Медикаментозна профілактика гіпоксії мозку у хворих перед аортокоронарним шунтуванням

1. Вступ Серце і головний мозок є взаємопов'язаними органами-мішенями при судинної патології, клінічні...
2. Результати дослідження
3. Обговорення і висновки

Вступ

Серце і головний мозок є взаємопов'язаними органами-мішенями при судинної патології, клінічні варіанти якої (ішемічна хвороба серця, мозковий інсульт) продовжують лідирувати в смертності населення розвинених країн [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Необхідно відзначити, що судинні хвороби нервової системи найчастіше є не самостійним захворюванням, а частиною загального захворювання всієї серцево-судинної системи. Саме тому в останні роки почала швидко розвиватися така область клінічної неврології, як кардіоневрологія, яка виникла на стику неврології, кардіології та кардіохірургії. У ряді проведених досліджень интраоперационная емболія і гипоперфузия визнані основними етіологічними факторами ішемічного пошкодження мозку при операціях з штучним кровообігом [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Імовірність виникнення церебральних ускладнень у хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ), визначається сукупністю факторів - станом інтра- і екстрацеребральних артерій, наявністю супутніх захворювань, особливостями хірургічної та анестезіологічної тактики. Атеросклеротичнеураження кількох судинних басейнів, як правило, характеризується більш несприятливим прогнозом, а хірургічне лікування пов'язане з підвищеним ризиком ускладнень і летальності. Відповідно до Рекомендацій Американської асоціації серця та Американського кардіологічного коледжу (AHA / ACC) з коронарного шунтування при одночасному ураженні коронарних і сонних артерій оперативне втручання може бути виконано в 1 етап (в одній операційній, операція на сонних артеріях передує коронарного шунтування) або в 2 етапу. Поетапний підхід використовується найбільш часто, особливо у пацієнтів з некритической коронарної анатомією. Церебральна реваскуляризация з приводу вираженого ураження сонних артерій повинна передувати коронарної, за винятком рідкісних випадків, коли коронарне шунтування проводиться за екстреними показаннями. У цій ситуації каротидної ендартеректомія (КАЕ) повинна слідувати відразу ж за операцією на коронарних артеріях [2, 11-13]. Хірургічне лікування поєднаного ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА) і коронарних артерій (КА) пов'язане з підвищеним ризиком ускладнень і летальності. Післяопераційний інсульт, який виник після аорто-коронарного шунтування, є проблемою першорядної важливості [2, 8, 9], а збільшення ризику неврологічних ускладнень пов'язане саме з ураженням ВСА [4, 10-12]. Перспективним напрямком є ​​застосування методів медикаментозної профілактики ризику церебральних ускладнень у хворих з планованою операцією АКШ, а також застосування фармакологічного захисту мозку від ішемії і гіпоксії.

Метою дослідження стала оцінка ризику церебральних ускладнень після операції аортокоронарного шунтування у хворих перед виконанням хірургічного втручання і разботка методів медикаментозної профілактики гіпоксії мозку.

матеріали та методи

У дослідження були включені 67 осіб, чоловіки і жінки (вік від 45 до 69 років), які спостерігаються до і після оперативного втручання аортокоронарне шунтування з попередньої каротидної ендартеректомії у частини пацієнтів. Всі пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України »в період з 2009 по 2011 р Критерієм включення в дослідження були фракція викиду лівого шлуночка> 40%, доступність обох середніх мозкових артерій (СМА) дослідженню через скроневої вікно. З дослідження були виключені хворі з тяжкою соматичною патологією, яка вважається протипоказанням до оперативного лікування (онкологічна патологія, серцева недостатність III ступеня), інтракраніальних стенозами, важкими інсультами в анамнезі. Всі пацієнти були розділені на три групи: І група (n = 21) - пацієнти з помірною патологією екстракраніальних артерій, ІІ група (n = 24) - пацієнти з гемодинамічно значущою патологією екстракраніальних артерій (АКШ без КАЕ), ІІІ група (n = 22 ) - також пацієнти з гемодинамічно значущою патологією екстракраніальних артерій (АКШ з КАЕ). Характеристика груп пацієнтів представлена ​​в табл. 1.

