Євген Ілюхін - ультразвукове дослідження це стандарт діагностики хвороб вен, але чи завжди воно необхідне

Періодично чую обурені вигуки - як це хтось посмів без УЗД, по інтернету поставити діагноз! Тут взагалі є лікарі? (С) Пара слів про значення УЗД в діагностиці захворювань вен.

Скажу скажу - я за УЗД. УЗД настільки важливо в сучасній флебологии, що я просто не уявляю собі флеболога без датчика ультразвукового апарату в руках. Однак на практиці я часто стикаюся з тим, що і пацієнти, і навіть деякі колеги сприймають ультразвукове дослідження як якусь самодостатню процедуру. Зробив її - все зрозуміло, є діагноз і ясно як лікувати. Чи не зробив - так що ж це за доктор такий, напевно, неук безграмотний.

Для початку хочу зауважити, що будь-який (!) Дослідження (аналіз, рентген, МРТ, УЗД) апріорі є допоміжними методами діагностики. Вони виконуються для лікаря, який повинен оцінити їх результати. Дослідження саме по собі не має цінності, цінність має його трактування фахівцем.

Ідеальна ситуація в медичному обстеженні:

1. Сформульоване питання (питання) на які має відповісти дослідження
2. Відповідно питань правильно вибирається доп метод дослідження (якщо він потрібен).
3. Дослідження проводиться коректно, йому можна вірити, на його результати можна спиратися.
4. Лікар, спираючись на результати дослідження, відповідає на поставлені початково питання і планує лікування.

Як бачимо, в кожному пункті є можливість помилки, яка може звести нанівець сенс обстеження.

УЗД вен (дуплексне сканування) при варикозі

1. Питання до дослідження: джерело наповнення варикозних вен, параметри цього джерела і особливості анатомії венозної системи
2. Дуплексне сканування вен - це варіант ультразвукового дослідження з комбінацією двох режимів. Але часто досить тільки одного режиму і самого простого апарату УЗД.
3. Дослідження повинно проводитися стоячи, протокол повинен відображати інформацію про джерело варикозу, поширенні патологічного течії крові, основних діаметрах уражених вен і т.п. В ідеалі має бути графічне відображення - схема. Не повинно бути: двозначностей, які не можна однозначно трактувати (наприклад, «відносна неспроможність клапанів»; опису ознак, невизнаних світовим та вітчизняним професійним співтовариством (наприклад, товщина стінки вени) і т.п.
4. Залежно від джерела варикозу і його параметрів лікар вибирає оптимальний спосіб усунення вен (склерооблітерація, видалення, лазерна або радіочастотна термооблітерація, комбінації методів), режим операції, вид анестезії, адьювантние призначення (наприклад, флеботропні препарати, компресійний трикотаж і т.п.)

Наведу приклади.

Почнемо з очевидного: чи можна поставити діагноз «Варикозне розширення вен нижніх кінцівок» без УЗД і взагалі дистанційно?

Це не варикозні вени. Тут варикозного розширення вен немає.

Це варикозні вени (опуклі, покручені, нерівномірного діаметра).

Усе. Крапка. Для того, щоб просто поставити діагноз є варикозне розширення чи ні в цих випадках більше нічого не потрібно. Але чи можна на підставі фото спланувати лікування? Ні, потрібно ультразвукове дослідження. Чи завжди картина настільки очевидна? Ні, іноді навіть для постановки діагнозу дійсно потрібно УЗД.

Чи буває УЗД марно?

На жаль, ті опису УЗД вен, які ми (флебологи) бачимо від фахівців далеких від флебології, в більшості (!) Випадків не несуть необхідної інформації.

Наведу приклади зі свого лекції для хірургів, в якій я використав реальні висновки з УЗД, показані мені на прийомі пацієнтами. Коментар є на слайді.

Уявляєте, людині пропонується операція, він сходив на дуплексне сканування, знайшов для цього час, можливо і гроші, а в тексті поверхневі вени (а варикоз стосується тільки їх) взагалі не описані! Сторінка тексту - нуль інформації! Навіть неясно, а чи є варикозні вени!

