Варикозне розширення вен передміхурової залози у пацієнтів з варикоцеле

Капто А.А.

Венозний сплетіння передміхурової залози (Plexus venosus prostaticus, Santorini labyrinth) вперше описав Santorini Giovanni Domenico (1681-1737) в 1724 році [1]. Це сплетіння, утворюючи дорзальний венозний комплекс, збирає кров від передміхурової залози (ПЖ), дна сечового міхура і насіннєвих пухирців і вливається у внутрішню клубову вену.

Синдром тазової венозної конгестии вперше був описаний R. Gooch в 1831 році у жінок [2]. Нейроваскулярні пучки були описані PC Walsh і PJ Donker (1982) і розташовуються на дорзолатеральной поверхнях ПЖ між прямою кишкою і ПЖ [3]. Вважається, що вони не належать до власне венозного сплетення ПЖ, хоча з нашої точки зору це не зовсім коректно і вимагає уточнення (рис 1).

Мал. 1. простатичну венозний сплетіння і нейроваскулярні пучки передміхурової залози

Г.З. Інасерідзе виділив два типу будови сечостатевого венозного сплетіння: сетевидной і концентрований (магістральний) [4,5]. Пізніше Н.В. Курінний виділив три типи будови сечостатевого венозного сплетіння: сетевидной; концентрований (магістральний) і перехідний [6]. О.С. Райнігер визначив поширеність різних типів будови сечостатевого венозного сплетіння при тазової флебографії у 60 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози: магістральний - 53,3%, сетевидной - 33,3%, перехідний - 13,3% випадків [7].

Синдром варикозної хвороби органів малого таза зустрічається при різних захворюваннях: дисплазії сполучної тканини, портальної гіпертензії, артеріовенозних конфліктах (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome, May-Thurner syndrome), пухлинних захворюваннях (венозна обструкція, артеріовенозні фістули) [8]. Як відомо, артеріовенозні конфлікти є найбільш частою причиною варикоцеле.

Зв'язок варикоцеле з венозним полнокровием ПЖ раніше була вивчена в роботах H. Sakamoto і Y. Ogawa, Y. Gat і співавт., А.І. Ній-марка і співавт., А.А. Капто [9-13]. Раніше ми припустили, що анатомічна судинна зв'язок між органами мошонки і органами малого таза здійснюється двома шляхами: через внутрішню клубову вену, через вену сім'явивідної протоки (рис. 2) [14].

Мал. 2. Анатомічна зв'язок органів мошонки і малого тазу через внутрішню клубову вену (рисунок ліворуч) і через вену сім'явивідної протоки (малюнок справа)

При ретроградної флеботестікулографіі з 10-ти секундною затримкою багато дослідників відзначали контрастування перікапсулярной області ПЖ у пацієнтів з варикоцеле (рис. 3) [15,16].

Мал. 3. Ретроградна ниркова флеботестікулографія. Контрастування парапростатіческой венозного сплетення на стороні варикоцеле. Зліва переважає скидання через внутрішню клубову вену. Посередині і праворуч переважає скидання через вену сім'явивідної протоки

В продовження проведених досліджень в даній роботі ми зробили спробу визначити кількісні критерії варикозної хвороби органів малого таза у чоловіків і запропонувати класифікацію варикозу вен передміхурової залози.

Матеріали та методи дослідження

З вересня 2008 року по вересень 2016 року був обстежено і прооперовано 206 пацієнтів з варикоцеле. Обстеження пацієнтів включало в себе опитування, фізикальний огляд, виконання проби Іваніссевіча, аналіз еякуляту, проведення ультразвукового дослідження органів мошонки і трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ) ПЖ, кольорове доплерівське УЗД ПЖ в спокої і при пробі Вальсальви. Оперативне лікування здійснювалося через трансскротальний доступ по лінії Веслінга. Контрольне обстеження проводилось через 3 і 6 місяців після операції. З огляду на те, що обсяг ПЖ залежить від терміну утримання від сексу, все ультразвукові дослідження виконувалися при однаковому терміні стриманості-три дні [17]. У випадках рецидивного варикоцеле проводилися магнітно-резонансне дослідження нижньої порожнистої вени і судин малого таза, ретроградна флебографія ниркових і клубових судин з флеботонометра.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вік хворих коливався від 18 до 83 років і в середньому становив 35,3 років. Діагноз варикоцеле був верифікований за даними фізикального огляду, проведення проби Іваніссевіча і скротальной допплерехографіі. Варикоцеле було лівостороннім у 131 (63,6%), правостороннім у 3 (1,5%) і двостороннім у 72 (34,9%) пацієнтів. При аналізі еякуляту патоспермії була виявлена ​​у 127 пацієнтів (61,7%), а підвищений вміст лейкоцитів (понад 1 млн. В 1 мл.) - у 148 пацієнтів (71,8%).