З урахуванням того, що у хворих після аорто-коронарного шунтування спостерігається гіпоксія і пов'язані з нею погіршення пам'яті, емоційна лабільність, труднощі при виконанні повсякденних дій і самообслуговування, пацієнти всіх груп отримували патогенетичну терапію: Цераксон (цитиколін) по 2000 мг в / в крапельно на фізіологічному розчині за добу до оперативного лікування, потім протягом 7 діб щодня, далі в таблетках - по 1 табл. два рази в день, 45 днів; Актовегін 2000 мг на / в крапельно в фізіологічному розчині за добу до оперативного лікування і протягом 5 діб після, далі в таблетках - по 1 табл. три рази на день, один місяць. На молекулярному рівні Актовегін сприяє прискоренню процесів утилізації кисню (підвищує стійкість до гіпоксії) і глюкози, тим самим сприяючи підвищенню енергетичного метаболізму. Сумарний ефект цих процесів полягає в поліпшенні енергетичного стану клітини, особливо в умовах гіпоксії та ішемії. Цитиколін знижує рівень амнезії, поліпшує стан при когнітивних, сенситивних і рухових розладах, також зменшує вираженість симптомів, які спостерігаються при гіпоксії та ішемії мозку, включаючи погіршення пам'яті, емоційну лабільність, порушення здатності виконувати звичайні дії з самообслуговування. Завдяки взаємодоповнюючим механізмам дії спільне застосування Актовегіну і Цераксон є оптимальною схемою нейропротекции. Всім пацієнтам проводилося клінічне неврологічне обстеження. Хворі були обстежені з використанням стандартної схеми неврологічного огляду. У доопераційному періоді оцінювалися такі суб'єктивні неврологічні розлади: запаморочення, нестійкість при ходьбі, відчуття тяжкості в голові, шуму у вухах, зниження пам'яті та уваги, підвищена стомлюваність, порушення сну. Об'єктивний огляд в доопераційному періоді включав в себе: загальну оцінку вищих психічних і мовних функцій, зорової сфери і полів зору; оцінку стану іннервації зіниць і окорухових функцій; дослідження чутливості в зоні іннервації трійчастого нерва; оцінку стану мімічних і бульбарних функцій; дослідження рефлексів орального автоматизму; оцінку стану рухових функцій, сухожильних і періостальних рефлексів, м'язового тонусу, кистьових і стопного рефлексів; дослідження поверхневої і глибокої чутливості в кінцівках; виконання пальценосовой, п'яткової-колінної проб і проби Ромберга; оцінку стану тазових функцій. Для оцінки динаміки когнітивних функцій використовувалася коротка шкала нейропсихологічного тестування MMSE (Mini Mental State Examination). Транскраніальне триплексное сканування проводилося для оцінки интракраниального кровотоку на апараті TOSHIBA, SSA-790A, APLIOXE. Швидкості кровотоку вимірювалися по ипсилатеральной і контралатеральної середнім мозковим артеріях (ІСМА і КСМА). Також проводилося дослідження основних показників системи згортання крові (рівень гемоглобіну, кількість і швидкість агрегації тромбоцитів, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), міжнародне нормалізоване відношення (МНО)).

Перше общеклиническое, Допплерографічеськоє і ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ обстеження пацієнтів проводилось за 2-3 дні до операції. При повторному обстеженні перед випискою хворого (10-15-е добу) також проводилося загальноклінічне, Допплерографічеськоє і ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ обстеження.

Статистичний аналіз проводився з використанням пакету статистичних програм. Кореляційний аналіз виконувався з використанням непараметричного тесту Спірмена. Прогностичне значення неврологічних симптомів вивчалося з використанням х2-тесту.

Результати дослідження

Більшість пацієнтів І та ІІ групи початково пред'являли скарги: на запаморочення, нестійка хода, відчуття тяжкості в голові, шум у вухах, підвищену стомлюваність, що свідчило про декомпенсації системи внутрімозкового кровотоку і особливої ​​чутливості даного контингенту хворих до гемодинамічним зрушень і церебральним мікроембола, часто супутнім кардіохірургічних втручань. Загальмозкові розлади в перші дні після операції мали місце у 7 (33,3%) хворих І групи, у 8 (33,3%) хворих ІІ групи та у 5 (22,7%) хворих ІІІ групи. Зниження рівня свідомості (сопор) спостерігалося у 3/2/2 пацієнтів відповідно І, ІІ та ІІІ групи, сплутаність свідомості з підсилювалися у вечірній час галюцинаціями - у 4/3/1 хворого, виражене збудження при збереженні формальної орієнтування в часі і просторі - у 3/2/2 хворих. У 1 пацієнта І групи розвинувся інфаркт головного мозку в післяопераційному періоді з чіткими клінічними ознаками вогнищевого ураження головного мозку.

