване в черевній порожнині, але нижче місця обмеження.
Найбільші морфологічні зміни виникають в центральному відділі защемленої кишки. Якщо ущемляє кільце дуже вузьке і кишка сильно стискається, і при цьому стискаються не тільки вени, але і артерії, то виникає повне знекровлення цієї ділянки кишки і розвивається

гангрена кишки. Рідини в грижовому мішку в таких випадках не буває. Якщо ущемляє кільце не надто вузьке, то стискаються переважно вени кишкової стінки, що призводить до венозного застою. Кишка стає набряклою, синюшного. Незабаром з'являються крововиливи в під-слизовому шарі стінки кишки. Якщо ці геморагічні інфаркти приймають дифузний характер, то відбувається омертвіння кишки. Некроз кожен раз йде з боку слизової оболонки кишки.
При обмеженні петлі кишки на ній утворюються дві борозни здавлення - странгуляційної борозни. Одна борозна розташовується в приводить коліні петлі, інша - в зворотному. Пошкодження кишкової стінки на місці розташування борозни в приводить коліні кишки зазвичай виражені різкіше, ніж в зворотному коліні, оскільки воно роздувається. На місці странгуляційної борозни стінка кишки стає тоншою, а при тривалому обмеженні в цьому місці розвивається некроз усіх шарів стінки кишки.
Kocher свого часу звернув увагу на виражені зміни в стінці приводить коліна кишки, розташованого в черевній порожнині. У ньому виникає застій кишкового вмісту, в результаті чого кишка роздувається, що, в свою чергу, призводить до порушення нормальної циркуляції крові в її стінці. У ній розвивається венозний застій, в результаті якого рідка частина крові транссудірует як в товщу кишкової стінки, так і в порожнину кишки. Все це ще більше розтягує стінку кишки, викликаючи зміни в її м'язовому шарі. При цьому перистальтика приводить коліна защемленої кишки порушується, а це сприяє ще більшому розширенню просвіту кишки і утруднення циркуляції крові в її стінці. Кишка набуває мармурового відтінку, стає тьмяною, темної.
У розташованому в черевній порожнині відводить коліні защемленої петлі кишки, нижче странгуляційної борозни, зміни виражені менше. Однак бувають випадки, коли некрози розвиваються і в цьому відділі защемленої кишки.

Морфологічні зміни при обмеженні грижі розвиваються і в грижовому мішку. При венозній стазе в стінці кишки, що знаходиться в грижовому мішку, в ньому накопичується серозна рідина - грижового вода, яка швидко інфікується. У стінці грижового мішка виникає запальний процес, який може переходити на навколишні грижової мішок тканини (підшкірну клітковину. Шкіру).
Обмеження грижі впливає на весь організм. Всмоктування застійного кишкового вмісту викликає інтоксикацію організму хворого, вражає нервову систему, печінку, нирки. Найважчим ускладненням при защемленої грижі є перитоніт.
Класичними місцевими клінічними ознаками обмеження будь грижі є три симптоми: а) раптово виникла біль в зоні розташування грижового випинання або в животі; б) помітне збільшення розмірів грижового випинання, яке стає різко напруженим; в) невправимость раніше легко вправляється грижі. Ступінь вираженості цих симптомів нерівномірна.
Слідом за виникненням перерахованих симптомів обмеження грижі або одночасно з ними з'являються симптоми, пов'язані з розвитком явищ кишкової непрохідності: нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів, здуття живота, гикавка.
При ретроградним ущемлення грижі клінічна картина не має специфічних ознак. Це робить цей вид обмеження більш небезпечним, так як є ймовірність припуститися помилки його діагностики як до, так і під час операції.
Помилки в діагностиці защемленої грижі ще непоодинокі. Вони бувають двох видів: або обмеження не діагностується, коли воно є, і не проводиться необхідна операція, або за утиск грижі приймається інший патологічний процес, що знаходиться в зоні можливого розташування грижі, і тоді виконується непоказаних оперативне втручання. Помилково за ущемлену грижу може бути