За даними УЗД мошонки кісти придатка яєчка зустрічалися у 112 (54,4%) пацієнтів. Поєднана патологія органів мошонки при варикоцеле відзначена у 148 пацієнтів (71,8% випадків): двостороннє варикоцеле, кіста придатка яєчка, сперматоцеле, гідроцеле, спайковий процес в області придатка і яєчка, гидатид Морганьи великих розмірів, зрощення внутрішньої оболонки яєчка, ліпома сім'яного канатика. Саме ця обставина стала показанням до використання оперативного доступу по лінії Весінга, при якому з одного розрізу можна було б си-Мультан провести корекцію всіх виявлених проблем.

За даними ТРУЗІ ПЖ у всіх випадках у пацієнтів з варикоцеле відзначалася візуалізація вен парапростатіческой сплетення на стороні виявленого варикоцеле. В якості робочої ультразвукової класифікації варикозного розширення вен ПЖ була прийнята класифікація, прдставленная в таблиці 1.

Таблиця 1. Ультразвукова класифікація варикозного розширення вен передміхурової залози

Стадія Визначення варикозу Максимальний діаметр вен, мм 1 Відомий 1 4 2 Значний 5-10 3 Виражений> 10

Результати визначення стадії варикозного розширення вен ПЖ у 206 пацієнтів з варикоцеле представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Поширеність стадій варикозу вен передміхурової залози у пацієнтів з варикоцеле

Стадія Лівобічний Двостороння N = 72 Правобічне Всього N = 206 N = 131 Зліва Справа N = 3 1 12 14 14 - 40 2 71 32 42 3 148 3 48 26 16 - 90

У всіх випадках діаметр вен простатичного венозного сплетення позитивно корелював з діаметром вен правого і лівого гроздевидного сплетення. При правостороннем варикоцеле за даними ТРУЗІ зазначалося расщіреніе вен парапростатіческой венозного сплетення справа (рис. 4).

Мал. 4. ТРУЗІ ПЖ у пацієнта М., 47 років з правостороннім варикоцеле 2 стадії. Обсяг ПЖ 35,0 см3. Максимальний діаметр вен справа З, 5; 3,6 і 2,2 мм. Варикоз вен ПЖ 1 стадії або видимий варикоз. Сетевидной тип венозного сплетення. ДГПЗ, хронічний простатит. З анамнезу 23.10.2008 операція по Іваніссевіча зліва

У більшості випадків у пацієнтів зустрічалося лівосторонній варикоцеле. При цьому за даними ТРУЗІ зазначалося розширення вен парапростатіческой венозного сплетення зліва (рис 5).

Мал. 5. ТРУЗІ ПЖ у пацієнта Л., 69 років з лівостороннім варикоцеле 2 стадії. Обсяг ПЖ 16,5 см3. Максимальний діаметр вен зліва 6,0 мм. Варикоз вен ПЖ 2 стадії або значущий варикоз. Магістральний тип венозного сплетення. Хронічний калькульозний простатит

При двосторонньому варикоцеле зазначалося розширення вен парапростатіческой венозного сплетення по обидва боки (рис. 6).

Мал. 6. ТРУЗІ ПЖ у пацієнта К., 33 років з двостороннім варикоцеле 3 стадії. Обсяг ПЖ 22,3 см3. Максимальний діаметр вен зліва 10,9 і 18,3 мм, праворуч 12,5 мм. Варикоз вен ПЖ 3 стадії або виражений варикоз. Магістральний тип венозного сплетення. Хронічний калькульозний простатит

При максимальному діаметрі вен від 1 до 4 мм (видимий варикоз) швидкість кровотоку в них становила 1-3 см / сек, а при пробі Вальсальви - 5 см / сек. При максимальному діаметрі вен від 5 до 10 мм (значимий варикоз) швидкість кровотоку в них становила 3-5 см / сек, а при пробі Вальсальви - 5-15 см / сек. При максимальному діаметрі вен більше 10 мм (виражений варикоз) швидкість кровотоку в них становила понад 5 см / сек, а при пробі Вальсальви більше 15 см / сек (рис. 7).