Знову виникла неврологічна симптоматика була зареєстрована у 13 (61,9%) хворих І групи, 11 (45,8%) хворих ІІ групи та 9 (40,9%) хворих ІІІ групи в післяопераційному періоді. Дифузне підвищення сухожильних рефлексів було зареєстровано у 8/6/5 пацієнтів. Рідше виявлялися легкий інсталяційний ністагм (2/2/1), легке симетричне интенционное тремтіння в руках (1/2/1), знову виникла легка девіація мови (1/1/2). Таким чином, у 12 хворих І групи та 10 хворих ІІ групи в післяопераційному періоді реєструвалося від одного до трьох новопосталих неврологічних симптомів. При цьому у ІІ та ІІІ групі хворих кількість новопосталих вогнищевих симптомів було достовірно нижче в порівнянні з хворими І групи, у яких післяопераційний період протікав менш благополучно.

Отримані дані свідчили про те, що реєструються у кардіохірургічних хворих в передопераційному періоді суб'єктивні неврологічні розлади мають важливе клінічне значення для прогнозування ризиків ускладнень в пери-та післяопераційному періоді.

Стан когнітивної сфери є одним з найважливіших факторів, що визначають ступінь реадаптації після операції з апаратом штучного кровообігу [6, 7]. Аналізуючи результати нейропсихологічного тестування, слід зазначити, що пацієнти всіх груп не мали початково ознак деменції. Однак у пацієнтів І групи в післяопераційному періоді відзначено зниження когнітивних функцій. У ті ж терміни у пацієнтів ІІ та ІІІ групи когнітивні функції залишилися без значних змін (табл. 2).

Річний моніторинг показав кращу адаптацію у пацієнтів на тлі патогенетичної терапії і достовірне поліпшення когнітивних функцій. Всі пацієнти проходили ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ обстеження. До операції всі пацієнти не мали значущих змін системи гемостазу, за винятком деякого підвищення АДФ-агрегації тромбоцитів (І група - 55,89 ± 8,36%, ІІ група - 53,98 ± 8,39% і ІІІ група - 54,78 ± 8,96%) і протромбінового часу (і група - 16,9 ± 2,77 с, ІІ група - 15,3 ± 2,21 с і ІІІ група - 15,89 ± 2,36 с). Гемореологічні показники в післяопераційному періоді в обстежених групах хворих характеризувалися відносною анемією (табл. 3).

Схильність до гіпокоагуляції після операції була характерна для хворих всіх груп.

Всі хворі перед операцією проходили транскраніальне триплексное сканування. Оцінювався кровотік по среднемозгового артеріях обох півкуль (табл. 4).

Як видно з табл. 4, вихідні показники кровотоку по среднемозгового артеріях були знижені в І та ІІ групи, що говорило про погіршення у цій категорії хворих мозкової гемодинаміки на тлі помірного і гемодинамічнозначущої стенозирования екстракраніальних судин. Стан церебрального кровотоку під час штучного кровообігу і в післяопераційному періоді визначається сукупним впливом цілої низки біофізичних і патофізіологічних чинників [3, 6, 7, 9]. В умовах штучного кровообігу і помірної гіпотермії швидкість церебрального кровотоку в нормі сповільнюється [6, 8, 10]. У той же час гемодилюция на тлі об'ємної крововтрати призводить до збільшення швидкості кровотоку в мозкових артеріях внаслідок зниження в'язкості крові [8, 10, 11, 13]. Остання тенденція мала місце у більшості кардіохірургічних пацієнтів протягом перших тижнів після операції зі штучним кровообігом. Однак в групі хворих з помірною і вираженою екстракраніальних патологією на тлі гемодилюции значного збільшення швидкості кровотоку в мозкових артеріях не спостерігалося. Церебральна гипоперфузия вносить вклад в интраоперационное ушкодження центральної нервової системи переважно у пацієнтів з вираженим стенозирующим процесом в церебральних артеріях. Стенози ВСА викликають зниження реактивності і зменшення кровопостачання не тільки ипсилатеральной, але і контралатеральної половини головного мозку. Застосування медикаментозної профілактики гіпоксії мозку дозволяє зменшити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. Швидкість церебрального кровотоку підвищувалася в більшій мірі у пацієнтів, схильних до гіпокоагуляції (збільшені протромбіновий час і МНО, зменшений протромбіновий індекс). Проведений кореляційний аналіз показав позитивну кореляційний зв'язок між ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ показниками і рівнем церебральної гемодинаміки (протромбіновий час і швидкість по ІСМА, r = 0,29).

Обговорення і висновки

В І і ІІ групі пацієнти з знову виникли неврологічними симптомами в ранньому післяопераційному періоді виконували нейропсихологічні тести набагато гірше пацієнтів ІІІ групи. Знову виникли зміни в рефлекторної сфері в післяопераційному періоді у хворих з екстракраніальних патологією можна розглядати як свідчення интраоперационного гноблення структур мозку, що є прогностично несприятливим фактором щодо відновлення втрачених функцій. Хворі з симптомними ураженнями церебральних артерій відносяться до групи високого ризику періопераційних ускладнень.