прийнятий збільшений запалений лімфатичний вузол, розташований в паховій або стегновій області. Нерідко за ущемлену грижу приймається невправимая грижа. Однак необхідно пам'ятати, що невправимая грижа може ущемити. Тому у випадках сумнівного діагнозу більш правильно прийняти невправимую грижу за ущемлену і виконати хворому оперативне втручання, ніж вирішити, що є невправімой грижа тоді, коли грижа защемлена, і не оперувати хворого. Безпечніше піддати хворого екстреної операції при відсутності обмеження, ніж переглянути наявність обмеження грижі.
Хірургічна тактика при обмеженні грижі. З огляду на ті патоморфологічні зміни, які виникають в органах, що є вмістом грижового мішки, при їх обмеженні, і ті наслідки, до яких призводить прогресування цих змін, якщо не усунути обмеження, то стає очевидним основне правило в лікуванні защемлених гриж - якомога раніше усунути обмеження грижі. Це може бути виконано двома способами: безкровним вправлением грижі і оперативним лікуванням. Операція повинна бути визнана єдино вірним і надійним способом усунення обмеження. Тому при наявності можливості проведення оперативного втручання при защемленої грижі треба негайно оперувати хворого, не вдаючись до спроб вправляння грижі. Спроба вправити ущемлення грижу ручним способом без оперативного втручання допустима тільки при наявності абсолютних протипоказань до проведення операції у даного хворого (гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, гостра дихальна недостатність і т. Д.) І за умови, що з моменту обмеження пройшло мінімальне кількість часу і відсутні явища перитоніту.
Безкровне вправлення грижі при обмеженні неприпустимо в наступних випадках:

1) якщо до вступу в стаціонар хворому вже проводилися спроби вправлення грижі;
2) якщо з моменту обмеження грижі пройшло більше 8-12 год;
3) якщо у хворого виявляються симптоми перитоніту;
4) якщо є ознаки запалення зовнішніх покривів грижі.
Якщо защемлена грижа вправляється самостійно або проводиться її безкровне вправлення, необхідно ретельно спостерігати за станом черевної порожнини хворого, щоб не пропустити появу ознак перитоніту, якщо був вправлений деструктивно змінений орган. Поява ознак перитоніту після вправляння защемленої грижі є показанням до екстреної лапаротомії.
Оперативне лікування защемленої грижі дозволяє:
а) швидко звільнити грижове вміст від утиску;
б) видалити з грижового мішка інфіковану Грижові рідина і попередити її потрапляння в черевну порожнину;
в) чітко бачити защемлений орган і оцінити стан його життєздатності;
г) ліквідувати ущемляє кільце і радикально вилікувати хворого.
Під час операції з приводу защемленої грижі дуже важливо визначити життєздатність органу після розтину обмежує кільця. Для цього рекомендується орієнтуватися на наступні ознаки: життєздатний орган відразу після ліквідації обмеження набуває нормального вигляду. Якщо мова йде про кишці, то її стінка стає рожевою, серозна оболонка починає блищати. Стінка кишки починає перістальтіровать, судини брижі защемленої кишки добре пульсують, брижа кишки не набрякла. У випадках сумнівної життєздатності защемленої кишки слід протягом 45 хв провести реанімаційні заходи, які включають в себе введення 0,25% розчину новокаїну в брижі кишки, яка була

ущемлена;

зігрівання петлі кишки марлевою серветкою, змоченою гарячим фізіологічним розчином. Якщо після цього ознаки життєздатності кишки не з'являються, кишка визнається нежиттєздатною і показана резекція зміненої ділянки кишки. Резекція повинна проводитися в межах здорових тканин, тому межа резекції в призводить зашморгу повинна знаходитися на відстані 30-40 см, а в відвідної - на 15-20 см від странгуляційної борозни.

зміст .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..