Мал. 7. Кольорове доплерівське ТРУЗІ ПЖ у пацієнта К. 42 років з двостороннім варикоцеле 3 стадії. Діаметр вени зліва 14,3 мм, швидкість кровотоку 5,9 см / с (зліва). Швидкість кровотоку при пробі Валь- Сальви 17,4 см / с (праворуч). Виражений варикоз вен ПЖ (3 стадія)

У 93 пацієнтів (45,1% випадків) відзначалися виражені локальні зміни в ПЖ у вигляді фокусів гіпоехогенний, фіброзу і кальцинозу на стороні варикоцеле. У 22 пацієнтів (10,7% випадків) за даними ТРУЗІ були виявлені кісти ПЖ. Ніякого зв'язку між виразністю, локалізацією варикоцеле, виразністю варикозного розширення вен ПЖ і розмірами і локалізацією кіст ПЖ ми не відзначили.

Через 6 місяців після операції без будь-якого додаткового лікування у пацієнтів відбулися наступні зміни: 1) зменшився діаметра вен парапростатіческой венозного сплетення на стороні проведеної варікоцельектоміі в 1,5 - 2,5 рази у 175 пацієнтів (85,0%) (рис. 8,9), 2) патоспермії залишилася у 88 пацієнтів (сперматогенез вос- ставав в 30,7% випадків), 3) піоспермія залишилася у 52 пацієнтів (зникла в 64,9% випадків).

Мал. 8. ТРУЗІ ПЖ у пацієнта К., 30 років з двостороннім варикоцеле 01.02.2016 (ліворуч) і через 4 місяці (01.06.2016) після симультанній двосторонньої варікоцельектоміі, пластики оболонок яєчок по Винкельману з серединного мошоночних доступу по лінії Веслінга (від 09.02. 2016) (праворуч)

Мал. 9. ТРУЗІ ПЖ у пацієнта З., 40 років з двостороннім варикоцеле 09.12.2015 (ліворуч) і через 6 місяців (10.06.2016) після симультанній двосторонньої варікоцельектоміі, висічення кіст придатків обох яєчок, пластики оболонок правого і лівого яєчка по Винкельману з мошоночних доступу по лінії Веслінга (від 22.12.2015) (праворуч)

В післяопераційному періоді у 5 пацієнтів (2,4%) було відзначено розвиток рецидивного лівостороннього і правостороннього варикоцеле після лівосторонньої варікоцельектоміі. При проведенні магнітно-резонансного дослідження нижньої порожнистої вени і судин малого таза у всіх 5 пацієнтів було виявлено MayThurner syndrome (рис. 10).

Мал. 10. Магнітно-резонансна томографія нижньої порожнистої вени і судин малого таза у пацієнтів з рецидивом варикоцеле. May-Thurner syndrome

Всім цим пацієнтам була проведена ретроградна флебографія і флеботонометрія ниркових і клубових судин. Флеботонометрія підтвердила гіпертензію в лівій внутрішньої клубової вени (тиск в середньому 31 mm Hg) і в правій внутрішньої клубової вени (тиск в середньому 27 mm Hg), що перевищувало середньостатистичну норму в 6-8 разів. Флебо- графия виявила виражений варикоз паравезікального і парапростатіческой венозного сплетення внаслідок May-Thurner syndrome (рис. 11). Всім цим пацієнтам було проведено склерозування декомпенсованих яєчкові вен.

Мал. 11. Ретроградна флебографія лівої загальної клубової вени і селективна флебографія лівої внутрішньої клубової вени у пацієнта з варикоцеле і May-Thurner syndrome. Виражений варикоз паравезікального і парапростатіческой венозного сплетення зліва

ОБГОВОРЕННЯ

Критерії варикозної хвороби органів малого таза в даний час визначаються за результатами проведення наступних методів досліджень: 1) УЗД, 2) флебографії, 3) комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Ці критерії мають дві особливості: вони значно відрізняються один від одного в оцінці діаметра розширених вен; описують варикозну хворобу малого таза у жінок. Нижче ми наводимо зведену таблицю 3, в якій представлена ​​точка зору різних авторів на критерії варикозу малого таза у жінок.

