Спосіб проведення комбінованої спінальної-епідуральної анестезії

Винахід відноситься до медицини, до анестезіології та може бути використано для проведення комбінованої спінальної-епідуральної анестезії. Субарахноїдальний анестезію проводять гіпербаричної розчином анестетика на рівні субарахноїдальної пункції і нижче, а епідуральний катетер вводять на 2-3 спинно-мозкових сегмента вище рівня пункції субарахноїдального простору. Винахід забезпечує достатню анестезію і миорелаксацию при самостійному диханні пацієнта і стабільних показниках гемодинаміки. 2 мул.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до регіонарної анестезії, і може бути використано для проведення знеболювання на рівні різних сегментів спинного мозку в діапазоні від верхньогрудних до сакральних сегментів. При цьому може бути виконаний широке коло оперативних втручань, що включає операції на шиї, органах грудної клітки та черевної порожнини, нижніх кінцівках і інших частинах тела.Ізвестен спосіб спінальної або субарахноїдальний анестезії, що полягає в тому, що субарахноїдальний простір пунктируют на заданому рівні хребта, верифікують його по появі ліквору в прозорому павільйоні голки, виконують аспіраційну пробу, а потім повільно вводять через спинальну голку розрахунковий обсяг анестетика (В.А.Светлов і ін. Субарахноід льная анестезія: межі можливостей // Анестезіологи і реаніматологія. - №5. - 1999. - С. 38-43). Основними перевагами спінальної анестезії є надійність, мінімальний витрата анестетика і короткий латентний період.К недоліків відомого способу слід віднести обмеженість за часом і погану керованість, тобто можливість неконтрольованого поширення сегментарной блокади. В даний час спінальна анестезія розглядається як краща при втручаннях на промежини, нижніх кінцівках, органах малого таза і передньої черевної стенке.Ізвестен спосіб епідуральної анестезії, що полягає в тому, що в асептичних умовах і під місцевою анестезією виконують пункцію і катетеризацію епідурального простору на 1 2 сегмента вище верхнього краю передбачуваного розрізу. Катетер залишають на 1-7 доби для післяопераційного знеболювання. Після введення основної дози місцевого анестетика сенсорний і моторний блоки розвиваються через 20-30 хв (А.В.Соленкова і ін. Епідуральна анестезія при оперативних втручаннях на хребті і спинному мозку // Анестезіологія і реаніматологія. - 2000. - №4. С. 27-32) .Основними перевагами епідуральної анестезії є керованість, продовження анестезії та можливість проведення післяопераційної аналгезіі.К недоліків відомого способу слід віднести необхідність введення великої дози анестетика, довгий латентний період і відносить льну складність проведення знеболювання. Введення анестезуючого розчину в епідуральний простір дозволяє здійснити блокаду в тому ж діапазоні, що і при спінальної анестезії. Необхідною умовою ефективності епідуральної анестезії є перекриття блокадою з достатнім запасом кордонів області, в якій безпосередньо здійснюють хірургічні маніпуляції. Дія епідуральної анестезії часто буває недостатнім при роботі на верхніх і середніх поверхах черевної полості.Ізвестен спосіб комбінованої спінальної-епідуральної анестезії (КСЕА), що поєднує позитивні якості спінальної і епідуральної анестезії і зменшує небажані ефекти тієї й іншої (Галлінгер Е.Ю. Комбінована спінально- епідуральна анестезія // Анестезіологія і реаніматологія. - 1995. - №6. - С. 60-62) .Сущность комбінованого способу полягає в тому, що в обраному міжостисті проміжку пунктируют голкою епі уральное простір, після чого в просвіт вводять більш тонку і довгу спинальную голку і пунктируют субарахноїдальний простір. Після підтвердження субарахноїдального розташування спінальної голки при вертикальному положенні хребта ін'єктують розрахункову дозу місцевого анестетика, витягають спинальную голку і проводять епідуральний катетер. Спинальний компонент забезпечує швидко наступаючу аналгезию, рівень якої визначається переміщенням анестетика під дією сили тяжіння. Це дозволяє домогтися гарної анестезії з хорошою релаксацією м'язів малими дозами анестетика. Постановка епідурального катетера розрахована на розширення блоку, пролонгування анестезії і на проведення післяопераційного обезболіванія.