Радіочастотна катетерних абляція (Мірча) серця | Асоціація серцево-судинних хірургів Росії Секція "Кардіологія та візуалізація в кардіохірургії"

Радіочастотна катетерних абляція (Мірча) серця.

Мірча серця - хірургічне катетерного втручання, з використанням спеціальних катетерів, пукнціонно введених в порожнину серця через судини, і радіочастотної енергії, спрямоване на усунення порушень серцевого ритму (аритмії).

Радіочастотна абляція - один з найсучасніших методів лікування деяких видів порушень ритму серця. Цей вид лікування відноситься до малоівазівним втручань, так як для його проведення не потрібно ніяких розрізів і доступів до серця, але іноді Мірча виконується при операціях на відкритому серці. Радіочастотна абляція проводиться за допомогою тонкого гнучкого катерера-провідника, який вводиться через кровоносну судину і підводиться до джерела патологічного ритму в серці, що викликає аритмію. Далі по цьому провіднику подається радіочастотний імпульс, який руйнує ділянку тканини, що відповідає за неправильний ритм.

Вперше високочастотну енергію для усунення додаткових АВ-шляхів проведення, яка застосовується і до цього дня, справили в 1986 році М.Borggrefe і співавт. З цього часу і почався бурхливий розвиток інтервенційної аритмології в лікуванні аритмій серця.

Радіочастотна (РЧ) енергія має широкий діапазон і залежить від опору і діелектричних властивостей тканин. Радіочастотний ток - це ток з мінливою полярністю при частоті від 30 кГц до 300 МГц. Всі генератори РЧ струму, які використовуються для аблации, працюють в діапазоні 300 кГц - 1 МГц. Для аблации структур серця застосовують немодульований ток, оскільки саме він призводить до утворення коагуляційного некрозу.

Існує два варіанти подачі електричної енергії: монополярний і біполярний. При монополярной аблации змінний струм проходить між дистальним кінцем "активного" електрода через тканини до "пасивного" електроду на поверхні грудної стінки. Зазвичай "пасивним" або референтним електродом служить пластина. Експерименти показали, що позиція пластини незначно впливає на розмір впливу, в той час як збільшення її площі веде до відхилення імпедансу і призводить до збільшення енергії і перегріву електрода. У разі біполярної коагуляції струм проходить між двома активними електродами в порожнинах серця.

Провідним механізмом коагуляції тканин під вплив радіочастотного струму є перетворення електричної енергії в теплову. Якщо щільність струму висока, а електропровідність низька, то це призводить до порушення іонів, які починають слідувати змін напрямку змінного струму. Обидва ці фактори мають місце в тканини навколишнього «активний» електрод. Це збудження іонів веде до утворення фрикційної теплоти так, що тканина прилегла до електрода, а не сам електрод, є головним джерелом теплоти. Підвищення температури в миокардиальной тканини призводить до деяких електрофізіологічних ефектів. На ізольованих папілярних м'язах свинячих сердець було відзначено, що при температурі тканини 38-45 ° С протягом 1 хвилини відбувається підвищення функції K-Na каналів клітин аж до критичного рівня. Нагрівання до 45-50 ° С веде за собою інактивацію цих структур. Звучання надто гучне автоматизм клітин відзначений при підвищення температури понад 45 ° С, підвищена збудливість понад 50 ° С. Біологічна смерть клітин залежить від двох чинників - часу впливу і температури. Оборотні клітинні зміни відбуваються при тривалому нагріванні навіть при температурі нижче 45 ° С, в той час, як необоротна смерть клітин ймовірно відбувається між 52 ° С і 55 ° С. Денатурація внутрішнього шару протеїнів мембран клітин грає найважливішу роль в транспортних обмінних процесах є найважливішим механізмом термінальній клітинної смерті. При температурі вище 100 ° С відбувається випаровування клітинної рідини і пошкодження клітинної мембрани міоцити, саркоплазматичного ретикулуму і мітохондрій. Якщо температура перевищує 140 ° С, може статися карбонізує тканини. У зв'язку з цим з метою забезпечення більш м'якою коагуляції тканин слід підтримувати температуру тканин на рівні нижче 100 ° С. Температуру тканини, що знаходиться в контакті з електродом, можна контролювати спеціальним катетером для аблации з вбудованими в кінець катетера термісторами або термопарами. Безпосередньо розігрівання електрода електричним струмом не відбувається внаслідок його хорошою електропровідності.