Таблиця 3. Критерії варикозу вен органів малого таза у жінок

Автор Метод дослідження Діаметр вен Швидкість кровотоку Beard RW et al. (1984) [18]; Ignacio EA et al. (2008) [19] УЗД> 4 мм <3 см / с Inal M. et al. (2014 року) [20]; УЗД> 5-6 мм ~ 3 см / с Ganeshan A. et al. (2007) [21]; УЗД> 6 мм 3 см / с Leal Monedero J. et al. (2006) [22]; Barros FS et al. (2010) [23] УЗД> 7 мм - Black CM et al. (2009) [24]; Kim HS et al. (2006) [25]; Park SJ et al. (2004) [26]; Beard RW et al. (1984) [27] Флебографія> 5 мм - Kennedy A., Hemingway A. 1990 [28] Флебографія> 10 мм - Coakley FV et al. (1999) [29] КТ, МРТ околоматочная> 4 мм, яєчникові> 8 мм -

Критеріями варикозної хвороби органів малого таза у чоловіків А.Ю. Цуканов і Р.В. Ляшев вважали, розширення вен парапростатіческой сплетення більше 5 мм і / або наявність рефлюксу кровотоку при пробі Valsalva при дуплекснеангіосканування з використанням ректального датчика [30]. Запропоновані нами критерії варикозної хвороби органів малого таза у чоловіків і класифікація цього захворювання були засновані на вимірі максимального діаметра вен парапростатіческой сплетення. Ми вважаємо, що розширення вен вдруге по відношенню до патологічного кровотоку і до його тривалості, тому вимір максимального діаметра вен може досить точно відображати справжній стан вен парапростатіческой сплетення. З огляду на те, що ТРУЗІ ПЖ є рутинним методом дослідження (на відміну від флебографії і флеботонометра, КТ, МРТ), і, виходячи з того, що класифікація варикозного розширення вен ПЖ повинна мати практичну значимість, нами було прийнято рішення в її основу покласти результати саме ультразвукового дослідження.

ВИСНОВОК

Нами запропонована ультразвукова класифікації варикозного розширення вен ПЖ, яка включає в себе три стадії: 1 - «видимий варикоз» при максимальному діаметрі вен 1-4 мм, 2 - «значимий варикоз» при максимальному діаметрі вен 5-10 мм і 3 - «виражений варикоз »при максимальному діаметрі вен> 10 мм. Отримані на-ми дані свідчать про те, що виявлення розширених вен парапростатіческой сплетення за даними ТРУЗІ може вказувати на наявність варикоцеле і пов'язаного з ним венозного повнокров'я ПЖ. При цьому варикоз ПЖ у всіх випадках виявлявся на стороні варикоцеле і був іпсилатеральний при односторонньому варикоцеле і білатеральним - при двосторонньому. Через 6 місяців після операції без будь-якого додаткового лікування відбулося зменшення діаметра вен парапростатіческой венозного сплетення в 1,5-2,5 рази в 85,0% і зникнення піоспермія в 65,0% випадків. Це дозволяє нам визначити варикоцеле як одну з причин тазових порушень і простатопатія, пов'язаних з венозним полнокровием. При рецидивному варикоцеле доцільно проводити магнітно-резонансне дослідження нижньої порожнистої вени і судин малого таза, флебографию і флеботонометра ниркових і клубових судин для підтвердження або виключення May-Thurner syndrome.

ЛІТЕРАТУРА

1. Santorini GD Observationes anatomicae. Venice: Giovanni Battista Recurti, 1724; X: 193-194.

2. Gooch R. In: An Account of Some of the Most Important Diseases Peculiar to Women. Murray J, editor. London: Murrayю 1831: 1829 p.

3. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: Insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128 (3): 492-497.

4. Інасарідзе Г.З. Експериментальні дані перев'язки основних вен сечового міхура і клінічні спостереження аналогічних змін у хворих при патології в системі сечостатевого венозного сплетіння. Тези українського з'їзду урологів, Київ, 1939. с.78-79, 212-230.

5. Інасарідзе Г.З. Крайні типи мінливості сечостатевого венозного сплетіння і їх клінічне значення: дис. д-ра мед. наук. М. 1940.

6. Курінний Н.В. Деталі макроскопічного будови сечостатевого венозного сплетіння і їх можливе значення. Зб. «Питання урології». Київ, 1964. С. 28-53.

7. Райнігер О.С. Роль анатомічної будови сечостатевого сплетення в патогенезі кровотеч після аденомектоміі. Тези доповідей IV Пленуму Всеросійського наукового товариства урологов.- М, -1973, - С. 67-68.

8. Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозна хвороба малого тазу у чоловіків (огляд літератури). Андрологія і генітальна хірургія. 2016 року; 17 (2): 10-19.

9. Sakamoto H, Ogawa Y. Is varicocele associated with underlying venous abnormalities? Varicocele and the prostatic venous plexus. J Urol 2008; 180 (4): 1427-1431. doi: 10.1016 / j.juro.2008.06.048.

10. Gat Y, Gornish M. Reversal of Benign Prostate Hyperplasia by Super-selective Intraprostatic Androgen Deprivation Therapy. Eur Urol Rev 2009 року; 4 (1): 10-14.