А ось протокол дослідження з дуже відомого державної установи Петербурга. Він настільки своєрідний, що знаючі люди відразу впізнають цю установу.

Де клапани - плюси. Де рефлюкс - мінуси. Мабуть, можна здогадатися, що клапани в плюсі, тобто здорові, і рефлюкси відсутні, тобто патології немає. Що ж за «помірна недостатність перфорантних вен»? Це хвороба чи ні? Це несе якісь ризики? Доктору то треба щось з цим робити чи ні? Повірте, відповідей на ці питання немає і у автора дослідження, тому що такого поняття як «помірна недостатність клапанів» не існує в принципі.

Ось що пишеться в національних рекомендаціях на цю тему:

На сьогоднішній день точно не визначені критерії неспроможності перфорантних вен. Жоден ультразвукової параметр сам по собі не може бути підставою для визнання певної перфорантної вени неспроможною (діаметр, тривалість рефлюксу, двонаправлений кровоток). Навіть неспроможні (за даними ультразвукового сканування) перфорантні вени при фізичному навантаженні продовжують виконувати свою природну дренуючу функцію. Оцінка гемодинамического значення перфорантної вени проводиться клініцистом з урахуванням клінічної картини, наявності трофічних змін м'яких тканин кінцівки і ставлення до них досліджуваної перфорантної вени, а так само етіології захворювання.

Мушу зауважити, що лікар не повинен ні про що здогадуватися, він повинен отримати чітку відповідь на своє питання, а для цього і пишуть стандарти і рекомендації по УЗД вен. І цей протокол АБСОЛЮТНО НЕ ВІДПОВІДАЄ російським і міжнародним рекомендаціям з даного дослідження.

А які ж питання повинні ставитися перед УЗД вен і яка інформація в протоколі повинна бути відображена? Знову процитую рекомендації (трохи скоротивши):

При наявності варикозного синдрому, в тому числі рецидивного, у пацієнта, якому планується хірургічне лікування, слід визначити і вказати в ув'язненні:

- джерело рефлюксу по неспроможною БПВ або МПВ

- діаметри неспроможною БПВ

- протяжність рефлюксу по БПВ

- варіант будови неспроможною БПВ

- діаметри неспроможною МПВ

- протяжність рефлюксу по МПВ

- наявність, локалізацію та діаметр в вертикальному положенні неспроможних перфорантних вен стегна і гомілки, що мають зв'язок з варикозно зміненими підшкірними венами.

У пацієнтів, яким планується ту чи іншу хірургічне втручання доцільно відобразити в укладанні індивідуальних анатомічних особливостей (справжні подвоєння, локальні розширення, істотні вигини магістральних вен, рефлюкс по магістральній вені при заможному остіального клапані і т.п.)

Але особливо прошу скептиків, здатних не тільки відстоювати свою точку зору, але і почути чужу, уважно прочитати ось цей абзац з рекомендацій:

Дуплексне сканування в значній мірі є «операторозавісімим» методом. На його якість впливають не тільки досвід і знання дослідника, але і тактичні підходи до лікування захворювань вен, прийняті в даному лікувальному закладі. У зв'язку з цим, результати ультразвукового сканування носять допоміжну роль в абсолютній більшості випадків. Основою діагностики ХЗВ є дані клінічного обстеження, тому визначення тактики лікування проводять, орієнтуючись, перш за все на них. Найбільш яскравим прикладом пріоритету клінічних даних служить виявлення рефлюксу по стовбуру великої чи малої підшкірних вен при відсутності у пацієнта варикозної трансформації їх приток. У цьому випадку наявність рефлюксу не може бути підставою для встановлення діагнозу «варикозна хвороба» і призначення пацієнту хірургічного втручання.

Використані матеріали:

Російські клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен 2013

Основні принципи дуплексного сканування вен нижніх кінцівок при хронічних захворюваннях вен. Погоджувальна документ Міжнародної асоціації флебологов. Частина I.

Дуплексне сканування при хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок. Погоджувальна документ Міжнародного союзу флебологов. Частина II.