Прогресивне вплив досягається завдяки створеним пристроїв контролю температури високочастотної енергії (Haverkampf et al. 1991). Контроль температури означає, що температура на кінці катетера не тільки змінюється протягом процесу коагуляції, але і підтримується на певному рівні завдяки механізму зворотного зв'язку для подається потужності. Такий пристрій дозволяє створювати обмежений поразка з передбачуваною ступенем in vitro і забезпечує хороший контакт між електродом, що викликає абляцію, і міокардом. Моніторинг температури стає практично складним при збільшенні розміру електрода або його геометрії. Так, наприклад, для лінійної аблации ФП і ТП використовуються подовжені електроди, що мають одну термопару, таким чином неможливо передбачити яким боком відбувається контакт поверхні електрода з ендокардит і температура крайової повехности може виявитися набагато вище, ніж тіла електрода, де розташований термодатчик. Таким чином, температура в серединній точці залишається недооціненою.

У деяких експериментальних дослідженнях продемонстровано тривимірний остаточний елементарний аналіз впливу геометрії електрода, кута нахилу контакту електрод-тканину і циркуляції навколишнього крові на розмір аблаціонного пошкодження.

Тривалість радіочастотної абляції так само є важливим критерієм, що впливає на трансмуральних впливу. Найбільше збільшення розміру пошкодження відбувається протягом перших 30 секунд аблации, а потім настає плато.
Деякий удосконалення аблации було досягнуто в результаті використання електрода з охолодженням наконечника інфузією фізіологічного розчину. Така конструкція дозволяє використовувати високі цифри енергії впливу, збільшуючи розмір пошкодження, але уникаючи при цьому високих цифр імпедансу. Ця концепція була підтверджена в експериментах in vivo і in vitro. Охолодження протягом аблации призводить до підвищення температури глибше поверхні ендокарда. Максимальна температура реєструється на глибині 1 мм і більше від поверхні ендокарда, таким чином навіть вище, ніж в області контакту електрода з поверхнею ендокарда. Катетери для холодової аблации можуть бути закритого типу, коли охолоджуючий розчин циркулює всередині системи і відкритого типу, мають маленькі дірочки через які відбувається зрошення електрода і рідина витікає назовні.

Таким чином, радіочастотна абляція є безпечною і ефективною методикою. В ході проведення експериментальних досліджень не відзначено виникнення таких серйозних ускладнень, як аритмії, розлади гемодинаміки, ішемія, тромбоз або емболія. Найбільшу небезпеку становить собою перегрівання і подальше пошкодження аблаціонного катетера і випарювання тканини. З метою обмеження ризику цих ускладнень багато дослідників вважають за необхідне проводити вимірювання біофізичних параметрів (сила струму, напруга, температура) на кінці катетера.

Відносними протипоказаннями до проведення Мірча є: нестабільна стенокардія; неконтрольована серцева недостатність; порушення системи згортання крові; виражені електролітні порушення, стеноз стовбура лівої коронарної артерії більше 75%, високий ступінь клапанного або подклапанного стенозу аортального клапана (при необхідності входження в порожнину ЛШ), перші 4 дні гострого інфаркту міокарда. Пункція і проведення катетерів протипоказані через стегнові судини при тромбофлебіті, інфекції і двосторонньої ампутації кінцівок.

Можливі ускладнення Мірча серця

Ускладнення при проведенні ендо- ЕФД і Мірча можна розділити на 4 групи:
1. ускладнення, обумовлені променевим навантаженням (приблизно 1 мілізіверт);
2. ускладнення, пов'язані з пункцією і катетеризацією судин (пошкодження артерій, тромбофлебіт, артеріовенозна фістула, пневмоторакс);
3. ускладнення при катетерних маніпуляціях (пошкодження клапанів серця, емболія - ​​системна або в легеневу артерію, перфорація коронарного синуса або стінки міокарда, перфорація серця, тампонада, інфекція - системна або в місці пункції);
4. ускладнення, обумовлені радіочастотним впливом (артеріовентрікулярная блокада, міокарда).

Дана операція відноситься до класу малоінвазивних втручань. Переваги ж такого хірургічного втручання очевидні: мінімальна травматичність, як правило, відсутність необхідності в призначенні загальної анестезії, невелика тривалість операції, короткий післяопераційної ліжко-день.

