Дискусійні питання в акушерській та гінекологічній практиці (Доповідь на Першому пленарному засіданні Науково-практичної конференції з міжнародною участю і Пленумі акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я: Актуальні питання сьогодення», 26.09.2013, м Київ)

1. Перший дискусійне питання: акушерські кровотечі
2. Другий дискусійне питання: прееклампсія
3. Третє дискусійне питання: септичні стани і еферентні методи
4. Четвертий дискусійне питання: невиношування вагітності

25-27 вересня під егідою Міністерства охорони здоров'я, Національної академії медичних наук України, Національного проекту «Нове життя: нова якість охорони материнства та дитинства», Асоціації акушерів-гінекологів України відбулися Науково-практична конференція з міжнародною участю і Пленум акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я: Актуальні питання сьогодення ». На Першому пленарному засіданні з доповіддю про спірні питання в сучасній акушерській і гінекологічній практиці виступив член-кореспондент НАМН України, директор Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства д.м.н., професор Володимир Кирилович Чайка. Зважаючи на очевидну важливість порушених у доповіді питань публікуємо його повний текст і запрошуємо всіх читачів та авторів нашого журналу до обговорення даної теми.

Перший дискусійне питання: акушерські кровотечі

В даний час в більшості країн світу післяпологові кровотечі є провідною причиною материнської смертності. Кожна 4я жінка серед усіх материнських смертей вмирає від кровотечі.

Кровотечі будуть носити керований характер за умови своєчасності та адекватності профілактики, прогнозування та лікування. Сьогодні органосохраняющая терапевтична тактика повинна стати пріоритетною.

Кровотечі при перервалася позаматкової вагітності, під час переривання вагітності в I і II триместрах, передлежання плаценти можна віднести до керованих причин материнської смертності. Вони можуть стати резервом в зниженні її частоти, якщо пацієнтка вчасно звертається за медичною допомогою і дана патологія діагностується вчасно.

Про передчасне відшарування нормально розташованої плаценти хочеться сказати особливо. Якщо кілька десятиліть тому це був надзвичайно рідкісний діагноз (1,2-2,5%), була добре вивчена клініка (асиметрія матки, біль, кровотеча, що супроводжуються ДВСсіндрома), то зараз ця патологія протікає атипово, а частота її зросла багаторазово.

Діагностика утруднена при крайової відшаруванні, коли навіть при ультразвуковому дослідженні не завжди візуалізується ділянка відшарування, плід не страждає, класичного больового синдрому немає, і тільки при вагінальному дослідженні можна виявити незначні кров'янисті виділення. В такому випадку правильний діагноз можна поставити на підставі анамнезу (хронічні запальні процеси, безпліддя, загроза переривання під час даної вагітності, дискоординація скорочень матки та ін.).

Термінова операція - єдиний вихід із ситуації, який врятує дитини і зможе попередити масивну крововтрату і зберегти орган.

Окремо хочеться сказати про кровотечі в ІІІ і ранньому післяпологовому періоді. Цей період завжди був відповідальним моментом пологів, велика увага якому приділяли вітчизняні та зарубіжні акушери. Принцип нашого вітчизняного акушерства, сформульований корифеєм першої третини ХХ століття Шредером, - «руки геть від матки», який ми знали зі студентських років, означає: спостерігай, не чіпай, бо тоді виділи послід, як тільки з'явилися ознаки його відділення або як тільки крововтрата перевищила допустиму фізіологічну норму.

Наші вчителі С.М. Беккер, В.І. Бодяжина, В.С. Соловйов, Я.П. Сольський, Е.Т. Михайленко, Н.К. Жмакіна і інші були прихильниками активної профілактики кровотеч у жінок високого ризику. Існувало суворе правило, якого дотримувалися неухильно: вводили утеротонікі в момент прорізування голови, в Англії - в момент народження переднього плічка. Якщо ін'єкція запізнювалася, то утеротонікі після пологів не вводилися, оскільки це порушило б фізіологічний перебіг послідовно періоду, що призвело б до обмеження плаценти.

