Пупок пупкова область запалення свищ кіста грижа пупка лікування

Пупкова область - це частина черевної стінки, обмежена горизонтальними лініями, зверху з'єднують кінці X ребер, знизу передньо-верхні ості клубових кісток, з боків вертикальними лініями, що проходять через середину пупартових зв'язок . У цій області розташовано пупок - втягнутий рубець , Що утворюється на місці відпадання пуповини . Пупок прикриває пупкове кільце - отвір в апоневрозе білої лінії живота, через яке кровоносні судини , Жовтковий і сечовий протоки проникають в черевну порожнину плода (рис. 1). Після відпадання пуповини отвір закривається; протоки, які проходять в ньому, запустевают. Шкіра пупка тонка, позбавлена ​​підшкірного жирового шару, спаяна з малоеластічни і легко розтяжне рубцевої тканиною пупкового кільця, власна фасція якого нерідко відсутня, що робить його слабким ділянкою черевної стінки і місцем виходження гриж (рис. 2).

Мал. 1. Пупочное кільце з проходять зародковими судинами і протоками, із залишків яких розвиваються свищі і кісти пупка у дітей і дорослих: 1 - пупкова вена; 2 - пупкової-кишковий (жовтковий) протока; 3 - сечовий проток; 4 - пупкові артерії.
Мал. 2. Вроджена пупкова грижа.

В області пупка можуть бути свищі вроджені та набуті. Останні виникають внаслідок прориву через пупок гнійників черевної порожнини. Лікування оперативне - висічення пупка разом з свищом. З доброякісних пухлин в області пупка можливі ліпоми, фіброми , аденоми і кісти із залишків жовткового і сечового проток. Злоякісні пухлини частіше вторинні - метастази раку шлунка, кишечника, матки і її придатків.

Пупок (umbilicus, omphalos) - це рубець, що утворюється на місці відпадання пуповини після народження. Розташований в центрі пупкової області (regio umbilicalis), що є частиною передньої черевної стінки (див.). Шкірний покрив пупка служить зовнішнім прикриттям пупкового кільця- дефекту білої лінії живота, через який в антенатальному періоді розвитку проходили зародкові судини (пупкова вена і артерії) і протоки: сечовий, жовтковий (рис. 1). В області пупка відсутня підшкірний і предбрюшинная жир - шкіра безпосередньо прилягає до рубцевої тканини, яка виконала пупкове кільце. За нею йдуть пупкова фасція (частина поперечної фасції передньої черевної стінки) і очеревина, спаяна з окружністю пупкового кільця. У третині випадків пупкова фасція відсутня (А. А. Дешин). Місцезнаходження пупка залежить від віку, статі, стану черевної стінки і т. Д. І в середньому відповідає рівню III-IV поперекових хребців. У новонароджених недоношених дітей відзначається низька стояння пупка.

Мал. 1. Пупочное кільце з проходять зародковими судинами і протоками, із залишків яких розвиваються свищі і кісти пупка у дітей і дорослих: 1 пупкова вена; 2 - пупкові артерії; 3 сечовий проток; 4 - пупкової-кишковий (жовтковий) проток.

Пупкове кільце є одним з найбільш слабких ділянок передньої черевної стінки і місцем виходу гриж (див.).

Різноманітні патологічні процеси в черевній порожнині впливають на розташування, форму і навіть колір пупка, що слід враховувати при діагностиці та лікувальних заходах. При асциті пупок випнутий, при перитоніті, навпаки, кілька втягнутий. При гострих і хронічних запальних процесах в черевній порожнині пупок зміщується і розташований асиметрично по відношенню до білої лінії. Діагностичне значення має забарвлення шкіри пупка: вона жовта при жовчному перитоніті, синя при цирозі печінки і застійних явищах в черевній порожнині при недостатній компенсації колатерального кровообігу, при внутрішньочеревна кровотеча у хворих з пупкової грижі. Збереження природного забарвлення пупка при перитоніті свідчить про достатню васкуляризації очеревини і є прогностичним ознакою.

У невідкладної хірургії велике діагностичне значення має симптом «крепитации пупка». Він визначається при наявності повітря в черевній порожнині (порушення цілості органів) і одночасно пупкової грижі. Повітря, виходячи через пупкове кільце, дає при пальпації пупка відчуття хрускоту (як при підшкірній емфіземі).