Як підготуватися до Мірча.

Мірча проводиться в плановому порядку. Операція проводиться в рентген-операційній. Загальні принципи підготовки до операції включають в себе:
• Останній прийом їжі ввечері напередодні опреації (12 год голоду).
• У місці установки катетера (пахова і підключична область) повинні бути поголені волосся.
• У ніч перед дослідження проводитися очищення кишечника.
• Запитайте свого лікаря, чи слід вам приймати звичайні ліки вранці.
• Всі антиаритмічні препарати скасовуються за 2-3 дні до дослідження (п'ять періодів напіввиведення), для кордарона це 28 днів.
• Якщо у вас цукровий діабет, запитайте свого лікаря, вживання Ваших інсулін або інші цукрознижуючі пероральні препарати перед дослідженням.

Методика проведення Мірча серця.

Мірча серця проводиться в спеціально обладнаній операційній, оснащеній:
• рентгенотелевізійної системою для рентгеноскопії і / або рентгенографії;
• обладнанням для спостереження за життєво важливими функціями організму і проведення реанімаційних заходів (дефібрилятор, дихальний апарат, монітори);
• спеціалізованим ЕФД-обладнанням для запису поверхневих електрокардіограм і внутрішньосерцевих електрограм і забезпеченим
• спеціалізованим електрокардіостимулятором і набором інструментів для проведення катетеризації серця і електродів-катетерів для проведення ЕФД і Мірча;
• захисним обладнанням для пацієнта і персоналу (костюми, фартухи, окуляри, пересувні стінки і т. Д.).

Пацієнт для проведення операції Мірча надходить в операційну натщесерце, в злегка седатировать стані. Області передбачуваних пункцій судин ретельно обробляються і накриваються стерильною білизною. Проведення катетерів завжди проводиться з використанням черезшкірної техніки. Для пункції використовуються зазвичай стегнові вени справа і / або зліва, підключичної вена зліва і / або праворуч і югулярной вена справа, а також вени передпліччя. Для артеріального доступу зазвичай використовується права стегнова артерія, однак можлива пункція стегнової артерії зліва і променевих артерій.

Місцева анестезія місця пункції, після цього проводиться пункція вени за допомогою голки, яка вводиться в посудину, і проводиться необхідної довжини провідник, після чого голка витягується. Далі по провіднику вводиться інтродьюсер, а потім електрод-катетер в відповідну камеру серця. Розмістивши катетери в різних камерах серця, їх підключають до сполучної коробці, яка переносить електричні сигнали від електродів в серці до записуючого обладнання та дозволяє стимулюючого імпульсу від ЕКС досягати поверхні різних камер серця. Виконується ЕФД серця. Електричні сигнали, отримані від ендокардіальний поверхні серця, фільтруються, посилюються і виводяться на моніторі комп'ютера. Програмований ЕКС повинен мати здатність для постійної і програмованої стимуляції, подачі безлічі екстрастімулов (до 7), регулювання амплітуди і тривалості імпульсу, а також можливістю сприймати зовнішні і внутрішньосерцеві сигнали.

При проведенні ЕФД пацієнт може відчувати дискомфорт у грудній клітці, серцебиття, невелику хворобливість. Відчуття, що виникають при проведення ЕФД, у вигляді перебоїв серця, секундних зупинок, прискорення або уповільнення ритму є результатом роботи лікаря, тобто за допомогою електричних імпульсів, що подаються безпосередньо в серце, лікар повністю контролює серцебиття, провокуючи напад серцебиття або припиняючи його під час пошуку аритмогенних ділянок. При виявленні аритмогенних зон (додаткових передсердно-шлуночкових з'єднань, ектопічної активності і т. П.) На неї впливають радіочастот за допомогою «лікувального» електрода. Після чого в обов'язковому порядку (приблизно через 20 хвилин) проводять ще раз ЕФД для оцінки ефективності впливу. Якщо електрофізіологічні показники задовольняють лікаря, то операцію закінчують. Видаляють катетери. На місця пункцій накладають гемостатичні (що тиснуть) пов'язки.

Вас переводять у відділення і призначають постільний режим в положенні на спині на кілька годин (в деяких випадках до доби) з метою попередження кровотечі з місця пункції. Спостереження в стаціонарі від одного дня.