Послідовно період фізіологічно триває до 30 хвилин, якщо плацента не відокремилася від стінки матки, відокремлювали її рукою, тобто проводили під наркозом ручне відділення плаценти і виділення посліду. Такі рекомендації та правила були обумовлені фізіологічними процесами родового акту. При щільному прикріпленні плаценти введення окситоцину і потягування за пуповину призводять до порушення механізму відділення плаценти і затримки її частин, що супроводжується кровотечею.

В сучасних умовах інформаційного буму практикуючим лікарям важко, а часом і неможливо розібратися в доцільності одних положень або, навпаки, ризик для матері і плоду - в інших. Помилкові теорії та подання надзвичайно життєздатні. З'являються протоколи ведення, зокрема, ведення ІІІ періоду пологів, які насаджуються наказами Міністерства охорони здоров'я.

У вищезазначеному протоколі рекомендується після пологів на 1й хвилині ввести 10 од. окситоцину і протягом наступних 5 хвилин проводиться пробна і контрольована тракція за пуповину, плацента насильно відділяється і виводиться з матки.

Прихильники активного ведення післяпологового періоду обґрунтовують свою тактику зменшенням фізіологічної крововтрати на 100 мл. Але ж це передбачено фізіологічним перебігом пологів, тому що під час вагітності об'єм циркулюючої крові збільшився на 1 літр і втрата 250-300 мл крові ніяк не позначається на здоров'ї жінки.

Протокол активного ведення ІІІ періоду пологів проводиться за згодою породіллі, на що потрібно її розписка. Відповідальність за ускладнення, які потім виникають, перекладаються на породіллю, а саме: гіпотонічна кровотеча в зв'язку з швидким витягом плаценти, залишки плаценти, виворіт матки.

За даними російських дослідників, після впровадження протоколу по активному веденню ІІІ періоду пологів зареєстровано збільшення на 1/3 ранніх післяпологових кровотеч, зросла таке важке і раніше нами практично не зустрічається ускладнення, як виворіт матки. У Росії 3-5 виворотів матки на 3200 пологів, в Європі - 1 випадок на 20 000. В Україні подібна статистика офіційно не ведеться, але неофіційно вона така ж, як і в Росії.

Перша заповідь медицини «не нашкодь» както зовсім не узгоджується із зазначеним протоколом. Я думаю, пора кардинально переглянути його у відповідності з фізіологічним перебігом пологів і профілактувати ускладнення, а не викликати нові своїми непрофесійними діями.

Ще одна дуже важлива проблема - гіпотонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Своєчасна діагностика і адекватне консервативне лікування можуть бути досить ефективними. Вони у нас відпрацьовані і дають свої результати. Це і нові утеротонікі, і препарати для лікування порушення згортання крові; визначені позиції, при яких варто переходити до оперативної зупинки кровотечі.

Всім відома послідовність дій після лапаротомії. Однак в умовах перинатального центру ІІІ рівня виконання перев'язки клубових судин і ангіографічна емболізація досить проблематичні. Поперше, потрібен додатковий час, а при порушенні згортання крові це практично неможливо. Затягується час радикальної операції - видалення джерела кровотечі. Подруге, крім цього потрібна професійна відповідна підготовка або залучення ангіохірург, якщо мова йде про емболізації. На це теж потрібен час, якого немає при масивній кровотечі.

З жалем змушений визнати, що сьогодні наша акушерська служба не готова повсюдно використовувати ці прогресивні методи зупинки кровотечі із збереженням органу.

Другий дискусійне питання: прееклампсія

Всім знайомий перелік найбільш небезпечних ускладнень прееклампсії, які супроводжуються високою летальністю.

Немає потреби зупинятися на основних і додаткових критеріїв тяжкості прееклампсії, вони також добре всім відомі.