Методіка КСЕА передбачає постановку епідурального катетера через голку Туохи на відстань не більше 5 см від кінчика голки, що обмежує розширення зони анестезії не більше ніж на 1-2 сегмента.Показанія для проведення КСЕА - всі оперативні втручання, при яких рівень блокади можна забезпечити пункцией на рівні не вище LII-LIII, і є підстави для післяопераційної аналгезії за допомогою е підурального катетера.Важним моментом при проведенні КСЕА є співвідношення спинального і епідурального компонентів анестезії. Варіанти КСЕА діляться на три групи в залежності від превалювання того чи іншого компонента: - модифікована спінальна анестезія - головним компонентом є спинальний, а епідуральний задіють тільки при необхідності або для проведення післяопераційного знеболювання; - так звана техніка збалансованого блоку або послідовна спінальної-епідуральна анестезія полягає в застосуванні половини звичайної спінальної і епідуральної дози, що дає оптимальне поєднання ефективності і безпеки. Особливістю її є введення через голку без постановки катетера великих обсягів (15-35 мл) слабоконцентрірованних анестетика в епідуральний простір і блокування таким чином з поперекового доступу середньо- і нижньогрудних спінальних сегментів; - при модифікованої епідуральної анестезії основним компонентом є епідуральний, а субарахноїдальний пункція виконується лише з метою прискорити настання блокади. Досвід застосування даної методики КСЕА не виявляється будь-яких її достоїнств і є скоріше вимушеним і наслідком відсутності довготривалих анестетіков.Недостаткамі в першому варіанті є небезпека виникнення нестабільної гемодинаміки при застосуванні високої субарахноїдальної блокади, в другому - необхідність введення великих обсягів розчинів і неможливість продовження анестезії .Основним недоліком відомого способу регионарной анестезії є небезпека застосування його у хворих високого ризику, в похилому віці, мають супутні захворювання серцево-судинної і дихальної сістем.Предложен спосіб проведення комбінованої спінальної-епідуральної анестезії, що включає пунктирование епідурального і субарахноїдального простору, проведення спінальної анестезії, установку епідурального катетера і проведення через нього епідуральної анестезіі.Отлічіем запропонованого способу є те, що субарахноїдальний анестезію проводять гіпербаричної розчином анестетика на рівні субарахноїдальної пункції і нижче, а епідуральну й катетер вводять на 2-3 спинно-мозкових сегмента вище рівня пункції субарахноїдального пространства.Предложенний спосіб забезпечує: - стабільність гемодинаміки внаслідок більш низького і керованого субарахноїдального блоку і можливості поступового введення в епідуральний катетер анестетика в значно меншому обсязі, що дозволяє провести своєчасну корекцію Волемія і робить анестезію більш керованою; - можливість поступового розширення рівня блокади до необхідного в межах 3-4 верхніх сегментів; - повноцінний ую аналгезию, тому що область найбільшої операційної травми розташовується в зоні дії як субарахноїдальної, так і епідуральної анестезії; - можливість збереження повноцінного самостійного дихання при достатній миорелаксации в зоні оперативного втручання у пацієнтів при порожнинних операціях, тому що метод дозволяє зберегти функцію дихальної мускулатури (нижніх відділів міжреберних м'язів) .Нижче стисло описані методики застосування способу, яке пояснюється кресленням, де на фіг.1 показано виконання спінальної анестезії, а на фіг.2 - епідуральної анестезіі.Группе хворих у віці від 45 до 80 років у відділенні судинної хірургії через лапаротомного доступ з використанням комбінованої спінальної-епідуральної анестезії були виконані операції з приводу атеросклеротичного ураження черевної аорти та її гілок. У частини хворих (80,8%) були супутні захворювання серцево-судинної та дихальних систем різного ступеня тяжкості: стенокардія напруги I-II функціональний клас, постінфарктний кардіосклероз, порушення ритму, артеріальна гіпертензія середнього та тяжкого ступенів, хронічний обструктивний бронхіт тощо . Сегментарну блокаду виконували на рівні LIX-LX спинно-мозкових сегментів 1. Пункцію епідурального простору 2 проводили голкою Туохи 3, яку використовували в якості інтродюссера для