Пупкові симптоми займають велике місце в діагностиці запалення дивертикула Меккеля - болі при цьому захворюванні постійно іррадіюють в пупок, посилюються при підтягуванні черевної стінки наперед, в ряді випадків відзначаються набряк і гіперемія пупка.

В пупкової області - багаті артеріальні і венозні комунікації. Артерії розташовані в двох «поверхах» - в подкожножировой клітковині і предбрюшинная шарі, між обома цими шарами є анастомози. Артерії є гілками поверхневої, верхніх і нижніх надчеревній, а також верхніх міхурових і пупкових артерій, які зберігають прохідність в певній частині і в постнатальному періоді розвитку (Г. С. Кірьякулов). Через них можна вводити контрастні і лікарські речовини в черевну аорту. В освіті поверхневого кола біля основи пупкової воронки беруть участь поверхневі, верхні і нижні надчеревній артерії.

Предбрюшинная артеріальний коло утворений головним чином нижніми надчеревній артеріями, гілками міхурових і пупкових артерій. Між обома «колами» є багато анастомозів, що грають велику роль в коллатеральном кровообігу передньої черевної стінки.

З вен пупкової області до системи ворітної вени (v. Portae) відносяться пупкова і околопупочние вени (v. Umbilicalis et v. Paraumbilical), до системи нижньої порожнистої вени (v. Cava inf.) - поверхневі, верхні і нижні надчеревній (vv. epigastriacae superficiales sup., inf.). Таким чином, навколо пупка утворюються великі порто-кавальние анастомози, які значно розширюються при внутрішньопечінкових портальних блоках, особливо при цирозі печінки (рис. 2), і мають вигляд «голови медузи» (caput medusae). Цей симптом має також певне діагностичне значення при розпізнаванні порушення ворітної кровообігу.

Мал. 2. Значне розширення колатеральних підшкірних вен пупкової області при цирозі печінки і незарослий пупкової вені.

Поширене уявлення про облітерації пупкової вени під позаутробного періоді життя є невірним. Посудина ця знаходиться тільки в стані функціонального закриття і на значному протязі в ньому зберігається прохідність. Повна прохідність пупкової вени спостерігається при особливій формі цирозу печінки - синдромі Крювелье - Баумгартена. Цей синдром характеризується сильним розширенням поверхневих вен пупкової області, спленомегалією, гучним дме шумом в області пупка.

Відсутність морфологічної облітерації пупкової вени дозволяє вводити через неї контрастні і лікарські речовини в печінку [пряма чреспупочная портографія (рис. 3), регіонарна перфузія], переливати кров. Г. Е. Островерхов і А. Д. Нікольський розробили простий внебрюшинний доступ до пупкової вені (рис. 4). При цирозі, первинному і метастатичному раку печінки широко застосовується ангіографія через пупкову вену. У новонароджених можлива ангіокардіографія через пупкову вену. Пупкову вену використовують також для скидання частини крові з портальної системи в кавальную при портальній гіпертензії. Для цього накладають судинний анастомоз між пупкової і нижньої порожнистої веною або з однієї з гілок ниркових вен. Г. Е. Островерхов, С. А. Гаспарян, Е. Г. Шифрін з цією ж метою розробили внеполостних порто-кавальний шунт між пупкової веною і великої підшкірної веною стегна. Пупкова вена, розташована в круглій зв'язці печінки, на значному протязі проходить в пупковому каналі, стінками якого служать біла лінія (спереду), пупкова фасція (ззаду). Пупковий канал - хороший орієнтир при відшукування пупкової вени.

Мал. 3. Прижиттєва чреспупочная портальна венограмма у дорослого; видно портальні вени. На хребет (внизу) проектується катетер в пупкової вені.

Мал. 4. Схема оперативного доступу до пупкової вені для проведення портографіі; після відведення вправо гачком прямого м'яза живота стає добре видимою пупкова вена (4): 1 - лінія розрізу; 2 відведена пряма м'яз; 3 - очеревина.

Гнійний процес з пупкової ранки може викликати запалення шкіри і підшкірної клітковини в області пупка (див. Омфаліт), а також може перейти на відповідне судинне піхву, а потім на сам посудину. В пупкової артерії може виникнути тромб, в пупкової вені - флебіт, які поширюються на печінку, де виникають абсцеси. Поразка судин, частіше артерій, у новонародженого вже є початком сепсису (див.).