Рішення даної проблеми - прееклампсії - полягає в своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні. Звичайно, про лікування ми говоримо умовно - єдиним успішним методом терапії цього ускладнення є своєчасне переривання вагітності. Спроба продовжити термін гестації, щоб отримати життєздатного дитини при тяжкій прееклампсії, - неправильна тактика, тому що вона призводить до тяжких ускладнень у матері і плоду. Профілактика СДР стероїдами у плода жінкам з важкою прееклампсією може погіршити перебіг гестозу, тому неонатологи вважають, що при наявності сурфактантов, які вводяться після народження недоношеним дітям, можна відмовитися від застосування дексаметазону.

Головне завдання полягає в тому, щоб не допустити виникнення еклампсії, від якої, власне, вмирають вагітні. Здавалося б, що все враховано і вивчено, але всетаки залишаються невирішеними деякі питання.

Інтенсивна терапія при прееклампсії грає важливу роль, тому помилки при її проведенні мають вирішальне значення.

Артеріальна гіпертензія, обумовлена ​​вагітністю, - це захворювання, яке перебуває на стику двох дисциплін. Коли ж це ускладнення вступає в критичну фазу, жінка стає пацієнткою реаніматолога. Сьогодні найчастіше ми стикаємося з ситуацією, коли артеріальну гіпертензію у вагітної жінки лікують акушери, і ця терапія не завжди ефективна.

Наш клінічний досвід дозволив виробити основні тактичні принципи ведення вагітних з прееклампсією, і ми переконалися у високій ефективності такого підходу.

Третє дискусійне питання: септичні стани і еферентні методи

Одним з резервів зниження частоти важких і летальних випадків при сепсисі і його ускладненнях є впровадження методів екстракорпоральної гемокоррекціі. Це функція перинатальних центрів III рівня. У клініці, яку я маю честь очолювати, накопичений великий досвід в даному питанні. Такі методи, як плазмаферез (дискретний і мембранний), плазмообмен, екстракорпоральна фармакотерапія, ультрафіолетове і рентгеноблученіе аутокрови, широко застосовуються на базі відділення екстракорпоральної гемокоррекціі.

При очевидній ефективності використання перерахованих вище методів досі викликає настороженість серед наших колег. Що заважає широкому впровадженню цих методів в акушерську практику?

Безумовно, екстракорпоральних методів детоксикації при сепсисі не замінюють хірургічної санації вогнища інфекції, проте вони можуть застосовуватися для якнайшвидшого видалення і зменшення концентрації медіаторів запалення за кілька годин до операції і після видалення вогнища інфекції.

Тому лікування даного контингенту хворих необхідно проводити в центрах, де є відповідні відділення по застосуванню екстракорпоральних методів лікування. У перинатальних центрах III рівня необхідно організовувати відділення, де можна і треба проводити сучасні екстракорпоральних методів гемокоррекціі, спектр застосування яких широко охоплює не тільки септичні ускладнення, а й ряд патологічних станів в акушерскогінекологіческой практиці.

Четвертий дискусійне питання: невиношування вагітності

Головною проблемою акушеровгінекологов усього світу є передчасні пологи і невиношування вагітності. Основні причини переривання ранніх строків вагітності добре вам відомі.

Хотілося б акцентувати вашу увагу на тому, що якщо вагітність наступає на тлі знижених показників гормонів щитовидної залози, то з плином вагітності без їх корекції вже до I триместру реєструється гіпотиреоз. Ендокринологи не знають фізіологічних змін і показників норми для щитовидної залози при вагітності, тому ця причина залишається і в подальшому призводить до вищеперелічених ускладнень вагітності. На сьогоднішній день в Україні патологія щитовидної залози зареєстрована в 40-50% випадків і продовжує рости. Необхідно на етапі планування вагітності виявити провідну причину втрати вагітності і підготувати жінку до планованої вагітності.