проведення спінальної голки Крауфорда 4, якій пунктіровать субарахноїдальний простір 5. Після отримання ліквору субарахноїдальний вводили 15 мг гіпербаричної розчину бупивакаина (анекаін, маркаін), пломбувати поліглюкін. Потім голку Крауфорда 4 витягували, голку Туохи 3 повертали на 180 (При необхідності) і через неї в епідуральний простір 2 вводили епідуральний катетер 6 з просуванням його кінця вгору по епідуральному простору на 6-10 см вище місця пункції субарахноїдального простору, що відповідає установці його вище на 2-3 спинно-мозкових сегмента місця пункції. Після цього епідуральний катетер фіксували, хворого укладали на спину, і операційного столу надавали нахил 30-35 для обмеження поширення анестетика в краніальному напрямку. Ефективне знеболення розвивалося через 4-5 хв, максимальна миорелаксация - через 8-9 хв. Активацію епідурального блоку (анестезії) проводили за 20-30 хв до лапаротомії, при цьому зона аналгезії розширювалася на 1-2 верхніх сегмента.Наіболее травматичний етап операції при мобілізації аорти і її гілок був захищений подвійним регіональним блоком, причому епідуральний дозволяв поглибити і розширити зону анестезії, підняти її на 1-3 сегмента і забезпечити свободу маніпуляцій в вищих відділах заочеревинного пространства.Для підтримки епідуральної блокади були використані два анестетика - лідокаїн і бупівакаїн. Аналіз результатів дослідження свідчив про мінімальні відхилення з боку серцево-судинної і дихальної систем протягом всієї операції і в післяопераційному періоде.Наступленіе анестезії супроводжувалося зменшенням частоти серцевих скорочень на 14-20% від вихідних, а середній артеріальний тиск знижувався не більше ніж на 20 мм рт.ст. Артеріальний тиск залишався стабільним протягом всієї операції, випадків критичної гіпотензії не було. Стабільність гемодинаміки підтримували превентивної інфузією кристалоїдних розчинів в обсязі 800-1000 мл і підшкірним введенням 0,5-1,0 мл 5% -ного розчину ефедрину гідрохлориду до субарахноїдального введення бупівакаїну. Інфузійну терапію продовжували протягом всієї операції з об'ємною швидкістю в середньому 17 мл / кг на годину, при цьому колоїдна навантаження склало 30-35%. Аналіз показників функцій зовнішнього дихання показав, що незважаючи на супутню серцево-судинну патологію легенева вентиляція залишалася на належному рівні і у пацієнтів не зареєстровано істотної негативної динаміки під час операції і після її закінчення. Частота дихання перебувала в межах допустимих значень 12-28 в міну, дихальний обсяг був не менше 8-9 мл / кг. В післяопераційному періоді введення анестетиків через епідуральний катетер забезпечувало повноцінне знеболювання і дозволяло в повній мірі здійснювати ранню активізацію хворих, що було основою профілактики ускладнень з боку серцево-судинної і дихальної сістем.Предложенний спосіб забезпечує достатню анестезію і миорелаксацию при самостійному диханні пацієнта і стабільних показниках гемодинаміки . Можливість ранньої активізації хворих дозволяє знизити кількість ускладнень в післяопераційному періоді, швидко відновити роботу шлунково-кишкового тракту і знизити тривалість перебування хворих в реанімаційному відділенні до 1 доби. Крім того, при виконанні екстрених хірургічних втручань в найближчому післяопераційному періоді можливе використання тривалого епідурального блока.Адекватность анестезії, відсутність значних дихальних, гемодинамічних порушень і виключення негативних моментів, пов'язаних зі штучною вентиляцією легень, є підставою для застосування запропонованого способу регионарной комбінованої анестезії у хворих високого ризику, що мають супутні захворювання серцево-судинної і дихальної систем.

формула винаходу

Спосіб проведення комбінованої спінальної-епідуральної анестезії, що включає пунктирование епідурального і субарахноїдального простору, проведення спінальної анестезії, установку епідурального катетера і проведення через нього епідуральної анестезії, що відрізняється тим, що субарахноїдальний анестезію проводять гіпербаричної розчином анестетика на рівні субарахноїдальної пункції і нижче, а епідуральний катетер вводять на 2-3 спинномозкових сегмента вище рівня пункції субарахноїдального простору.

МАЛЮНКИ

Малюнок 1

, малюнок 2