Лікування запалення пупкових судин включає крапельне введення антибіотиків, переливання крові.

Початком лімфатичних судин пупка і пупкової області є густа мережа лімфатичних капілярів, що залягають під шкірою пупкової борозни і по задній поверхні кільця, під очеревиною. Далі струм лімфи триває за трьома напрямками (потоки): в подкрильцовие, пахові і клубові лімфатичні вузли, які є регіонарними для пупкової області (рис. 5). На всьому протязі від пупка до цих регіонарних ділянок лімфатичних вузлів більше немає. Звідси швидке поширення інфекцій від пупка до віддалених регіонів. За даними Н. Н. Лаврова, рух лімфи можливо за описаними шляхах в обох напрямках, чим пояснюється інфікування пупкової області і пупка з первинних осередків в подкрильцовой і пахових областях.

Мал. 5. Лімфовідтікання з пупка і пупкової області: 1 - подкрильцовие лімфатичні вузли; 2 - пахові лімфатичні вузли; 3 - клубові лімфатичні вузли.

Іннервація пупкової області здійснюється міжреберними нервами (nn. Intercostales) (верхні відділи), клубово-подчревного нервами (nn. Iliohypogastrici) і клубово-паховими (nn. Ilioinguinales) з поперекового сплетення (нижні відділи).

Свищі і кісти пупкової-кишкового (жовткового) протоки. Після народження дитини пупкової-кишковий проток (ductus omphaloentericus) може зберегти прохідність на всьому протязі, тоді виникає повний кишково-пупковий свищ з виділенням вмісту кишечника. Може зберегтися прохідність протоки тільки поблизу пупка - неповний пупковий свищ. При незаращении серединної частини протоки утворюється його значне розширення - ентерокістома, яка може бути прийнята за пухлину черевної порожнини. Іноді зберігається просвіт в частині протоки, пов'язаної з клубової кишкою - так званий дивертикул Меккеля. Збереження залишків жовткового протоки, крім зазначеної патології, може стати причиною заворотом і внутрішніх гриж.

Свищі і кісти сечової протоки. Персистирующий на всьому протязі сечовий проток (urachus) обумовлює повний вроджений сечовий свищ. При збереженні прохідності тільки в ділянках, що стикаються з пупком або сечовим міхуром, виникають відповідно неповний свищ і дивертикул. Для розпізнавання патологічних наслідків, пов'язаних з неповною редукцією зародкових проток, слід вдаватися до дослідження виділень, зондування, фістулографії.

Зустрічаються також кісти і пухлини, що виходять з жовткового і сечового проток.

Лікування свищів і кіст сечової протоки оперативне.

Свищі пупкових судин. Незарощення або запізніле функціональне закриття пупкової вени або артерій веде до утворення судинних свищів, що є однією з причин пупкового сепсису і пізніх кровотеч з пупка. При цьому спостерігаються кров'янисті виділення. При диференціальної діагностики слід мати на увазі, що кровоточить пупок може бути і при ендометріозі (див.). Ендометріоми пупкової області різко збільшуються під час менструації і вагітності. Торлаксон (К. Thorlakson) запропонував використовувати пупкову область для постійної колостомії.

В пупкової області спостерігаються специфічні процеси. До них відносяться туберкульоз, в тому числі первинний туберкульоз пупка, актиномікоз, зазвичай вторинний (перехід з кишечника), і сифіліс; найчастіше це гуми, не виключена можливість первинного ураження пупка.

Пухлини пупкової області бувають доброякісні та злоякісні. У числі перших найбільш часті ліпоми, що розвиваються за рахунок предбрюшинная жиру.

Нерідкі гранульоми (fungus), що представляють собою надлишкове розростання грануляцій при тривалому загоєнні пупкової ранки. Спостерігаються фіброми, в тому числі Неврофіброма, рабдоміоми, дермоідні пухлини, пухлини, що виникають на основі залишків зародкових проток - аденоми (з пупкової-кишкового протоки), фіброліпоміоми (з сечового протоку). Злоякісні пухлини пупкової області - рак, саркома, як правило, бувають вторинними.

Травми пупкової області можуть привести до розриву прямих м'язів живота і пошкоджень внутрішніх органів.