В даний час протокол № 624 від 2008 року з невиношування вагітності і прегравідарної підготовки застарів, в ньому немає конкретних вказівок по лікуванню і профілактиці вагітних з даною патологією.

Хронічний ендометрит є причиною порушення процесів імплантації та ранньої плацентації, а в поєднанні з недостатністю ендогенного прогестерону призводить до вагітності.

На базі Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства в даному напрямку були проведені дослідження, результати яких дозвольте представити вашій увазі.

Різниця кровотоку в терміні 7-8 тижнів у жінок з нормопрогестеронеміей і зі зниженням ендогенного прогестерону очевидна, зниження прогестерону веде до зниження кровотоку в спіральних артеріях. Що стосується обсягу хоріона в аналогічному терміні - він не змінений.

Якщо не проводити корекцію недостатності лютеїнової фази, то до 11-12й тижня вагітності кровотік в групі з низьким ендогенних прогестероном в спіральних артеріях різко знижується. Обсяг хоріона в цій групі до терміну 11-12 тижнів знижується майже вдвічі. Тут же представлені унікальні фотографії в реальному часі, де показаний ембріон і хоріон в терміні 11-12 тижнів у жінок з нормальним і зниженим рівнем ендогенного прогестерону.

Тому виявлення особливостей формування плацентарної дисфункції, можливостей її попередження і лікування у жінок з гіпопрогестеронеміей на ранніх термінах гестації є одним з головних резервів поліпшення стану здоров'я їх новонароджених.

Проблемою на сьогоднішній день залишається питання: лікувати або не лікувати загрозливий мимовільний аборт в ранні терміни вагітності? Які ускладнення розвиваються у плода при призначенні прогестинів?

Вашій увазі представлені дані американського журналу «Акушерство і гінекологія» щодо застосування гестагенів з метою лікування загрози переривання вагітності.

Когортне дослідження (проводилося 22 роки) 2500 жінок, які з метою лікування загрози переривання вагітності приймали гестагени з малих термінів гестації, також не виявило ніяких шкідливих впливів на соматичне здоров'я, початок пубертатного періоду і сексуальну поведінку.

На користь застосування гестагенів у жінок з загрозою переривання вагітності свідчать і порівняльні дані за станом шийки матки в терміні до 34 тижнів.

Економічна ефективність використання гестагенів також вражає.

Таким чином, на наш погляд, тактика ведення жінок з загрозою передчасних пологів повинна полягати в наступному.

Багаторічні дослідження, проведені в нашому центрі, і отримані результати свідчать про збільшення кількості жінок з відновленою фертильністю, про зниження числа перинатальних втрат в 2,5 рази і ранньої неонатальної смертності з 87,5 до 35%.

Ще багато можна було б підняти дискусійних питань, одним з найважливіших серед яких є питання підготовки кадрів.

Однак, з огляду на тимчасової регламент, я можу лише резюмувати, що вчити нове покоління акушеровгінекологов необхідно не тільки на базі сучасних досягнень і наукових перспектив, а й грунтуючись на практичному досвіді тих вчених, які будували, закладали фундамент вітчизняної акушерської науки.

Забуття батьків і вчителів - найтяжчий з гріхів.

Наші вчителі, яким ми зобов'язані своїми успіхами і досягненнями, які вчили нас діяти завжди в інтересах матері і її дитини:

Їх імена, їх школу забувати не можна.

На закінчення необхідно відзначити, що в моєму повідомленні освітлена лише мала дещиця питань і проблем сучасної акушерської практики, гостро потребують вирішення, перегляд, критичному переосмисленні. Більшість широко використовуваних в акушерстві уявлень, методів і тактик ведення, що вважаються щиру правду, не підтверджені багатоцентровими рандомізованих клінічними випробуваннями і вимагають глибоко наукового, осмисленого і критичного перегляду як реального резерву зниження показників перинатальної, дитячої, дитячої, материнської захворюваності та смертності.