Таким чином, проведене дослідження дозволяє зробити висновок, що хворим перед оперативним втручанням на серце пацієнти потребують ретельного передопераційного вивчення стану неврологічних функцій та церебральної гемодинаміки для оцінки ступеня ризику періопераційних неврологічних ускладнень і для визначення тактики післяопераційного ведення хворих, щоб тим самим поліпшити результати оперативного лікування.

Послідовність діагностичних дій у хворих на ішемічну хворобу серця з поширеним атеросклерозом повинна бути спрямована на виявлення домінуючих або конкуруючих поразок різних судинних регіонів. Оцінка ступеня атеросклеротичних змін і функціональних резервів в кожному з них дозволяє зменшити ризик розвитку ускладнень в некоррігірованной судинному басейні при виконанні етапних операцій.

Призначення комбінації Цераксон і Актовегіну хворим перед аортокоронарним шунтуванням з гемодинамічно значущими стенозами сприяє підвищенню стійкості до гіпоксії, тим самим прискорюючи відновлення когнітивних функцій в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Список літератури

1. Мішалов В.Г., Литвинова Н.Ю. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця // Серце i судину. - 2003. - 1. - 90-96.

2. Andrell P. White matter disease in magnetic resonance imaging predicts cerebral complications after coronary artery bypass grafting / P. Andrell, С. Jensen, H. Norrsell et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 79, № 1. - P. 74-79.

3. Alexy T. Rheologie behavior of sickle and normal red blood cell mixtures in sickle plasma: implications for transfusion therapy / T. Alexy, E. Pais, JK Armstrong et al. // Transfusion. - 2006. - Vоl. 46, № 6. - P. 912-918.

4. Arrowsmilh JE Central nervous system complications of cardiac surgery / JE Arrowsmith, Н.P. Grocott, JG Reves, MF Newman // Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84, № 3. - P. 378-393.

5. Bendjelid K. The effects of hypothermic cardiopulmonary bypass on Doppler cerebral blood flow during the first 24 postoperative hours / K. Bendjelid, B. Poblete, O. Baenziger, JA Romand // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 2, № 1. - P. 46-52.

6. Blacker DJ Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surgical procedures / DJ Blacker, KD Flemming, EFM Wijdicks // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2659-2663.

7. Bokeriia LA Asymmetric cerеbral embolic load and postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery / LA Bokeriia, EZ Golukhova, NY Breskina et al. // Cerebrovascular. Dise-ases. - 2007. - Vol. 23. - P. 50-56.

8. Bokeriia LA Neural correlates of cognitive dysfunction after cardiac surgery / LA Bokeriia, EZ Golukhova, AG Polunina et al. // Brain. Res. Brain. Res. Rev. - 2005. - Vol. 50/2. - P. 266-274.

9. Floyd TF. Періоперативні зміни мозкового кровотоку після кардіохірургічного втручання: вплив анемії та старіння / Т. Ф. Флойд, М. Мак-Гарвей, Е. Охрох та ін. // Ann. Торака. Surg. - 2003. - Том. 76, № 6. - С. 2037-2042.

10. Георгіадіс Д. Прогностичне значення S-lOObeta і нейрон-специфічних рівнів сироватки енолази для несприятливого неврологічного результату після кардіохірургії / В. Георгіадіс, А. Бергер, Е. Ковачев та ін. // J. Thorac. Кардіоваск. Surg. - 2000. - Вип. 119, № 1. - С. 138-147.

11. Уепкес Д. Ультрасонографія допплера проти амніоцентезу для прогнозування анемії плода / D. Oepkes, PG Seaward, FP Vandenbussche et al. // Н. Енгл. J. Med. - 2006. - Вип. 355, № 2. - С. 156-164.

12. Сотаніемі К.А. Тривалий церебральний результат після операції на відкритому серці. П'ятирічне нейропсихологічне дослідження / К.А. Сотаніемі, Г. Мононен, Т.Е. Хокканен // Інсульт. - 1986. - вип. 17, № 3. - С. 410-416.

13. Вайнтрауб М. І. Мозкові гемодинамічні зміни, викликані інтубацією трахеї: можлива роль в періопераційному інсульті? Магнітно-резонансна ангіографія та аналіз течії в 160 випадках / М.І. Вайнтрауб, А.Хурі // Інсульт. - 1998. - вип. 29. - С. 1644-1649.