11. Gat Y, Joshua S, Gornish MG. Prostate cancer: a newly discovered route for testosterone to reach the prostate: Treatment by super-selective intraprostatic androgen deprivation. Andrologia 2009 року; 41 (5): 305-315. doi: 10.1111 / j.1439-0272.2009.00972.x.

12. Неймарк А.І., Попов І.С., Газаматов А.В. Особливості мікроциркуляції передміхурової залози і гонад у юнаків, які страждають ізольованим варикоцеле і варикоцеле в поєднанні з тазової конгестии. Експериментальна та клінічна урологія 2013; (2): 56-60.

13. Капто А.А. Феномен варикозу простати у пацієнтів з варикоцеле. Збірник тез 11-го Конгресу Професійної Асоціації Андрологів Росії. 25-28 травня 2016, Сочі, Дагомис. С.15-16.

14. Капто А.А. Клінічні аспекти судинної анатомії у пацієнтів з варикоцеле (лекція). Експериментальна та клінічна урологія 2006; (2): 70-79.

15. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008; 40 (5): 273-81.

16. Осипов Н.Г., Теплинская Н.П., Соболенко Ю.А., Алексейчук Г.І. Зміни архітектоніки вен, дренуючих лозовідного сплетіння, і показників сперматогенезу у хворих з вперше виявленим і рецидивним варикоцеле. Андрологія і генітальна хірургія 2014; (2): 30-36.

17. Kapto AA.Value assessment of prostate tone in the complex treatment of patients with chronic prostatitis. Int Jmmunorehabilitation 2002; 4 (2): 316-317.

18. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2: 946-949.

19. Ignacio EA, Dua R, Sarin S, Harper AS, Yim D, Mathur V, et al. Pelvic congestion syndrome: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radiol 2008; 25 (4): 361-8. doi: 10.1055 / s-0028-1102998.

20. Inal M, Karadeniz Bilgili MY, Sahin S. Nutcracker syndrome accompanying pelvic congestion syndrome; color doppler sonography and multislice CT findings: A case report. Iran JRadiol 2014; 11 (2): e11075 doi: 10.5812 / iranjradiol.11075.

21. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R.Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Inervent Radiol 2007; 30 (6): 1105-1111.

22. Leal Monedero J, Ezpeleta SZ, Castro FC, Senosiain LDC. Recidiva varicosa de etiologia pelvica. In: Thomaz JB, Belczack CEQ. Tratado de flebologia e lin-fologia. Rio de Janeiro: Livraria Rubio; 2006. P. 301-322.

23. Barros FS, Perez JMG, Zandonade E, Salles-Cunha SX, Monedero JL, Hilel ABS, et al. Оцінка варикозного розширення вен за допомогою кольорового ультразвукового допплерографії: порівняння результатів, отриманих при УЗД нижніх кінцівок, трансвагінальному ультразвуковому дослідженні та флебографії. J Vasc Bras 2010 року; 9 (2): 15-20.

24. Чорний CM, Thorpe K, Nielsen R. Діагностика та ендоваскулярне управління PVI. Венозна недостатність тазових органів залишається недостатньо діагностованою, але лікуваною причиною хронічного тазового болю. Ендоваскулярні сьогодні. 2009. С. 67-71. Доступний з: http://evtoday.com/2009/07/EVT0709_08.php

25. Кім Х.С., Малхотра А.Д., Роу ПК, Лі Дж. М., Венбрукс А.С. Емболотерапія при синдромі тазового перевантаження: віддалені результати. J Vasc Intervent Radiol 2006; 17 (2, Pt 1): 289-297. DOI: 10.1097 / 01 .RVI .00001948 70.11980.F8

26. Парк SJ, Lim JW, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH, et al. Діагностика синдрому тазового перевантаження з використанням трансабдомінальної та трансвагінальної сонографії. AJR Am J Roentgenol 2004; 182 (3): 683-688. DOI: 10.2214 / ajr.182.3.1820683

27. Борода RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Діагностика тазових варикоз у жінок з хронічним тазовим болем. Lancet 1984; 2 (8409): 946-949.

28. Кеннеді А, Хемінгуей А. Радіологія варикозних яєчників. Br J Hosp Med 1990; 44 (1): 38-43.

29. Coakley FV, Varghese SL, Hricak H. CT та МРТ варикозних тазових тазових органів у жінок. J Comput Assist Tomogr 1999; 23 (3): 429-434.

30. Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушення венозного кровотворення як причини хронічного оболонки простатита (синдрома хронічної тазової болі). Урология 2014; (4): 37-42.